經(jīng)肝穿刺與經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置入治療惡性膽道梗阻性黃疸的對(duì)照研究

廖均平， 梁日光， 梁永任， 歐光武， 劉杰文

(廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科2區(qū)， 廣東 高州 525200)

經(jīng)肝穿刺與經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置入治療惡性膽道梗阻性黃疸的對(duì)照研究

廖均平， 梁日光， 梁永任， 歐光武， 劉杰文

(廣東省高州市人民醫(yī)院肝膽外科2區(qū)， 廣東 高州525200)

目的對(duì)照經(jīng)肝穿刺途徑與經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置入治療惡性膽道梗阻性黃疸的臨床效果。方法收集我院2013年12月至2015年3月收治的惡性膽道梗阻性黃疸患者110例，按隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各55例。兩組患者入院后在術(shù)前均給予保肝、利尿以及抗感染等治療，改善患者的一般情況，實(shí)驗(yàn)組患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)；對(duì)照組患者給予經(jīng)十二指腸鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)。觀察并比較兩組患者治療前后總膽紅素(total bilirubin，TB)、直接膽紅素(direct bilirubin，DB)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IB)水平以及治療后平均生存期、并發(fā)癥發(fā)生率、治療總有效率水平。結(jié)果與治療前相比，治療后兩組患者的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后平均生存期較長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床治療有效率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論惡性膽道梗阻性黃疸患者應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺途徑的臨床效果顯著優(yōu)于經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)，更有利于患者膽紅素水平的降低，延長(zhǎng)患者的生存期，提高了治療效果。

經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置放術(shù)； 經(jīng)十二指腸鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)； 惡性膽道梗阻性黃疸

惡性膽道梗阻性黃疸主要由惡性腫瘤侵犯膽管，出現(xiàn)膽管正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致肝功能等受損，死亡率和患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1,2]。部分惡性膽道梗阻性黃疸受到體內(nèi)惡性腫瘤的浸潤(rùn)等因素的影響導(dǎo)致經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)入治療失敗，對(duì)患者的健康造成不良影響[3,4]。經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置放術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTIBS)能夠有效的恢復(fù)膽汁的引流，不損傷肝門結(jié)構(gòu),且能夠提高患者的生活質(zhì)量，降低了患者手術(shù)病死率[5,6]。經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置入治療惡性膽道梗阻性黃疸臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究旨在對(duì)照經(jīng)皮肝穿刺途徑與經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)入治療惡性膽道梗阻性黃疸的臨床對(duì)照效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:收集我院2013年12月至2015年3月住院治療的惡性膽道梗阻性黃疸患者110例，按隨機(jī)數(shù)字法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各55例。其中實(shí)驗(yàn)組內(nèi)男性29例，女性26例，平均年齡(53.27±0.93)歲；對(duì)照組內(nèi)男性31例，女性24例，平均年齡(52.93±1.01)歲。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)許可，并簽署家屬及患者知情同意書。兩組患者一般資料相比有可比性(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合惡性膽道梗阻性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]?；颊呔衅つw和鞏膜的不同程度的黃染；便顏色呈陶土色；伴腹脹、便秘等消化系統(tǒng)癥狀；年齡在35～75歲之間，性別不限。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):排除肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性或良性疾病導(dǎo)致的黃疸；妊娠以及哺乳期婦女；肝腎功能不全；合并有心腦血管疾??；凝血功能障礙以及感染性疾??；。

1.4方 法

1.4.1手術(shù)方法:兩組患者入院后在術(shù)前均給予保肝、利尿以及抗感染等治療，改善患者的一般情況，實(shí)驗(yàn)組患者行經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入術(shù)。確定穿刺點(diǎn)。消毒后局部麻醉，在穿刺處作切口，千葉針和腹側(cè)平行向頭側(cè)在第10～11胸椎水平推進(jìn)，左側(cè)取劍突下偏左，距心膈角1～2cm。固定穿刺針，注射器緩慢抽吸，見(jiàn)膽汁后注入造影劑了解阻塞的部位，確定是否成功穿刺至靶導(dǎo)管內(nèi)。引入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，送入擴(kuò)張管，再次造影確定梗阻部位，送入導(dǎo)絲，送入造影導(dǎo)管，進(jìn)入十二指腸，通過(guò)梗阻部位，根據(jù)梗阻長(zhǎng)度選擇支架，沿導(dǎo)絲送入，到達(dá)確定位置后釋放，造影確定支架位置，在切口處接常規(guī)引流袋。對(duì)照組患者給予經(jīng)十二指腸鏡膽道內(nèi)支架置入術(shù)。術(shù)前松弛十二指腸乳頭括約肌，咽部噴霧麻醉，插入十二指腸鏡，經(jīng)過(guò)幽門，進(jìn)入十二指腸降部，囑俯臥位，找到十二指腸找到乳頭，確定造影管插入膽道后，注射造影劑。造影后，沿導(dǎo)絲插入切開(kāi)刀，使用抬鉗向上切開(kāi)，大小以能通過(guò)支架為宜。選擇合適支架，沿導(dǎo)絲輸送至梗阻區(qū)域，緩慢釋放支架擴(kuò)張。擴(kuò)張滿意后固定并拔除導(dǎo)絲。

