鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死冠脈多支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后療效及安全性研究

楊金勇

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 廣元 628017)

鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死冠脈多支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后療效及安全性研究

楊金勇

(四川省廣元市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 廣元628017)

目的探討鹽酸替羅非班的應(yīng)用對(duì)接受急性心肌梗死冠脈多支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)患者的術(shù)后療效及安全性研究。方法選取前來(lái)我院進(jìn)行急診治療的126例急性心肌梗死冠脈多支病變患者作研究對(duì)象，簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，按隨機(jī)原則將其分為對(duì)照組和治療組，每組各63例。對(duì)照組患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)急診治療；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鹽酸替羅非班注射液進(jìn)行救治。兩組患者均于術(shù)后統(tǒng)一對(duì)癥護(hù)理。治療結(jié)束后對(duì)兩組患者的臨床治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)水平進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果治療組11.11%的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組的33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與治療前相比，患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論鹽酸替羅非班注射液的應(yīng)用能有效提高急性心肌梗死冠脈多支病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的手術(shù)效果，減輕患者疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者并發(fā)癥的控制有積極作用，推測(cè)其機(jī)制與血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的降低有關(guān)。

急性心肌梗死； 冠脈多支病變； 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)； 鹽酸替羅非班

急性心肌梗死[1](acute myocardial infarction，AMI)是臨床最常見(jiàn)的急癥之一，由冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化、炎癥、持續(xù)性痙攣、先天畸形所引起的血管血栓。粥樣斑塊破裂出血是造成管腔完全閉塞，中斷血液輸送，導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性缺血性壞死的主要原因。絕大多數(shù)心肌梗死患者發(fā)病前伴有心絞痛、上腹疼痛、胸悶憋氣、上肢麻木、頭暈、心慌、氣急、煩躁等先兆癥狀的出現(xiàn)[2]。在對(duì)心肌梗死患者病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，約有95%的心肌梗死患者有動(dòng)脈粥樣硬化患病史。研究表明，高膽固醇血癥、低密度脂蛋白增多、高血壓、糖尿病、吸煙等因素的出現(xiàn)均可增加心肌梗死發(fā)作概率[3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，50～70歲為急性心肌梗死的高發(fā)年齡段，發(fā)病率隨年齡的升高而逐漸增大。急性心肌梗死的治療[5]以保護(hù)和維護(hù)心臟功能、防止梗死面積的進(jìn)一步擴(kuò)大、縮小心肌缺血的范圍、加快側(cè)支循環(huán)的建立為指導(dǎo)原則。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)[6](PCI)是為盡快提高急性心肌梗死冠脈開(kāi)通，增加心肌細(xì)胞有效灌注，提高患者存活率，改善預(yù)后而進(jìn)行的早期再灌注治療的有效方式，其作用是通過(guò)快速成功恢復(fù)與梗死相關(guān)的血管的血液循環(huán)，消除固有狹窄來(lái)實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)也可對(duì)溶栓治療后所遺留的嚴(yán)重狹窄病變進(jìn)行消除，90%以上的患者在進(jìn)行PCI后能夠獲得TIMI3血流。無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是PCI手法運(yùn)用的另一大優(yōu)勢(shì)。然而，約有25%～30%接受PCI介入治療的患者在先前堵塞冠狀動(dòng)脈開(kāi)放性重建后，仍舊無(wú)法實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞的完全灌注，即臨床上所稱(chēng)的“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”[7]，嚴(yán)重影響預(yù)后。鹽酸替羅非班注射液[8]是一種可用于急性心肌梗死冠脈多支病變治療的高效可逆性非肽類(lèi)血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其作用機(jī)制是通過(guò)與纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，抑制血小板聚集阻斷血栓的形成來(lái)實(shí)現(xiàn)的。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)聯(lián)合使用鹽酸替羅非班注射液的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的急性心肌梗死冠脈多支病變患者臨床療效、血清變化及術(shù)后安全性等方面的評(píng)估，探討鹽酸替羅非班注射液的運(yùn)用對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)急性心肌梗死冠脈多支病變患者的療效及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1臨床資料:回顧性選取于2013年9月至2015年5月期間我院收治的急性心肌梗死冠脈多支病變患者患者共計(jì)126例作為本次研究對(duì)象。患者年齡在43～77歲之間，發(fā)病時(shí)間不超過(guò)24h，符合PCI直接治療條件。簡(jiǎn)單隨機(jī)化分組，根據(jù)電腦自動(dòng)生成的隨機(jī)對(duì)照表將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組63例，對(duì)照組男性患者32例，女性患者31例，平均年齡(51.34±5.27)；治療組男30例，女33例，平均年齡(52.31±5.41)，兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間(不超過(guò)24h)、梗死類(lèi)型(ST段抬高，非ST段提高)、面積、部位等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選擇無(wú)偏倚性(P>0.05)，詳見(jiàn)表1?；颊咦栽竻⑴c實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。方案獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過(guò)程跟蹤。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合急性心肌梗死冠狀多支病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙；②造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或栓塞；③伴或不伴溶栓禁忌癥的發(fā)病時(shí)間12h內(nèi)，或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；④臨床癥狀、心電圖提示心肌持續(xù)性出血或臨床癥狀消失的高危患者，發(fā)病時(shí)間在12～24h內(nèi);⑤有嚴(yán)重心源性休克或心力衰竭患者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重肝腎功能障礙患者；②患有血凝障礙，合并患有出血性疾病及精神障礙患者；③近三個(gè)月內(nèi)有胃腸道出血、泌尿出血、活動(dòng)性出血、外傷或既往顱內(nèi)出血的患者；④近期接受外科手術(shù)及肝素抗凝治療患者；⑤有手術(shù)禁忌癥及對(duì)所用藥物過(guò)敏患者。⑥孕期及依從性差患者。

