烏司他丁聯(lián)合血必凈及抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征動脈血氣及乳酸清除率的影響

張文明

(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 山東 聊城 252000)

烏司他丁聯(lián)合血必凈及抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核患者合并急性呼吸窘迫綜合征動脈血氣及乳酸清除率的影響

張文明

(山東省聊城市傳染病醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 山東 聊城252000)

目的探討烏司他丁、血必凈與抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者動脈血氣及乳酸清除率的影響。方法選取前來我院急診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者共計60例，隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組給與患者抗結(jié)核藥物及血必凈進行聯(lián)合對癥治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上加入烏司他丁注射液進行治療。治療結(jié)束后對比兩組患者臨床有效率、動脈血氣、炎性因子(IL-1、CPR、TNF-α、PCT)、血乳酸清除率的變化情況。結(jié)果治療組有效率為93.33%，高于對照組73.33%的有效率，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與治療前比較，治療后患者PaO2、血乳酸清除率升高，PaCO2降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者PaO2、血乳酸清除率較高，PaCO2水平較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平得到控制，且治療組血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論烏司他丁注射液與血必凈及抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用可有效提高肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率，改善呼吸循環(huán)，促進肺功能恢復，調(diào)整動脈血氧含量，推測其機制可能與肺功能的提升、血氣水平的改善、血乳酸清除率增加及炎性因子IL-1、CPR、TNF-α、PCT濃度的降低有關(guān)。

急性呼吸窘迫綜合征； 肺結(jié)核； 動脈血氣； 乳酸清除率

肺結(jié)核是一種以咳嗽、打噴嚏等飛沫的吸入為主要傳播途徑，結(jié)核分支桿菌感染所引起的慢性呼吸道傳染病[1]。其臨床分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他非外結(jié)核，患者以浸潤性肺結(jié)核最為常見。午后低熱、盜汗、倦怠、身體不適、食欲減退、咳嗽、咯血、胸痛等癥是肺結(jié)核發(fā)病的典型癥狀[2]。合并急性呼吸窘迫綜合征[3-4](acute respiratory distress syndrom，ARDS)的發(fā)生，是在肺結(jié)核感染發(fā)生的基礎(chǔ)上，以患者體內(nèi)炎性反應(yīng)驟然加劇，肺部損傷加重，短時間內(nèi)誘發(fā)肺毛細血管膜持續(xù)性損傷進展，肺泡表面活性降低、細胞過敏等反應(yīng)為主要病理基礎(chǔ)，導致肺內(nèi)細胞液增加，水腫形成、容積降低，加重呼吸壓力，最終誘發(fā)呼吸衰竭的持續(xù)性發(fā)生及低氧血癥進行性存在的一系列病理變化。研究表明[5]，肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合癥的治療在保障肺結(jié)核病情穩(wěn)定情況下，以迅速緩解患者呼吸壓力，建立通暢呼吸通道，恢復血氧含量為主。流行病學調(diào)查顯示，肺結(jié)核基礎(chǔ)上急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生在臨床較為常見，急性呼吸窘迫的發(fā)生，進一步加劇了對肺臟的壓力，為肺結(jié)核的進一步發(fā)展提供了可能，嚴重威脅肺結(jié)核患者生命安全[6]。臨床關(guān)于肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療，應(yīng)同時兼顧肺結(jié)核及呼吸衰竭的同步治療，在穩(wěn)定減輕肺結(jié)核病癥基礎(chǔ)上，快速解除呼吸衰竭。及時糾正低氧血癥，快速建立呼吸通道，消除肺水腫、改善微循環(huán)，保持體液平衡，防止肺泡群不張是本病治療的重要步驟[7-8]。血必凈注射液是以紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸為主要成分的治療呼吸系統(tǒng)疾病所引發(fā)的炎性反應(yīng)的常用中藥制劑，對炎癥反應(yīng)是通過控制單核巨噬細胞失控性炎性介質(zhì)的釋放來實現(xiàn)的[9]。烏司他丁注射液是一種廣譜水解酶抑制劑，能通過抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶的釋放，來穩(wěn)定多種膜結(jié)構(gòu)，減少炎性因子過度釋放，改善微循環(huán)與組織灌注等，可用于急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸衰竭及血氧含量的調(diào)節(jié)[10]。本實驗通過對接受烏司他丁治療的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床療效、動脈血氣變化、炎性因子水平及乳酸清除率等指標的分析，探討烏司他丁聯(lián)合血必凈、抗結(jié)核藥物的運用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的療效及機制。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究收集2015年3月至2017年3月前來我院就診的肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者60例作為本次研究對象。診斷標準：所有研究對象的選取均嚴格遵守急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準。納入標準：①患者原發(fā)疾病為肺結(jié)核；②患者年齡在21～70歲之間。排除標準：①心臟及肝腎功能嚴重障礙患者；血凝障礙及出血性傾向患者；②合并患有高血壓、高血糖等癥患者；合并惡性腫瘤及其他原因誘發(fā)急性衰竭患者；③近期接受激素及抑制劑治療患者；④孕期及哺乳期患者。根據(jù)電腦自動生成的隨機對照表隨機分為治療組和對照組，每組30例，對照組男性患者13例，女性患者17例，平均年齡(45.87±7.26)，浸潤性肺結(jié)核27例，其他肺結(jié)核3例，肺結(jié)核平均患病時間(3.87±1.24)年；治療組男16例，女14例，平均年齡(47.21±8.04)，浸潤性肺結(jié)核25例，其他肺結(jié)核5例，肺結(jié)核平均患病時間(4.05±1.07)年。兩組患者性別、年齡、血壓、血糖、肺結(jié)核病理分型、分期以及病史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義，選擇無偏倚性(P>0.05)。患者自愿參與實驗，并簽署知情同意書。方案獲我院倫理委員會批準并全過程跟蹤。

