皮膚鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展

張心瑜 孫秋寧

100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)皮膚美容中心

·綜述·

皮膚鏡臨床應(yīng)用進(jìn)展

張心瑜 孫秋寧

100730北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)皮膚美容中心

皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查手段，幾乎已經(jīng)成為皮膚腫瘤術(shù)前評(píng)估的常規(guī)手段［1］。2014年，Murzaku等［2］的一項(xiàng)大型問(wèn)卷調(diào)查顯示，皮膚科醫(yī)師中，80.7%在工作中會(huì)使用皮膚鏡，83.4%接受過(guò)皮膚鏡的培訓(xùn)課程，31.3%對(duì)所有色素性疾病使用皮膚鏡，49.3%會(huì)使用皮膚鏡對(duì)色素性疾病的變化進(jìn)行隨診。皮膚鏡在黑素細(xì)胞來(lái)源的良惡性皮損的鑒別中，已經(jīng)有了相當(dāng)成熟的應(yīng)用。目前，皮膚鏡在腫瘤性疾病、感染性疾病、炎癥性疾病和毛發(fā)及甲病等的輔助診斷中也正具有越來(lái)越高的地位［3］。在觀察這些疾病的皮膚鏡下表現(xiàn)時(shí)，需要注意血管形態(tài)、血管排列、背景顏色等，這些特征對(duì)于非色素性疾病，特別是炎癥性疾病皮損的鑒別診斷十分重要［3?5］。

一、腫瘤性疾病

良惡性疾病的鑒別一直是診斷和鑒別診斷討論的重點(diǎn)之一。皮膚鏡下的表現(xiàn)更能提示是否需行皮膚活檢。Giacomel等［6］報(bào)道1例表現(xiàn)為甲溝炎的甲周Bowen病患者，該患者甲周皮損的表現(xiàn)與甲周炎類(lèi)似，但皮膚鏡下顯示皮損為白色-粉色的背景上彌漫性分布的紅色小球狀血管，灶狀分布白色鱗屑，血管周?chē)梢?jiàn)白色暈環(huán)，提示可能為Bowen病。甲周Bowen病在臨床上可模擬慢性甲溝炎、甲周皮炎、銀屑病及尋常疣等［7］，皮膚鏡在幫助診斷甲周Bowen病中具有十分重要的作用。

Zalaudek 與 Argenziano［8］總結(jié)了脂溢性角化病、Bowen病、侵襲性鱗狀細(xì)胞癌的皮膚鏡下表現(xiàn)。脂溢性角化病皮膚鏡特征主要為粉刺樣開(kāi)口，多數(shù)病變邊界清楚，部分可呈蟲(chóng)蝕狀邊緣。色素型Bowen病在皮膚鏡下表現(xiàn)較多樣化，包括均一的褐色或灰色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)、褐色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)、粗大的條狀色素結(jié)構(gòu)等等，有時(shí)可包含多種征象；除了色素結(jié)構(gòu)外，也常見(jiàn)到粉色、膚色或白色的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)及點(diǎn)狀或螺旋狀的血管；診斷的重要線索之一為周邊線形排列的色素點(diǎn)或點(diǎn)狀血管，這些線條呈放射狀排列。與Bowen病不同的是，侵襲性鱗癌在皮膚鏡下所見(jiàn)到的血管特征是更長(zhǎng)的線狀或發(fā)夾狀，同時(shí)還能看到一些角化的特征，包括黃白色不定形無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)或靶形粉刺樣開(kāi)口。

其他皮膚腫瘤的特征性皮膚鏡表現(xiàn)也正在陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。Tiodorovic?Zivkovic等［9］在1例患者的3個(gè)透明細(xì)胞棘皮瘤皮損中均觀察到相似的圖像特征，表現(xiàn)為串珠樣分布的點(diǎn)狀血管，為透明細(xì)胞棘皮瘤的診斷提供了強(qiáng)有力的線索。Coppola等［10］報(bào)道了皮脂瘤在皮膚鏡下的表現(xiàn)，為黃粉色透明區(qū)域，中央可見(jiàn)潰瘍以及從周邊向中央延伸呈分枝狀的血管。高分辨皮膚超聲與皮膚鏡的結(jié)合也有助于該病的診斷。

