高頻電圈套治療氣道腫瘤的臨床應(yīng)用

張海旺，蘇美霞，于麗俠，陳曄鋒，阮永春，馬建永，李明暉，何薇

[浙江省紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院） 1.感染科；2.呼吸科，浙江 紹興 312000]

高頻電圈套治療氣道腫瘤的臨床應(yīng)用

張海旺1，蘇美霞1，于麗俠1，陳曄鋒2，阮永春1，馬建永1，李明暉1，何薇1

[浙江省紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院） 1.感染科；2.呼吸科，浙江 紹興 312000]

目的探討支氣管鏡下高頻電圈套在中心氣道腫瘤狹窄治療中的臨床療效和安全性。方法回顧性分析2013年7月-2016年4月支氣管鏡下高頻電圈套治療中心氣道狹窄患者18例，部分聯(lián)合氬離子凝固術(shù)（APC）和冷凍術(shù)，觀察術(shù)后癥狀緩解情況及并發(fā)癥。結(jié)果術(shù)后臨床癥狀明顯改善，氣促緩解，氣促指數(shù)評(píng)分好轉(zhuǎn)，氣道狹窄程度改善。所有患者均未出現(xiàn)大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論支氣管鏡下高頻電圈套治療中心氣道腫瘤狹窄安全有效。

高頻電圈套；氬離子凝固；冷凍；氣道腫瘤；支氣管鏡檢查

隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，高頻電圈套在臨床中開(kāi)始逐漸應(yīng)用。本研究為2013年7月-2016年4月本院住院患者，使用支氣管鏡高頻電圈套治療良惡性中心氣道狹窄18例，評(píng)估其臨床療效和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例患者，為2013年7月-2016年4月在本院住院，均為中心氣道腫瘤狹窄。其中，男11例，女7例，年齡30～81歲，平均58歲。術(shù)前胸部增強(qiáng)CT或支氣管鏡提示中心氣道新生物狹窄。患者均有不同程度呼吸困難。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、凝血譜、肝腎功能、艾滋病、梅毒、肝炎、胸部增強(qiáng)CT和心電圖等檢查。所有患者均行術(shù)前評(píng)估，術(shù)前禁食禁水，患者或家屬術(shù)前簽知情同意書(shū)。

1.3 儀器設(shè)備

支氣管鏡使用Olympus-T260型電子支氣管鏡，德國(guó)愛(ài)爾博200D高頻電發(fā)生器及配套圈套器，高頻電切模式：內(nèi)鏡電切模式Edo-cut，電切功率25～50 W，電凝功率30～40 W。氬離子凝固器（argon plasma coagulation，APC）、冷凍治療儀均為德國(guó)愛(ài)爾博。

1.4 介入操作方法

術(shù)前2%利多卡因霧化吸入麻醉。患者平臥位，吸氧，行氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)。經(jīng)鼻或口將支氣管鏡送至病變部位，根據(jù)氣道管腔阻塞的程度、病變范圍，選擇合適的治療方式。術(shù)中通過(guò)支氣管鏡活檢通道進(jìn)行高頻電圈套，部分聯(lián)合APC和冷凍術(shù)等治療。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)支氣管鏡觀察患者治療前后氣道通暢狀況及主要癥狀緩解情況，作為判斷依據(jù)。支氣管鏡介入治療后氣道狹窄再通的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①完全有效：腔內(nèi)病灶完全清除，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效：超過(guò)50.00%的狹窄管腔重新開(kāi)放；③輕度有效：管腔狹窄改善不足50.00%，患者主觀癥狀改善；④無(wú)效：未能改善管腔通暢情況，臨床上無(wú)主觀或客觀改善的證據(jù)。氣促指數(shù)評(píng)分按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[2]：①0級(jí)：正常；②1級(jí)：快步行走出現(xiàn)氣促；③2級(jí)：平常速度行走出現(xiàn)氣促；④3級(jí)：平常速度行走因氣促而停止；⑤4級(jí)：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用成對(duì)資料t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

18例中心氣道腫瘤狹窄患者采用支氣管鏡下高頻電圈套治療18次（附圖）。單獨(dú)高頻電圈套14例，2例行高頻電圈套聯(lián)合APC治療，2例高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療。術(shù)后15例惡性氣道狹窄患者，鱗癌9例，腺癌3例，小細(xì)胞肺癌3例：3例良性氣道狹窄患者，肉芽腫1例，脂肪瘤1例，纖維瘤1例。病灶位于氣管2例，右主氣管5例，右上葉2例，右中間支氣管2例，右下葉支氣管1例，左主氣管3例，左上葉2例，左下葉1例。