1.2治療方法:入院后對患者進行肺結(jié)核抗結(jié)核藥物的對癥治療，抗結(jié)核藥物的選擇遵從患者既往藥物的使用，針對急性呼吸窘迫綜合癥的治療以控制感染、消除炎癥、建立呼吸循環(huán)等一般急救措施為主，以小潮氣量最佳呼吸末正壓保護性通氣的方式進行氧氣的輔助補充。對照組：采用血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040033)50mL加0.9%生理鹽水100mL靜脈滴注進行治療，2次/日，滴注時間控制在30～40min之內(nèi)；治療組：在對照組用藥基礎(chǔ)上，給予患者烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040506)2mL/次，加入0.9%生理鹽水500mL進行1～2h的靜脈滴注，3次/日，7日后劑量可根據(jù)患者治療情況進行調(diào)整。兩組患者以7日為一個療程，共治療3個療程。所有患者均由同一組醫(yī)療人員進行診治護理，最大限度避免人為因素對研究結(jié)果的干擾。

1.3觀察指標及檢測方法

1.3.1對治療前后患者的動脈血氣、血乳酸清除率進行測定分析:記錄治療前及治療后10min患者血氣分析測定值及血乳酸水平，全程監(jiān)測患者動態(tài)血氣變化，評估患者肺功能的變化情況。血乳酸清除率=(治療前動脈血乳酸值-治療后動脈血乳酸值)/治療前動脈血乳酸值×100%。

1.3.2炎性因子及血清降鈣素原(PCT)測定:治療前后對患者進行抽血監(jiān)測，采用酶聯(lián)免疫分析法對患者IL-1、CPR、TNF-α水平進行測定。PCT水平的測定利用雙抗夾心免疫化學發(fā)光法來完成。