1.4.2患者總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平檢測(cè):治療前后所有患者采用膽紅素氧化酶法，對(duì)血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3患者平均生存期水平檢測(cè):治療后經(jīng)隨訪對(duì)兩組患者的平均生存期進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.4患者并發(fā)癥發(fā)生率檢測(cè):治療后對(duì)患者出現(xiàn)的膽汁性腹膜炎、膽道出血、膽漏、膽道感染、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.5患者臨床療效評(píng)價(jià):治療后對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者患者術(shù)后總膽紅素水平與術(shù)前相比下降在50%以上，臨床癥狀明顯改善為顯效；患者術(shù)后總膽紅素水平與術(shù)前相比下降低于50%，臨床癥狀有一定改善為有效；患者術(shù)后總膽紅素水平與術(shù)前相比無(wú)明顯下降甚至加重為無(wú)效。計(jì)算患者的治療有效率療效[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后膽紅素水平比較：治療前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組患者的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平均下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素水平較低(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后膽紅素水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05，與對(duì)照組相比，#P<0.05

表2 兩組患者平均生存期比較(月

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.2兩組患者平均生存期水平比較：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后平均生存期較長(zhǎng)(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率較低(P<0.05)，具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)生發(fā)生率比較

2.4兩組患者臨床療效比較：與對(duì)照組組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的臨床治療總有效率較高(P<0.05)，具體見(jiàn)表4。

表4 患者臨床療效比較

3 討 論

目前外科手術(shù)治療惡性膽道梗阻性黃疸的方法主要有腫瘤的根治性切除和姑息性手術(shù)，但是因胰腺、膽管、膽囊及肝臟腫瘤所致的惡性梗阻性黃疽，手術(shù)治愈率很低[9～10]。目前在惡性膽道梗阻性黃疸的治療中采用經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)，但其臨床效果相對(duì)欠佳。經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置入采用微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)梗阻性黃疸進(jìn)行治療，避免了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)以及引流術(shù)造成的并發(fā)癥，且療效較好，患者具有較好的依從性，明顯延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，提高了患者的生存質(zhì)量。

肝總管等由于惡性腫瘤的阻塞，膽道壓力增高而破裂，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，通透性增加，膽汁反流入血，血中的膽紅素膽紅素水平異常增高而出現(xiàn)黃疽。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后總膽紅素，直接、間接膽紅素水平均有顯著下降，且經(jīng)皮肝穿刺途徑明顯低于經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)，提示本實(shí)驗(yàn)采用經(jīng)皮肝穿刺膽道支架置放術(shù)能夠明顯降低患者的膽紅素水平，延長(zhǎng)患者的生存期。

支架置放術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為膽道出血、膽漏、膽道感染、支架移位等，遠(yuǎn)期可能發(fā)生膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。經(jīng)十二指腸途徑放置支架可取活檢，對(duì)于疑點(diǎn)問(wèn)題的診斷有利。此外，支架釋放完畢則可見(jiàn)大量膽汁涌出，可及時(shí)確定梗阻已解除。本研究顯示，經(jīng)皮肝穿刺途徑組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)，但筆者建議操作過(guò)程中需注意術(shù)中應(yīng)做到定位準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺，減少肝臟以及血管的出血。

綜上所述，惡性膽道梗阻性黃疸患者應(yīng)用經(jīng)皮肝穿刺途徑的臨床效果顯著優(yōu)于經(jīng)十二指腸鏡途徑膽道支架置放術(shù)，更有利于患者膽紅素水平的降低，延長(zhǎng)患者的生存期，且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，臨床效果較好，在下一步我們將對(duì)本實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論做出進(jìn)一步的論證。

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ControlledResearchoftheTreatmentoftheMalignantBiliaryObstructionJaundicebyPercutaneousTranshepaticRouteandtheDuodenoscopicApproachBiliaryStentPlacement

LIAOJunping,LIANGRiguang,LIANGYongren,etal

(ThePeople'sHospitalofGaozhou,GuangdongGaozhou525200,China)

Objective:To investigate the clinical efficacy of the treatment of malignant biliary obstruction jaundice by percutaneous transhepatic route and duodenoscopic approach biliary stent placement.Methods110 patients with malignant biliary obstructive jaundice from December 2013 to March 2015 accepted in our hospital, were divided into experimental group and control group by the random number table method, 55 cases in each group. After admission to hospital, patients in the two groups before operation were given hepatoprotective, diuretic and anti infection etc., improve the patient's general condition. Patients in the experimental group were treated by percutaneous transhepatic biliary stent implantation, and the control group were treated by endoscopic biliary stent implantation. The levels of total bilirubin (TB), direct bilirubin (DB), indirect bilirubin (IB), the average survival period, complication rate and total efficiency of the treatment between the two groups before and after treatment were observed and compared. after treatment.ResultsAfter treatment, compared with before treatment, the TB, DB and IB levels were decreased, the difference was statistically significant (P < 0.05); Compared with the control group, TB, DB, IB levels were lower in patients of the experimental group than that in control group, the difference was statistical significance (P < 0.05); Compared with the control group, postoperative average survival period was longer in patients of the experimental group than that in control group, the difference was statistical significance (P < 0.05); Compared with the control group, the incidence of complications in patients of the experimental group were lower, clinical effective rate was higher, and the difference was statistically significant (P < 0.05).ConclusionThe clinical efficacy of the percutaneous transhepatic route in the treatment of malignant biliary obstruction is better than duodenoscopic approach biliary stent placement, more conducive to reduced levels of bilirubin, prolong the survival of patients, improve the treatment efficacy.

Percutaneous transhepatic biliary stenting; Duodenos copic approach biliary stenting; Malignant biliary obstruction jaundice

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.10.006

1006-6233(2017)10-1602-04

廣東省茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：20150335)