結(jié)締組織增生性色素痣四例臨床病理分析

張倩蘇靜 柳劍英 高菲 梅放 張倩葉蒙蒙 張偉

100191北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系（張倩1、蘇靜、柳劍英、高菲、梅放）；北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科（張倩2）；北京市昌平區(qū)醫(yī)院病理科（葉蒙蒙）；北京市懷柔區(qū)醫(yī)院病理科（張偉）

·論著·

結(jié)締組織增生性色素痣四例臨床病理分析

張倩1蘇靜 柳劍英 高菲 梅放 張倩2葉蒙蒙 張偉

100191北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系（張倩1、蘇靜、柳劍英、高菲、梅放）；北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科（張倩2）；北京市昌平區(qū)醫(yī)院病理科（葉蒙蒙）；北京市懷柔區(qū)醫(yī)院病理科（張偉）

目的探討結(jié)締組織增生性色素痣的病理學(xué)特點及鑒別診斷。方法對4例皮膚結(jié)締組織增生性色素痣的臨床表現(xiàn)、組織學(xué)表現(xiàn)、免疫組化及熒光原位雜交（FISH）特點進行分析。結(jié)果4例結(jié)締組織增生性色素痣中，男2例，女2例，年齡19～30歲，平均26.5歲；皮損位于四肢3例，外陰1例。組織學(xué)特點：均為皮內(nèi)痣，病變左右對稱，痣細胞呈上皮樣和（或）梭形，聚集成團或單個散在分布于增生的纖維組織之間，均未見淋巴細胞聚集、壞死或潰瘍。免疫組化顯示，3例痣細胞為S100和Melan A陽性，2例為P16陽性；Ki?67陽性指數(shù)均小于5%；2例間質(zhì)細胞為凝血因子和CD34陰性。熒光原位雜交（FISH）顯示結(jié)締組織增生性色素痣在6p25（RREB1）、6q23（MYB）、6p11.1?q11.1（Cep6）及11q13（CCND1）4個基因位點均無拷貝數(shù)異常。結(jié)論結(jié)締組織增生性色素痣是一種組織學(xué)獨特的良性黑素細胞痣，ki?67、S100、Melan A、凝血因子等免疫組化染色和黑素瘤FISH檢測有助于其與皮膚纖維組織細胞瘤和黑素瘤鑒別。

痣，色素；病理過程；皮膚表現(xiàn)；免疫組織化學(xué)；結(jié)締組織增生性色素痣；熒光原位雜交

結(jié)締組織增生性色素痣（desmoplastic melanocytic nevi，DMN）是一種不太常見的皮膚良性黑素細胞病變，常見于年輕人，多位于非日光照射部位。臨床常表現(xiàn)為深棕色斑塊或丘疹，組織學(xué)表現(xiàn)為皮膚黑素細胞增生伴不同程度真皮纖維化。一般預(yù)后良好［1］。由于其形態(tài)學(xué)特點不同于一般的黑素細胞痣，因此無論是臨床上還是組織學(xué)上都容易被誤診。本文對4例皮膚結(jié)締組織增生性色素痣的臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)、免疫組化及熒光原位雜交（FISH）特點進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討其組織學(xué)診斷和鑒別診斷要點。

對象與方法

1.對象：4例結(jié)締組織增生性色素痣中，2例分別為2015年4月和2016年4月在北京大學(xué)第三醫(yī)院門診就診病例，2例為外院會診病例?；颊叩呐R床和大體信息均來自病歷資料。

2.方法：皮損標本常規(guī)HE染色、免疫組化染色和FISH。

免疫組化采用EnVision兩步法。兔抗Cyclin D1單克隆抗體（克隆號：EP12）來自美國EPR公司，兔抗凝血因子單克隆抗體（克隆號：EP3372）來自美國Cell Marque公司，鼠抗P16單克隆抗體（克隆號：16P04/JC2）抗體來自深圳市華大基因公司，多克隆兔抗S100抗體和單克隆鼠抗Melan A、HMB45、Ki?67及CD34抗體均來自上海市基因科技有限公司。