部分血管性腫瘤在皮膚鏡下也有獨(dú)特表現(xiàn)。Kaposi肉瘤在偏振光皮膚鏡下呈現(xiàn)出獨(dú)特的彩虹樣圖案，這種獨(dú)特的圖案并未發(fā)現(xiàn)與任何組織學(xué)結(jié)構(gòu)直接相關(guān)，更多的可能是因?yàn)椴糠諯aposi肉瘤中的血管結(jié)構(gòu)使得偏正光產(chǎn)生衍射而形成。在其他血管性腫瘤如毛細(xì)血管瘤、血管角化瘤、鮮紅斑痣及靜脈湖中，甚至基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌中均未見(jiàn)到這一特征性表現(xiàn)［11］。

二、炎癥性疾病

目前炎癥性疾病的鑒別已成為皮膚鏡的又一應(yīng)用領(lǐng)域。斑塊狀銀屑病、扁平苔蘚、濕疹/皮炎、玫瑰糠疹是臨床上常見(jiàn)的炎癥性疾病，在臨床上都具有紅斑鱗屑性皮損。但這些疾病的皮損在皮膚鏡下的表現(xiàn)具有各自的特異性。2012年，Lallas［3］及其團(tuán)隊(duì)提出上述炎癥性疾病的特征性皮膚鏡表現(xiàn)，從皮損的背景顏色、血管分布及形態(tài)、鱗屑分布及顏色以及其他特征等予以鑒別。

尋常性銀屑?。≒V）在皮膚鏡下的典型表現(xiàn)為亮紅色背景上規(guī)律分布的點(diǎn)狀或小球狀血管，伴有彌漫分布的白色鱗屑（圖1）。在50倍放大的皮膚鏡圖像中，有時(shí)可見(jiàn)到環(huán)狀和發(fā)夾樣血管，兩者的出現(xiàn)對(duì)于診斷PV有很高的特異性［12?13］。其他的血管特征在PV中幾乎不曾見(jiàn)到［13］。但點(diǎn)狀或小球狀血管并非PV的特異性表現(xiàn)，只有當(dāng)它們?cè)谡麄€(gè)皮損中均勻一致地分布時(shí)才是PV的特征［3］。此外，皮膚鏡也為銀屑病與皮膚腫瘤如Bowen病、淺表基底細(xì)胞癌等的鑒別提供了重要線索［14］，特別是接受PUVA治療的銀屑病患者，因其患皮膚腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，需注意皮損的鑒別。

進(jìn)展期扁平苔蘚皮損在皮膚鏡下可見(jiàn)呈放射狀排列的線狀和（或）點(diǎn)狀血管及白色網(wǎng)狀條紋（圖2），又稱(chēng)Wickham紋，以此可排除其他紅斑鱗屑性疾病，特別是進(jìn)展期皮損［3，12，15?16］。白色條紋可以為圓形、線狀、網(wǎng)狀或環(huán)形，50倍放大時(shí)可見(jiàn)其間呈放射狀排列的線狀血管、點(diǎn)狀或小球狀血管。在消退期皮損中，臨床上可見(jiàn)色素沉著斑片，皮膚鏡下血管結(jié)構(gòu)減少或消失，伴或不伴Wickham紋［3，15?16］。

圖1 尋常性銀屑病的皮膚鏡表現(xiàn) 1A：亮紅色背景上規(guī)律分布點(diǎn)狀或小球狀血管，伴有彌漫分布的白色鱗屑（×10）；1B：環(huán)狀和發(fā)夾樣血管（×50）

圖2 進(jìn)展期扁平苔蘚皮損的皮膚鏡表現(xiàn)（×20） 可見(jiàn)呈放射狀排列的線狀和（或）點(diǎn)狀血管及白色Wickham紋

濕疹/皮炎的主要皮膚鏡表現(xiàn)為灶狀分布的點(diǎn)狀血管及白色或黃色鱗屑［3］。在2例錢(qián)幣樣濕疹的病例報(bào)道中，皮膚鏡下可見(jiàn)直徑1～ 2 mm的“黃色土塊”（yellow clod sign），實(shí)為漿液滲出所形成的黃色漿痂（serocrust）［17］。這種黃痂更多見(jiàn)于急性滲出性的濕疹皮損，而慢性苔蘚化的濕疹皮損多以灶性分布的點(diǎn)狀血管為主要表現(xiàn)［3］。慢性濕疹/皮炎與早期蕈樣肉芽腫（MF）的鑒別也可依靠血管結(jié)構(gòu)。MF皮損在皮膚鏡下可見(jiàn)一致性分布的細(xì)線狀血管和點(diǎn)狀血管，還可見(jiàn)到由這2種血管組成的特殊的“精子樣”結(jié)構(gòu)。而只要不是局部使用糖皮質(zhì)激素治療的濕疹/皮炎皮損，通常很少見(jiàn)到細(xì)線狀血管［18］。