1.4療效評價標準:根據(jù)患者臨床癥狀的改變及血氣分析、炎癥因子等水平的變化對患者恢復情況進行評估，評估可分為痊愈、顯效、有效、無效四級。痊愈：患者自覺呼吸通暢，肺功能、血氣檢查正常、血清炎癥因子及血乳酸水平恢復正常。顯效：患者呼吸功能無明顯障礙，肺功能、動脈血氣等檢測顯示恢復狀態(tài)良好，各項指標接近正常。有效：患者自覺輕度呼吸障礙，肺功能等關(guān)鍵指標有所改善，患者病情趨于平穩(wěn)，并有進一步康復的趨勢。無效：患者呼吸困難等癥狀無緩解或加重，各項生化指標無改善，病情有進一步發(fā)展趨勢。

總有效率=[(痊愈+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/本組患者例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效的比較:治療后，治療組臨床療效總有效率為93.33%高于對照組66.67%，差異有統(tǒng)計學差異(Z=-2.208,P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組患者治療血氣分析及氧合指數(shù)的對比:治療前，兩組患者PaO2、PaCO2、血乳酸清除率比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患者PaO2、動脈血乳酸清除率水平較治療前升高、PaCO2較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清PaO2、動脈血乳酸清除率水平較高、PaCO2較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平的比較:治療前，兩組患者患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平比較差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較治療前均降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組患者血清IL-1、CPR、TNF-α、PCT水平較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后PaO2PaCO2血乳酸清除率的比較

注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗值；t2、P2示治療前組間比較檢驗值；t3、P4示治療后組間比較檢驗值

表3 兩組患者治療前后患者血清IL-1CPRTNF-αPCT水平比較

注：t1、P1示組內(nèi)比較檢驗值；t2、P2示治療前組間比較檢驗值；t3、P4示治療后組間比較檢驗值

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征[11](ARDS)是指在肺部損傷基礎(chǔ)上而發(fā)生的肺部通氣功能障礙，是一種以機體血氧含量下降，二氧化碳潴留，神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)異常、水電解質(zhì)平衡紊亂為主要病理基礎(chǔ)的嚴重呼吸衰竭。ARDS發(fā)作時，患者可伴有呼吸困難、鼻翼煽動、水腫、出汗、煩躁不安、發(fā)紺、心率加快、血壓升高、意識障礙等癥狀的出現(xiàn)?，F(xiàn)代統(tǒng)計學調(diào)查顯示[12]，肺結(jié)核是ARDS患者常見原發(fā)病征，約占其總發(fā)病率的26%～45%，肺結(jié)核病變炎性反應(yīng)所導致的肺容量、通氣量、有效彌散面積的減少是誘發(fā)ARDS發(fā)作的主要原因。研究表明[13]，血必凈注射液是一種能夠有效降低患者炎癥因子活性、拮抗體內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的中藥制劑，同時紅花、赤芍、川芎等主要成分對患者血液微循環(huán)的改善具有良好的促進作用。烏司他丁[14]是一種能夠通過抑制激肽原酶活性、降低毛細血管擴張、控制通透性增加，穩(wěn)定溶酶體膜、減少缺血再灌注損傷的蛋白酶抑制劑，在抑制炎癥水解酶活性的同時降低中性粒細胞活化運動，實現(xiàn)對炎癥介質(zhì)的分泌的控制，阻礙炎癥反應(yīng)的擴散及進展。本次研究通過對是否使用烏司他丁注射液的兩組肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者治療結(jié)果進行對比，評估烏司他丁注射液在臨床應(yīng)用的可行性。我們通過實驗對比發(fā)現(xiàn)，烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療有效率有提升作用。