黑素瘤FISH檢測試劑盒來自美國雅培公司，該試劑盒分別標記4個染色體位點11q13、6p25、6q23和 6p11.1?q11.1，對應(yīng) 3個特定的基因（CCND1、RREB1、MYB）及6號染色體著絲粒。按照試劑盒說明書進行FISH檢測。

結(jié) 果

1.病歷資料：患者均自述發(fā)現(xiàn)皮膚病變2～4年就診，多無自覺癥狀。2例局部有“創(chuàng)傷或蟲咬”史，2例病變既往有快速生長史?；颊吣挲g19～30歲，平均26.5歲，男女各2例，其中3例病變位于四肢，1例位于外陰，病變直徑0.3～0.6 cm，平均0.5 cm。臨床表現(xiàn)為灰白或灰褐色、色澤均勻的孤立性丘疹，均無自發(fā)破潰史，但其中1例自述有撓破史。無黑素瘤或其他惡性腫瘤病史。

2.組織學(xué)表現(xiàn)：4例結(jié)締組織增生性色素痣在結(jié)構(gòu)上均表現(xiàn)為皮內(nèi)痣，未見交界成分或Paget樣播散（圖1A）。真皮有明顯的纖維組織增生及程度不一的硬化，痣細胞大多散在分布于纖維之間；部分區(qū)域聚集成群或形成痣細胞巢，尤其在真皮淺層；其中1例以梭形痣細胞為主的病變（圖1B）形成束狀或不典型編席狀結(jié)構(gòu)（圖1C）。痣細胞體積較大，呈上皮樣或梭形，胞質(zhì)呈嗜酸性或略嗜雙色性，細胞核呈類圓形或梭形，可見明顯核仁，尤其是上皮樣痣細胞（圖1D）。痣細胞分裂象很少，為0～1個/10個高倍視野（×400）（圖1E）。痣細胞內(nèi)色素多少不一，2例為無色素性病變。3例病變累及真皮上2/3，1例累及皮下脂肪淺層，2例痣細胞成熟現(xiàn)象不明顯。3例病變內(nèi)可見附屬器，1例病變內(nèi)見痣細胞的親附屬器和親血管特點（圖1F）。病變內(nèi)炎癥反應(yīng)不明顯，僅1例病變內(nèi)可見少量以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤。

3.免疫組化檢查：3例行免疫組化檢查，痣細胞均為S100彌漫強陽性（圖2A），Melan A（圖2B）陽性強度不一，有隨病變深入而表達減少的趨勢；2例痣細胞HMB 45（圖2C）表達較弱，1例痣細胞不表達HMB45。3例痣細胞Cyclin D1陽性信號局限于表淺層痣細胞，陽性率為10%～40%，平均30%（圖2D）；Ki?67陽性指數(shù)均小于5%，且主要表達于表淺層痣細胞（圖2E）；2例病變CD34及凝血因子反應(yīng)性間質(zhì)細胞為彌漫強陽性（圖2F和2G），痣細胞均為陰性；2例痣細胞彌漫表達P16（圖2H），1例不表達。

4.FISH檢查結(jié)果：FISH顯示結(jié)締組織增生性色素痣在6p25（RREB1）、6q23（MYB）、6p11.1?q11.1（Cep6）及11q13（CCND1）等基因位點均無拷貝數(shù)異常（圖3）。

5.診斷和治療：結(jié)合患者年齡、組織學(xué)特點、免疫組化及FISH檢測結(jié)果，最終診斷為皮膚結(jié)締組織增生性色素痣。4例患者均進行腫物切除術(shù)。術(shù)后隨訪7～17個月，均無復(fù)發(fā)。

討 論

皮膚結(jié)締組織增生性色素痣較少見，通過檢索PubMed及中國知網(wǎng)CNKI數(shù)據(jù)庫中1975年1月至2016年1月期間的相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，自Reed等［2］首次報道至今共有178例［3?8］，且均來自國外文獻。我們總結(jié)4個病例，以增加對這種特殊類型黑素細胞痣的認識。