玫瑰糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)為黃色背景下呈灶狀分布的點(diǎn)狀或線狀血管及白色鱗屑，鱗屑常呈邊緣分布（“領(lǐng)圈征”）。部分皮損中可見(jiàn)到點(diǎn)狀血管，但其分布通常不如銀屑病均勻，以此可與銀屑病鑒別［3，12］。

López?Gómez等［19］首次報(bào)道了少年局限型毛發(fā)紅糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)。在皮膚鏡下觀察到白色的毛囊角栓、毛囊周?chē)S色的角化環(huán)以及圍繞在周?chē)募t色線狀血管。這一表現(xiàn)也與毛發(fā)紅糠疹的臨床特征十分相符。毛發(fā)紅糠疹與銀屑病在皮膚鏡下的表現(xiàn)十分不同，因此皮膚鏡可以用于這兩種疾病的鑒別，并且避免一些不必要的活檢。

三、感染性疾病

Lacarrubba等［20］使用150倍放大的皮膚鏡觀察到頭癬的一系列新的特征，如橫向的白色條帶、折發(fā)（bent hairs）、斷發(fā)以及半透明的極易變形的頭發(fā)。以往在低倍放大的皮膚鏡下觀察的“逗號(hào)發(fā)”、“摩爾斯代碼樣發(fā)”、“Z形發(fā)”等頭癬特征特異性并不高，亦可出現(xiàn)在其他可導(dǎo)致發(fā)干脆弱的病灶中。這些新發(fā)現(xiàn)有助于頭癬的診斷，同時(shí)也有助于人們更好地理解頭癬的病理機(jī)制。

Wang等［21］報(bào)道了皮膚芽生菌病的皮膚鏡表現(xiàn)，包括層疊狀的粉絲乳頭狀結(jié)構(gòu)、血痂、薄鱗屑及不規(guī)則血管，以此得以與其他表現(xiàn)相似的紅斑鱗屑性疾病相鑒別。

四、肉芽腫性疾病

Bombonato等［22］強(qiáng)調(diào)皮膚鏡在皮膚肉芽腫性疾病中的鑒別作用。若在皮膚鏡下觀察到橘-黃色的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，則提示可能為異物引起的肉芽腫反應(yīng)、尋常狼瘡、結(jié)節(jié)病或皮膚利什曼病。其中尋常狼瘡和結(jié)節(jié)病皮損在皮膚鏡下除了有橘-黃色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)外，還可見(jiàn)到線狀或分支狀血管，而皮膚利什曼病則可觀察到黃色淚滴樣結(jié)構(gòu)。作者也提到，如果面部結(jié)節(jié)性皮損在皮膚鏡下見(jiàn)到橘-黃色的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)卻沒(méi)有見(jiàn)到線狀血管，可建議進(jìn)一步行皮膚活檢明確診斷。

皮膚鏡在鑒別回狀紅斑類(lèi)疾病中也有重要作用。2013年，Pellicano等［23］及Lallas等［24］分別提出了脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死及環(huán)狀肉芽腫的皮膚鏡表現(xiàn)，前者可見(jiàn)分支狀血管，而后者很少出現(xiàn)血管。匐行穿孔性彈性組織變性的皮膚鏡表現(xiàn)與脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死類(lèi)似，可見(jiàn)白色的中心無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，以及周?chē)姆种钛埽?3?25］。

五、毛發(fā)疾病

在毛發(fā)疾病中，皮膚鏡可提供頭皮毛囊單位在皮膚表面開(kāi)口處的結(jié)構(gòu)信息，并能清晰地顯示毛干形態(tài)和真皮乳頭層毛細(xì)血管形態(tài)，在常見(jiàn)脫發(fā)疾病的診斷及鑒別診斷中，皮膚鏡都已被證實(shí)能提供重要依據(jù)，例如瘢痕性及非瘢痕性脫發(fā)的鑒別及其他毛發(fā)疾病的診斷等［26］。近來(lái)，Campos等［27］觀察顳部三角脫發(fā)（先天性三角脫發(fā)）在皮膚鏡下表現(xiàn)為正常的帶有毳毛的毛囊開(kāi)口，皮損外緣可見(jiàn)終末期頭發(fā)，并無(wú)黃色和（或）黑色小點(diǎn)、脆發(fā)及感嘆號(hào)發(fā)等表現(xiàn)。通過(guò)這些皮膚鏡下表現(xiàn)可與斑禿鑒別，避免有創(chuàng)操作及不恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