有資料顯示[15]，當ARDS發(fā)生時，患者通氣功能障礙，肺彌散功能下降，通氣/血流比例失常，血液中O2消耗增加，PaCO2升高，體內(nèi)電解質(zhì)平衡被破壞。血乳酸是體內(nèi)糖代謝的中間產(chǎn)物，當機體血氧含量降低時，糖酵解反應(yīng)急劇增多，造成乳酸大量堆積，嚴重威脅患者生命健康。研究表明[16,17]，當肺部炎性因子活性增加時，肺毛細血管通透性提高，肺泡表面活性降低，損傷肺組織，誘發(fā)呼吸障礙的發(fā)生。IL-1是由單核細胞、內(nèi)皮細胞等參與抗感染免疫應(yīng)答時所產(chǎn)生的一種炎性介質(zhì)，能激活細胞免疫應(yīng)答反應(yīng)。CRP是一種存在于肺炎鏈球菌多糖反應(yīng)中的非特異性免疫因子，其濃度變化的觀測有助于炎癥反映的判斷。TNF-α是一種由巨噬細胞分化的可促進中性粒細胞增殖分化的腫瘤因子，可參與免疫應(yīng)答反映的進行。降鈣素原(PCT)是一種廣泛應(yīng)用于早期細菌感染診斷的蛋白質(zhì)，其對全身炎癥反應(yīng)的評估及抗生素的使用有重要意義。我們研究顯示，與對照組相比，治療組患者PaO2水平、血乳酸清除率較高、PaCO2及炎癥因子濃度較低。烏司他丁射液的應(yīng)用對肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者肺功能的恢復、血清乳酸水平的改善及炎癥反應(yīng)的消除有促進作用。

綜上所述，在肺結(jié)核合并急性呼吸窘迫綜合征患者的治療中，烏司他丁射液的聯(lián)合使用能有效提高治療效果，建議臨床推廣。

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EffectsofUlinastatinCombinedwithXuebijingandAnti-tuberculosisdrugsonArterialBloodGasandLactateClearanceinPatientswithPulmonaryTuberculosisComplicatedwithAcuteRespiratoryDistressSyndrome

ZHANGWenming

(LiaochengInfectiousDiseaseHospital,ShandongLiaocheng252000,China)

Objective:To investigate the effects of ulinastatin combined with Xuebijing and anti tuberculosis drugs on arterial blood gas and lactate clearance in patients with pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome .Methods60 pulmonary tuberculosis patients with acute respiratory distress syndrome in our hospital were selected and randomly divided into the control group and the experiment group with 30 cases in each group.Patients in control group were treated with antituberculosis drugs and xuebijing;the experiment group was treated with Ulinastatin Injection on the basis of the control group. After treatment, the clinical efficacy, arterial blood gas, inflammatory factors (IL-1, CPR, TNF-α, PCT) and blood lactate clearance rate of two groups were compared.ResultsThe effective rate of the treatment group was 93.33%, which was higher than that of the control group 73.33% (P < 0.05) ; Compared with before treatment, the PaO2, blood lactate clearance rate increased, the PaCO2 decreased after treatment(P < 0.05);Compared with the control group, the PaO2, blood lactate clearance rate was higher, the PaCO2 level was lower (P < 0.05); After treatment, the serum levels of IL-1, CPR, TNF-α and PCT were controlled in the two groups, and the levels of serum IL-1, CPR, TNF- and PCT in the experiment group were lower than those in the control group (P < 0.05).ConclusionThe combined application of ulinastatin Injection and xuebijing and anti-tuberculosis drugs can effectively improve pulmonary tuberculosis complicated with acute respiratory distress syndrome in patients with the effective rate of treatment. It can improve the respiratory circulation, promote the recovery of pulmonary function, arterial oxygen content adjustment, the mechanism might be related to lung function, improve blood gas levels, improve blood lactate clearance rate increased and decreased inflammatory factor IL-1, CPR, TNF- alpha, PCT concentration.

Acute respiratory distress syndrome; Pulmonary tuberculosis; Arterial blood gas; Lactate clearance rate

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.020

1006-6233(2017)10-1652-05

山東省衛(wèi)生廳科研計劃項目，(編號：2012ws1782)