臨床上，皮膚結(jié)締組織增生性色素痣常表現(xiàn)為體積偏大的獲得性痣，文獻報道病變直徑為2～6 mm［6］，本文4例平均直徑約5 mm，病變主要位于四肢和軀干。結(jié)締組織增生性色素痣常見于年輕女性［8］。我們的病例數(shù)量較少，未顯示出性別差異，但均發(fā)生于30歲以下的年輕人。皮損表現(xiàn)為單個皮膚丘疹，半數(shù)病變顏色近似膚色，部分病例有外傷或蚊蟲叮咬史，因此常臨床擬診為皮膚附屬器腫瘤或反應(yīng)性病變，我們的病例中至少有2例初始考慮為皮膚纖維組織細胞瘤。

圖1 皮膚結(jié)締組織增生性色素痣組織學(xué)表現(xiàn)（HE染色） 1A：痣位于真皮淺層及中層，形成隆起性病變，左右對稱（×10）；1B：真皮淺層痣細胞呈梭形，且平行于表皮基底層（×100）；1C：梭形痣細胞形成束狀和席紋狀結(jié)構(gòu)（×100）；1D：真皮痣細胞呈上皮樣，可見明顯小核仁（×200）；1E：可見一個核分裂象（×400）；1F：痣細胞圍繞于汗腺周圍（×200）

圖2 皮膚結(jié)締組織增生性色素痣免疫組化特征（2A～2G：二氨基聯(lián)苯胺顯色；2H：3-氨基-9-乙基咔唑顯色） 2A：痣細胞S100彌漫陽性（×100）；2B：痣細胞為Melan A陽性（×100）；2C：痣細胞為HMB45陽性，淺層染色較深（× 100）；2D：CyclinD1陽性細胞主要位于淺層（×400）；2E：Ki?67陽性指數(shù)很低（×400）；2F：CD34反應(yīng)性間質(zhì)細胞陽性，痣細胞陰性（×400）；2G：反應(yīng)性間質(zhì)細胞陽性，痣細胞陰性（×400）；2H：痣細胞P16彌漫陽性（×100）

圖3 皮膚結(jié)締組織增生性色素痣熒光原位雜交圖像 3A～3D：分別顯示染色體6p25、6q23、6p11.1?q11.1及11q13的基因拷貝數(shù)正常

組織學(xué)上，根據(jù)痣細胞的分布位置，結(jié)締組織增生性色素痣可以為皮內(nèi)痣或混合痣，其中混合痣最為常見，約占68%，但所有病例病變主體均位于真皮內(nèi)［6］，我們的4個病例均為皮內(nèi)痣。文獻［9］報道，結(jié)締組織增生性色素痣具有與普通痣相似的痣細胞成熟化特點。但是我們的病例中，僅2例有一定程度的痣細胞成熟現(xiàn)象，1例表現(xiàn)為痣細胞團、巢的減小和消失以及色素量的遞減，另1例表現(xiàn)為痣細胞體積減小。根據(jù)痣細胞形態(tài)，結(jié)締組織增生性色素痣可表現(xiàn)為普通痣、Spitz痣或藍痣，其中以普通痣最為常見［6，9］。我們的4個病例中，3例在細胞學(xué)上呈上皮樣Spitz痣細胞特點，1例完全由梭形細胞構(gòu)成，但色素不豐富。正是由于痣細胞具有顯著的上皮樣細胞特點，結(jié)締組織增生性色素痣曾經(jīng)被認為是Spitz痣的一種老化現(xiàn)象［2］或特殊亞型［9］。