1.4治療方法:入院后，給予兩組患者吸氧、心電、血氧、血壓監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)痛、消除精神緊張急性心肌梗死的一般常規(guī)急救治療。PCI手術(shù)前兩組患者嚼服阿司匹林腸溶片(Bayer Bitterfeld GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20120236)及硫酸氫氯吡格雷片(法國(guó) Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，注冊(cè)證號(hào)：H20100750)各0.3g嚼服，以肝素鈉注射液(康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020295)70U/kg劑量注入。對(duì)照組：進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)急診治療，術(shù)后給予患者依諾肝素鈉注射液(賽諾菲安萬(wàn)特(北京)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090094)30mg靜脈注射，隨后按1mg/kg皮下注射，12h/次，直至患者出院；治療組：在手術(shù)前，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165)在3min內(nèi)以10ug/kg的起注量進(jìn)行推注，其后以0.15ug/kg/min進(jìn)行36h的持續(xù)滴注。

1.5觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.5.1心臟血管不良反應(yīng)發(fā)生率:對(duì)患者術(shù)后心肌缺血復(fù)發(fā)、再梗死或再閉塞、再灌注損傷、心臟破裂、顱內(nèi)出血及死亡等事件的發(fā)生進(jìn)行30d內(nèi)的追蹤統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行發(fā)生率的計(jì)算。

1.5.2血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的測(cè)定:采用金標(biāo)定量法測(cè)定CRP，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定BNP、CK-MB、cTnT水平。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后療效與安全性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：手術(shù)成功的判定以TIMI血流達(dá)到3級(jí)、血管狹窄殘余率≤20%，30d內(nèi)無(wú)心臟缺血性事件及死亡的發(fā)生為主要參考。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用Excel整理，采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用卡方檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后心臟血管不良反應(yīng)發(fā)生情況:治療組各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率11.11%低于對(duì)照組的33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.000，P=0.002)，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平對(duì)比:與治療前相比，兩組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，治療組患者血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對(duì)比分析n(%)

表3 兩組患者治療前后血清CRP、BNP、CK-MB、cTnT水平的比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對(duì)照組相比，#P<0.05