2.2 治療前后療效的比較

本組患者治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，氣促緩解，氣道狹窄程度改善。氣促指數(shù)評(píng)分級(jí)別由術(shù)前的（2.08±0.85）降至（1.02±0.64），治療前后評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后氣促評(píng)分下降明顯，提示術(shù)后患者的呼吸困難情況明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)治療前后支氣管鏡對(duì)比氣道通暢情況判斷療效示：7例（38.89%）完全有效，6例（33.33%）部分有效，3例（16.67%）輕度有效，2例（11.11%）無(wú)效。

2.3 并發(fā)癥

所有患者均未出現(xiàn)大出血、氣道穿孔、氣道燒傷、氣胸和縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中氧飽和度多波動(dòng)在88.00%～95.00%以上。術(shù)后未出現(xiàn)高頻電圈套治療相關(guān)感染。術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，所有患者呼吸困難均無(wú)加重。

附圖 支氣管鏡下所示Attached fig. Images of bronchoscopy

3 討論

隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，呼吸內(nèi)鏡下治療中心氣道狹窄的方法越來(lái)越多，主要有毀損切除和支撐擴(kuò)張兩方面。毀損切除有機(jī)械切除、熱消融及冷凍等。支撐擴(kuò)張有支架置入、高壓球囊及硬鏡擴(kuò)張等[3]。根據(jù)氣道腫瘤病變部位，可分為管內(nèi)型、管壁型、管外型和混合型，高頻電圈套可快速切除管內(nèi)型、管壁型腫瘤，改善癥狀[4]。

高頻電灼通過(guò)電刀尖端流過(guò)的高頻電流對(duì)接觸的機(jī)體組織進(jìn)行加熱，從而達(dá)到對(duì)機(jī)體組織的切割和凝固[5]。我國(guó)從1984年開(kāi)始經(jīng)支氣管鏡高頻電灼對(duì)氣管支氣管病灶進(jìn)行治療，取得良好療效。高頻電圈套是高頻電灼的一種，特別適合于治療帶蒂的腔內(nèi)腫瘤。燒灼前先確定病灶的蒂部，然后圈套器伸出進(jìn)入病灶的一側(cè)，調(diào)整位置后將整個(gè)病灶套入，套住后可稍微前后移動(dòng)圈套器，在通電中逐步收緊圈套器，直至病變切除。高頻電圈套優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)電圈套一次性摘除中心氣道腔內(nèi)較大腫物，使氣道快速恢復(fù)通暢，減少治療時(shí)間，避免反復(fù)電切導(dǎo)致氣管壁穿孔、出血和氣道灼傷等多種并發(fā)癥。

對(duì)于支氣管內(nèi)良性腫物，高頻電圈套可以達(dá)到根治；對(duì)于惡性氣道腫瘤，可姑息性解除支氣管腔狹窄或梗阻。胡軼等[6]行高頻電圈套治療氣管、支氣管腔內(nèi)3例良性神經(jīng)鞘瘤，效果好。SHINOHARA等[7]通過(guò)高頻電圈套成功切除2例脂肪瘤。高頻電圈套等介入治療手段對(duì)氣管支氣管惡性腫瘤短期療效明顯，安全性高[8]。菜花狀、乳頭狀帶蒂或基底較窄單個(gè)突起的腫瘤經(jīng)圈套器治療后，腫瘤可大部分或完全切除，浸潤(rùn)樣改變伴多個(gè)不規(guī)則突起圈套器切割則不理想[9]。對(duì)于基底較寬的腫瘤，可以通過(guò)多次高頻電圈套切除腔內(nèi)病灶，圈套器電切后的腫瘤殘基可行APC及冷凍術(shù)治療[10]。

本組支氣管鏡高頻電圈套治療氣道腫瘤，部分患者聯(lián)合APC和冷凍術(shù)，較好解除氣道狹窄或梗阻。18例高頻電圈套患者中，2例高頻電圈套聯(lián)合APC治療，2例高頻電圈套聯(lián)合冷凍術(shù)治療?；颊邭獯侔Y狀改善明顯。王洪武等[10]行支氣管鏡電圈套聯(lián)合冷凍及APC等，治療77例氣道內(nèi)腫物，患者KPS評(píng)分和氣促指數(shù)治療后均有明顯改善。