無論痣細胞形態(tài)特點如何，結(jié)締組織增生性色素痣的特殊之處在于其真皮內(nèi)成分或者說皮內(nèi)痣成分。一般皮內(nèi)痣的痣細胞與真皮的相容性很好，大多分布于基本正常的真皮背景中，很少引起真皮反應(yīng)性纖維組織增生。但結(jié)締組織增生性色素痣則不同，其真皮內(nèi)除了有增生的痣細胞，還有增生的成纖維細胞以及不同程度的膠原化，兩者互相混雜，尤其當(dāng)痣細胞為色素不明顯的梭形細胞時，在常規(guī)組織學(xué)上使人難以確切判斷增生的細胞究竟是何種類型。免疫組化對于增生成分的確定很有幫助。我們的結(jié)果顯示，增生的梭形間質(zhì)細胞CD34和凝血因子陽性；痣細胞則為黑素細胞標記陽性，以S100最為敏感，其次為Melan A，HMB 45陽性率較低，以前兩種黑素細胞標記聯(lián)用為佳。不同病例的間質(zhì)梭形細胞增生程度和膠原化程度不一，痣細胞的豐富程度不一，色素多少不一。有些病變中，間質(zhì)細胞增生和膠原化顯著，痣細胞散在分布于間質(zhì)內(nèi)，數(shù)量很少，加上缺乏色素，組織學(xué)上容易被誤認為皮膚纖維組織瘤。而有些病例梭形痣細胞很豐富，甚至形成不典型席紋狀結(jié)構(gòu)，會令人想到隆突性皮膚纖維肉瘤。有些病例的痣細胞為體積很大、核仁清晰的上皮樣細胞，當(dāng)上皮樣痣細胞非常密集，在增生性間質(zhì)內(nèi)形成分布不一的聚集灶時，有可能被誤認為黑素瘤。因此，結(jié)締組織增生性色素痣的組織學(xué)鑒別診斷主要包括皮膚纖維組織細胞腫瘤和黑素瘤。

皮膚結(jié)締組織增生性色素痣與皮膚纖維組織細胞腫瘤的鑒別相對容易。盡管在常規(guī)組織學(xué)上，乏色素性結(jié)締組織增生性色素痣容易被誤認為皮膚纖維瘤或纖維組織細胞腫瘤，但是通過包括CD34、凝血因子、S100和Melan A等在內(nèi)的免疫組化染色可以清楚地顯示病變內(nèi)的兩種增生成分。此外交界痣成分的出現(xiàn)對結(jié)締組織增生性色素痣的診斷也有一定的提示意義。皮膚結(jié)締組織增生性色素痣最重要的鑒別診斷是黑素瘤，包括促纖維增生性黑素瘤、梭形細胞黑素瘤和Spitz樣黑素瘤。促纖維增生性黑素瘤主要發(fā)生于老年人頭頸部，與光損傷有關(guān)［10?11］；病變常呈斑塊狀，真皮內(nèi)浸潤成分常較表淺，腫瘤細胞呈梭形，色素可以缺如，其中78%伴有原位惡性雀斑樣黑素細胞增生［8］；免疫組化上，促纖維增生性黑素瘤的腫瘤細胞一般為Melan A 和HMB 45陰性［5，11］，Ki?67 增生指數(shù)不一，有研究顯示約58%的促纖維增生性惡性黑素瘤Ki?67指數(shù)小于5%［5］，這一點很具有迷惑性。結(jié)締組織增生性色素痣主要發(fā)生于年輕人，大多與光損傷無關(guān)，伴隨的交界性病變呈良性痣細胞特點，沒有細胞異形性，表皮中上層也未見明確Paget樣播散［8］。梭形細胞或Spitz樣黑素瘤屬于高度惡性的黑素瘤類型，腫瘤細胞常較豐富，呈梭形或上皮樣，有明顯的異形性和分裂象，伴隨的原位病變也具有黑素瘤的特點；免疫組化上，Ki?67指數(shù)為10%～30%，可以彌漫表達Cyclin D1［12］。與之相比，結(jié)締組織增生性色素痣具有良性痣的大部分特點，包括病變具有對稱性、沒有Paget樣播散等，痣細胞呈上皮樣但一般沒有多形性，分裂活性很低；免疫組化上，我們的病例和文獻報道均顯示其Ki?67指數(shù)一般低于5%［5］，Cyclin D1的表達率較低且位于表淺部位。P16在結(jié)締組織增生性色素痣中多呈彌漫陽性表達，在黑素瘤中呈陰性或灶狀陽性，也可呈彌漫陽性［13?14］，因此P16彌漫陽性表達對于結(jié)締組織增生性色素痣的診斷有一定的參考價值，但非決定性因素。此外，結(jié)締組織增生性色素痣雖然有比較明顯的纖維組織反應(yīng)，但是炎癥反應(yīng)并不明顯，甚至缺如，而黑素瘤常伴有明顯的淋巴單核細胞反應(yīng)。