3 討 論

急性心肌梗死是一種由急性、持續(xù)性缺血、缺氧所引起的，累及心壁各層(絕大多數(shù)，透壁性梗死)或心肌心內(nèi)膜下層(極少數(shù)，心內(nèi)膜下梗死)的心肌性壞死疾病。冠狀動(dòng)脈的多支病變[9]是急性心肌梗死常見(jiàn)伴隨癥狀，也是造成心肌梗死的病理基礎(chǔ)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是由脂質(zhì)和復(fù)合糖類(lèi)積聚、纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著等原因所形成的，破裂后所形成的血栓是造成血管閉塞、動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)缺血最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞局部組織壞死的主要原因[10]。其臨床治療主要是通過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的血運(yùn)重建來(lái)實(shí)現(xiàn)的。現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)調(diào)查顯示，近年來(lái)隨著生活質(zhì)量的提高及不良生活習(xí)慣的侵襲，急性心肌梗死發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其是在高血脂、高血壓、高血糖及吸煙人群中，嚴(yán)重威脅患者身心健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[11](percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)是冠脈介入治療方法的總稱(chēng)，一般包括皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)、冠脈內(nèi)支架植入術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)旋切術(shù)(DCA)、定向性斑塊旋切術(shù)斑塊旋切吸引術(shù)(TEC)、斑塊旋磨術(shù)及激光血管成形等，是指將球囊導(dǎo)管或其他相關(guān)器械經(jīng)皮穿刺技術(shù)送入，從而解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠狀動(dòng)脈血流的技術(shù)。鹽酸替羅非班注射液是一種常用于冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)的高效可逆性非肽類(lèi)血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。其對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療的輔助作用，主要通過(guò)優(yōu)先與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，阻止纖維蛋白與GPⅡb/Ⅲa受體交聯(lián)，抑制血小板的活化、聚集和黏附，最終阻止動(dòng)脈血栓的形成并促進(jìn)再灌注的建立來(lái)實(shí)現(xiàn)的[12,13]。術(shù)后持續(xù)靜滴替羅非班可有效防止再次血栓形成對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響。本次試驗(yàn)通過(guò)對(duì)是否使用鹽酸替羅非班注射液的兩組急性心肌梗死冠脈多支病變患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療結(jié)果的對(duì)比，評(píng)估鹽酸替羅非班注射液在臨床應(yīng)用的可行性。我們通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，鹽酸替羅非班注射液的應(yīng)用對(duì)術(shù)后各項(xiàng)心腦血管并發(fā)生癥的發(fā)生率及死亡率的降低有積極作用。

研究表明，血清BNP是一種由心室心肌細(xì)胞合成分泌的血管活性多肽[14]，具有利鈉利尿擴(kuò)血管等作用，在發(fā)生急性心肌梗死時(shí)可見(jiàn)血清BNP水平的異常增高。CRP則是一種非特異性炎癥反應(yīng)蛋白，心肌組織缺血、缺氧均可導(dǎo)致CPR的異常增高，因此CRP可作為臨床診斷急性心肌梗死及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[15]。研究表明，血清cTnT和CK-MB水平是心肌梗死臨床診斷的常用指標(biāo)，對(duì)心肌損壞敏感性較高，被認(rèn)為是心肌壞死生化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。研究表明，鹽酸替羅非班注射液的使用可使血清BNP、CRP、CK-MB、cTnT水平降低，有效治療急性心肌梗死冠脈多支病變血液循環(huán)障礙所引起的血清異常。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者血清BNP、CRP、CK-MB、cTnT水平低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)鹽酸替羅非班注射液的應(yīng)用可以提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死冠脈多支病變的治療效果，提高治療成功率及安全性。

綜上所述，在對(duì)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死冠脈多支病變患者的治療中，鹽酸替羅非班注射液的聯(lián)合應(yīng)用能有效提高治療效果，降低患者并發(fā)癥發(fā)生概率，保障手術(shù)及術(shù)后安全性，建議臨床推廣。

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StudyontheEfficacyandSafetyofTirofibaninPatientswithAcuteMyocardialInfarctionafterPercutaneousCoronaryIntervention

YANGJinyong

(TheFirstPeople'sHospitalofGuangyuan,SichuanGuangyuan628017,China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of tirofiban in patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Methods126 cases of acute myocardial infarction patients with multivessel coronary artery disease from emergency treatment in our hospital were selected, simple randomization, randomly divided into the control group and the experiment with 63 cases in each group according to the random number table method. Patients in the control group were treated with percutaneous coronary intervention; The treatment group was treated with Tirofiban Hydrochloride Injection on the basis of the control group.Two groups of patients in the postoperative unified symptomatic care.After treatment, the clinical therapeutic effect, postoperative complications, serum C reactive protein (CRP), serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB), cardiac troponin T (cTnT) levels were compared between the two groups.ResultsData show that the total incidence rate of complications of the treatment group 11.11% was significantly lower than the control group 33.33% (P < 0.05); compared with before treatment, serum CRP, BNP, CK-MB and cTnT levels in patients decreased (P < 0.05), the serum CRP, BNP, CK-MB, cTnT levels were lower in experiment group than the control group (P < 0.05).ConclusionThe application of Tirofiban Hydrochloride Injection can effectively improve the operation effect of percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients with multivessel coronary artery disease, reduce the pain of patients, reduce the incidence of postoperative complications, control of complications have a positive effect on reducing the machine, and serum CRP, BNP, CK-MB and cTnT levels.

Acute myocardial infarction; Coronary multivessel disease; Coronary intervention tirofiban

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.026

1006-6233(2017)10-1674-05