六、其他

Mun等［28］首次報(bào)道通過(guò)皮膚鏡觀察皮膚表面開(kāi)口小孔（punctum）來(lái)診斷表皮囊腫。開(kāi)口小孔直徑約0.5 mm，肉眼很難觀察到，通過(guò)皮膚鏡觀察可以明確表皮囊腫的診斷，并為患者提供最佳的手術(shù)方案。皮膚鏡在汗孔角化癥診斷中的作用已經(jīng)研究證明［29］。近來(lái)，又有學(xué)者使用帶有紫外光源的皮膚鏡來(lái)觀察汗孔角化癥，發(fā)現(xiàn)在紫外光下，每個(gè)皮損邊緣均有一圈“項(xiàng)鏈”樣領(lǐng)圈［30］。皮膚鏡也能為色汗癥及假性色汗癥的鑒別，以及外泌汗腺及頂泌汗腺源性的色汗癥鑒別提供幫助［31］。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者結(jié)合皮膚鏡以及反射式共聚焦顯微鏡觀察Riehl黑變病的成像特點(diǎn)，其在皮膚鏡下具有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及灰色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)等表現(xiàn)［32］。

在皮損的大體表現(xiàn)不具特異性、診斷毫無(wú)頭緒時(shí)，皮膚鏡或許能提供診斷線索。Reis等［33］報(bào)道了表現(xiàn)為紫黑色丘疹結(jié)節(jié)的皮損，臨床診斷無(wú)任何指向性，而在皮膚鏡下觀察到黃白色結(jié)構(gòu)，提示可能為化膿性肉芽腫，最終通過(guò)組織培養(yǎng)確診為足分枝菌病。Ganguly等［34］報(bào)道了1例22歲女性在上完化學(xué)課后前臂出現(xiàn)散在針尖樣黑斑，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，而皮膚鏡下可見(jiàn)到靶心樣結(jié)構(gòu)，皮損中央為無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，周?chē)h(huán)繞一圈鋸齒樣的放射狀色素沉著，內(nèi)界清楚，外界滲入正常皮膚，提示可能為濺起的硫酸導(dǎo)致的凝固性壞死以及皮膚組織變色，造成如此的皮損表現(xiàn)。

此外，還有學(xué)者提出，借助皮膚鏡光源可觀察虹膜中的Lisch結(jié)節(jié)，與虹膜色素痣及其他相似疾病鑒別，為神經(jīng)纖維瘤病的診斷提供線索［35］。

七、應(yīng)用前景

目前臨床上已有了各種不同的皮膚鏡設(shè)備，以適應(yīng)不同的臨床需求。臺(tái)式皮膚鏡放大倍數(shù)高，拍攝的圖像更清晰，同時(shí)能標(biāo)準(zhǔn)化地采集全身的大體圖像。而手持式皮膚鏡則方便臨床醫(yī)生出診時(shí)隨身攜帶，隨時(shí)觀察。

皮膚鏡的使用到目前為止已有數(shù)十年，其在輔助皮膚病診斷中的作用不斷被挖掘。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的圖像特征在皮膚鏡下顯現(xiàn)。這些特征對(duì)于特定的疾病來(lái)說(shuō)，或特異，或非特異。然而，即使是非特異的特征，對(duì)診斷也并非毫無(wú)幫助，或許一系列非特異的表現(xiàn)組合在一起時(shí)，又構(gòu)成了某一疾病或是某一類(lèi)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

與此同時(shí)，皮膚鏡圖像與其他技術(shù)的結(jié)合也將為皮膚鏡的應(yīng)用拓寬領(lǐng)域。皮膚鏡與特殊光源的結(jié)合可能在部分皮損中顯示出新的特征性表現(xiàn)。皮膚鏡與計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的結(jié)合，能夠自動(dòng)分析皮膚質(zhì)地，分析皮膚的衰老傾向［36］。目前也有學(xué)者正在研究，利用皮膚鏡圖像自動(dòng)分析皮膚的色素沉著、皺紋、毛孔、皮脂分泌情況等多項(xiàng)指標(biāo)。

對(duì)皮膚鏡的探索僅僅只是冰山一角，真正使之成為皮膚科醫(yī)生的“聽(tīng)診器”還需要更多觀察、更多證據(jù)、更多總結(jié)。而皮膚鏡與圖像處理技術(shù)等其他高科技的跨學(xué)科合作，也將成為另一大熱門(mén)研究方向，為皮膚科及醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域帶來(lái)劃時(shí)代的進(jìn)步。

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孫秋寧，Email：doctorjenny1@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.017

2016?05?03）

（本文編輯：顏艷）