有報道顯示，47%（7/15）的促纖維增生性黑素瘤FISH檢測陽性［7］，其他類型的皮膚黑素瘤陽性率更高，約 75%（12/16）［15］。我們的 4 例均無 6p25（RREB1）、6q23（MYB）、6p11.1 ?q11.1（Cep6）及11q13（CCND1）等位點基因拷貝數(shù)改變。因此，在皮膚結(jié)締組織增生性色素痣與黑素瘤的鑒別診斷中，F(xiàn)ISH檢測具有重要的輔助作用。

結(jié)締組織增生性色素痣一般預(yù)后良好，迄今尚未有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報道［1］。本文患者隨訪7～17個月（平均12個月），傷口愈合良好，未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

綜上所述，結(jié)締組織增生性色素痣是一種具有獨特組織學(xué)特點的良性黑素細胞痣，Ki?67、S100、Melan A、凝血因子等免疫組化染色和黑素瘤FISH檢測有助于其與皮膚纖維組織細胞腫瘤和黑素瘤鑒別。

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Clinicopathologic analysis of four cases of desmoplastic melanocytic nevus

Zhang Qian1,Su Jing,Liu Jianying,Gao Fei,Mei Fang,Zhang Qian2,Ye Mengmeng,Zhang Wei
Department of Pathology,Peking University School of Basic Medical Sciences,Beijing 100191,China（Zhang Q1,Su J,Liu JY,Gao F,Mei F）;Department of Dermatology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China（Zhang Q2）;Department of Pathology,Beijing Changping Hospital,Beijing 102200,China（Ye MM）;Department of Pathology,Beijing Huairou Hospital,Beijing 101400,China（Zhang W）

Liu Jianying,Email:liujianying@bjmu.edu.cn

ObjectiveTo investigate pathological characteristics and differential diagnosis of desmoplastic melanocytic nevus.MethodsFour cases of desmoplastic melanocytic nevus were analyzed based on the clinical manifestations and histological,immunohistochemical and fluorescencein situhybridization（FISH）features.ResultsOf the 4 cases,2 were male and 2 were female.Their age ranged from 19 to 30 years with the average age being 26.5 years.The skin lesions were located on the extremities in 3 cases,on the vulva in 1 case.Histologically,the lesions were bilaterally symmetrical intradermal nevus.Nevus cells appeared epithelioid and/or fusiform,some were clustered or scattered in the proliferative fibrous tissue.None of lymphocyte aggregation,necrosis or ulceration was observed.Immunohistochemical examination showed positive staining for S100 and Melan A in 3 cases,positive staining for P16 in 2 cases,Ki?67?labeling index less than 5%in all the 4 cases,and negative staining for factor XIII（FXIII）and CD34 in 2 cases.FISH assay showed no copy?number variations in gene loci 6p25（RREB1）,6q23（MYB）,6p11.1?q11.1（Cep6）and 11q13（CCND1）in desmoplastic melanocytic nevus.ConclusionDesmoplastic melanocytic nevus is a kind of histologically unique,benign melanocytic nevus,and immunohistochemical staining for Ki?67,S?100,Melan A andand FISH assay on melanoma can be helpful for the differential diagnosis between cutaneous fibrous histiocytoma and melanoma.

Nevus,pigmented;Pathologic processes;Skin manifestations;Immunohistochemistry;Desmoplastic melanocytic nevi;FISH

柳劍英，Email：liujianying@bjmu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.008

2016?10?09）

（本文編輯：尚淑賢）