本組支氣管鏡高頻電圈套術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)少量出血5例，對(duì)癥處理后停止，無(wú)大咯血，無(wú)氣道穿孔、氣道內(nèi)燒傷、氣胸和縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后未出現(xiàn)高頻電圈套治療相關(guān)感染。3例輕度有效和2例無(wú)效病例，考慮由于麻醉效果不佳不能耐受高頻電圈套術(shù)、氣道腫物位置形態(tài)不宜高頻電圈套術(shù)和血運(yùn)豐富出血多等原因使解除氣道腫物效果不好。由于存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)，氣道內(nèi)血管瘤被認(rèn)為高頻電圈套治療的禁忌證。然而童林榮等[11]對(duì)4例患者，分別為血管球瘤2例、海綿狀血管瘤1例、靜脈畸形瘤1例（腫瘤直徑小于2.5 cm，增強(qiáng)胸部CT、三維重建未發(fā)現(xiàn)腫瘤有大血管供血），行支氣管鏡高頻電圈套摘除，過(guò)程均順利，未見(jiàn)大出血并發(fā)癥。

成功實(shí)施支氣管鏡高頻電圈套治療中心氣道狹窄，筆者有以下體會(huì)：①術(shù)前胸部增強(qiáng)CT檢查，評(píng)估氣管支氣管病灶情況；②麻醉充分，術(shù)中根據(jù)需要追加局麻藥物；③特別適合帶蒂病灶，可完全或大部分切除，浸潤(rùn)樣改變或多個(gè)不規(guī)則突起腫物單純高頻電圈套效果不理想；④切割腫瘤動(dòng)作要慢，使其有充分的時(shí)間電灼腫瘤組織，凝固變性。對(duì)于血供豐富的腔內(nèi)腫瘤，可在高頻電圈套前局部用冰鹽水或腎上腺素沖洗，以收縮腫瘤血管減少出血[9]；⑤術(shù)中根據(jù)氣道腫物情況，可聯(lián)合應(yīng)用冷凍、APC和電凝等；⑥電灼時(shí)可產(chǎn)生火花，吸入高濃度氧可引起燃燒，應(yīng)注意吸氧濃度[12]。

綜上所述，支氣管鏡高頻電圈套是目前較理想的腔內(nèi)治療手段，特別適合帶蒂的中心氣道腫物，避免了外科手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，又達(dá)到了根治良性腫物和治療姑息惡性腫瘤的目的，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少且經(jīng)濟(jì)性高，在一定程度上可取代外科手術(shù)治療，值得臨床應(yīng)用。

[1]CROSTA C, SPAGGIARI L, DE STEFANO A, et al. Endoscopic argon plasma coagulation for palliative treatment of malignant airway obstructions:early results in 47 cases[J]. Lung Cancer,2001, 33(2): 75-80.

[2]ERNST A, FELLER KOPMAN D, BEEKER H D, et al. Central airway obstruction[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 169(12):1278-1297.

[3]金發(fā)光. 中心氣道狹窄規(guī)范性診治策略[J]. 中華肺部疾病雜志:電子版, 2015, 8(5): 1-4.

[3]JIN F G. Standardized strategy for diagnosis and treatment of central airway stenosis[J]. Chinese Journal of Lung Diseases:Electric Edition, 2015, 8(5): 1-4. Chinese

[4]王洪武, 張楠, 李冬妹, 等. 惡性復(fù)雜中央氣道病變的氣管鏡介入治療[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2016, 19(12): 854-858.

[4]WANG H W, ZHANG N, LI D M, et al. Interventional bronchoscopies for the treatment of 112 cases with complex malignant central airway diseases involved in bifurcation[J].Chinese Journal of Lung Cancer, 2016, 19(12): 854-858. Chinese

[5]劉長(zhǎng)庭. 纖維支氣管鏡診斷治療學(xué)[M]. 第2版. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2009: 124.

[5]LIU C T. The diagnosis and therapeutics of fi brobronchoscope[M].2nd ed. Beijing: Peking University Press, 2009: 124. Chinese

[6]胡軼, 張景熙, 夏陽(yáng), 等. 經(jīng)氣管鏡高頻電凝圈套治療氣管及支氣管腔內(nèi)良性神經(jīng)鞘瘤三例[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012,35(3): 229-231.

[6]HU Y, ZHANG J X, XIA Y, et al. High-frequency electric coagulation trap in the treatment of tracheal and bronchial benign schwannoma of 3 cases through bronchoscopy[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2012, 35(3): 229-231.Chinese

[7]SHINOHARA S, HANAGIRI T, TAKENAKA M, et al. An endobronchial lipoma successfully resected by high-frequency electric snare: a report of 2 cases[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2012, 19(1): 68-71.

[8]趙微, 楊震, 陳良安. 中央氣道阻塞性病變的病因診斷及療效分析[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(8): 590-594.

[8]ZHAO W, YANG Z, CHEN L A. Etiological diagnosis and treatment of central airway obstruction: report of 40 cases and review of the literature[J]. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, 2011, 34(8): 590-594. Chinese

[9]邢西遷, 魏星, 肖誼, 等. 經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套治療氣管良惡性腫瘤的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2012, 18(8): 873-874.

[9]XING X Q, WEI X, XIAO Y, et al. The clinical application of high-frequency electromagnetic snare in the treatment of benign and malignant tumors via bronchoscopy[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 18(8): 873-874. Chinese

[10]王洪武, 李冬妹, 張楠, 等. 經(jīng)氣管鏡電圈套器聯(lián)合CO2冷凍及氬等離子體凝固等治療77例氣道內(nèi)腫瘤和息肉[J]. 中國(guó)肺癌雜志, 2013, 16(6): 294-298.

[10]WANG H W, LI D M, ZHANG N, et al. Electrocautery snare is combined with CO2cryosurgery and argon plasma coagulation for the treatment of airway tumors and granulomas[J]. Chinese Journal of Lung Cancer, 2013, 16(6): 294-298. Chinese

[11]童林榮, 白沖. 經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套治療氣道新生物的臨床應(yīng)用[J]. 臨床肺科雜志, 2014, 19(9): 1579-1581.

[11]TONG L R, BAI C. Clinical application of high-frequency electric snare in the treatment of airway neoplasm through bronchoscopy[J]. Journal of Clinical Pulmonary Medicine, 2014,19(9): 1579-1581. Chinese

[12]葉俊, 方正, 李兵, 等. 經(jīng)支氣管鏡介入治療中心性氣道狹窄[J]. 中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2011, 10(4): 408-410.

[12]YE J, FANG Z, LI B, et al. Interventional treatment of central airway stenosis by bronchoscopy[J]. Chin J Respir Crit Care Med, 2011, 10(4): 408-410. Chinese

Clinical application of high-frequency electric snare in treatment of airway neoplasm

Hai-wang Zhang1, Mei-xia Su1, Li-xia Yu1, Ye-feng Chen2, Yong-chun Ruan1,Jian-yong Ma1, Ming-hui Li1, Wei He1
(1.Department of Infectious Diseases; 2.Department of Respiratory Medicine, Shaoxing People’s Hospital, Shaoxing Hospital of Zhejiang University, Shaoxing, Zhejiang 312000, China)

ObjectiveTo investigate the clinical ef fi cacy and safety of high-frequency electric snare for the treatment of main airway neoplasm through bronchoscopy.MethodsThe clinical datas of 18 patients from July 2013 to April 2016, who had main airway neoplasm and were treated with high-frequency electric snare through bronchoscopy, were retrospectively analyzed. Meanwhile, the interventional bronchoscopic techniques partly included argon plasma coagulation and cryoablation. After operarion, the relief of symptoms and complications were observed.ResultsAfter operarion, the clinical symptoms, shortness of breath, dyspnea index score and the degree of airway stenosis were improved signi fi cantly. No serious complications such as massive hemoptysis occurred in all patients.ConclusionHigh-frequency electric snare is an effective and safe approach for the treatment of main airway neoplasm.

high-frequency electric snare; argon plasma coagulation; cryoablation; airway neoplasm;bronchoscopy

R734

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.08.020

1007-1989（2017）08-0095-04

2016-09-18

蘇美霞，E-mail：whlmail@163.com；Tel：13867515953

（彭薇 編輯）