構(gòu)建適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的藥學(xué)教育新模式探索

劉劍敏，張韶輝，蘇文，張耕

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022)

·藥學(xué)教育·

構(gòu)建適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的藥學(xué)教育新模式探索

劉劍敏，張韶輝，蘇文，張耕

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022)

目的探討醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱新醫(yī)改)環(huán)境下藥學(xué)教育模式如何轉(zhuǎn)變。方法對我國藥學(xué)高等教育模式進(jìn)行分析和總結(jié)，并結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)工作實際和發(fā)展態(tài)勢，探索構(gòu)建適應(yīng)我國新醫(yī)改的藥學(xué)教育新模式。結(jié)果與結(jié)論我國藥學(xué)高等教育課程設(shè)置應(yīng)重視人文學(xué)科群建設(shè)，推動教程體系模式和師資評價體系轉(zhuǎn)變，加大藥學(xué)實踐的比重，同時要弘揚(yáng)社區(qū)型教學(xué)和志愿者服務(wù)，推動藥學(xué)高等教育向服務(wù)型、社會化轉(zhuǎn)變，以適應(yīng)患者的醫(yī)療需求。

醫(yī)院藥學(xué)；藥學(xué)教育；醫(yī)學(xué)人文；藥學(xué)服務(wù)

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（簡稱新醫(yī)改）不斷，深入推進(jìn)的背景下“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面將徹底結(jié)束，藥師如何體現(xiàn)自身價值成為了藥學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者根據(jù)多年藥學(xué)高等教育和醫(yī)院藥學(xué)的一線工作經(jīng)驗，提出了有關(guān)藥學(xué)高等教育模式的幾點(diǎn)思考，以供參考。

1 醫(yī)藥教育與服務(wù)領(lǐng)域存在的問題

1.1 醫(yī)療道德嚴(yán)重滑坡

因為醫(yī)藥行業(yè)自身的特殊性，社會對該行業(yè)從業(yè)者有著非同一般的職業(yè)道德要求，但今日醫(yī)藥行業(yè)亂象，人本主義原發(fā)性缺失，從業(yè)道德嚴(yán)重滑坡，導(dǎo)致過度醫(yī)療、醫(yī)患關(guān)系緊張、假藥劣藥泛濫等層出不窮。面對現(xiàn)實，一味簡單強(qiáng)調(diào)道德自律，在利益導(dǎo)向面前脆弱無力。肅清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境的形勢嚴(yán)峻而窘迫，如何宣揚(yáng)醫(yī)療人性美好，還得從醫(yī)藥高等教育的源頭抓起，以改革醫(yī)藥高等教育理念切入。

1.2 醫(yī)藥高等教育“產(chǎn)品”已不能滿足醫(yī)療需求

高等醫(yī)藥學(xué)教育的發(fā)展有其內(nèi)在的基本規(guī)律，同時受社會政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技、人口等因素的影響。社會“生病”了，在青少年身上體現(xiàn)的家庭問題和社會問題都會在學(xué)校的區(qū)間內(nèi)用各種方式來展現(xiàn)。如果高等教育仍然不重視，不加以引導(dǎo)，勢必帶入以后的執(zhí)業(yè)過程中，表現(xiàn)在醫(yī)藥領(lǐng)域就變得格外不能為人們所容忍。本來的道德高地現(xiàn)如今卻時常面臨“血光之災(zāi)”的窘迫。在詬病社會問題、體制問題的同時，更應(yīng)當(dāng)清醒認(rèn)識醫(yī)藥教育自身所存在的問題：教育教程體系僵化，人文教育缺失，教育場所局限；在醫(yī)科院校，非臨床專業(yè)教育普遍不受重視；而在非醫(yī)科院校大量涌現(xiàn)藥學(xué)專業(yè)，課程設(shè)置又極不合理，醫(yī)學(xué)及人文熏陶缺失程度更嚴(yán)重。已經(jīng)造成醫(yī)藥教育“產(chǎn)品”徒有專業(yè)技能，而缺乏堅定的執(zhí)業(yè)信仰與良好的執(zhí)業(yè)態(tài)度，為以后醫(yī)藥執(zhí)業(yè)各個環(huán)節(jié)帶來隱患。

目前的藥學(xué)教育只注重藥物的研制、生產(chǎn)和銷售，培養(yǎng)的是藥品供應(yīng)人才，而非服務(wù)人才；傳授的專業(yè)知識以化學(xué)知識為主，對藥物的了解更多的只是化學(xué)結(jié)構(gòu)、制備工藝及簡單的藥理作用，而心理學(xué)、臨床藥學(xué)專業(yè)知識和實踐技能少，對臨床藥物治療方案的評價和判斷能力低。這種不以藥學(xué)服務(wù)為目標(biāo)的藥學(xué)教育模式的弊端日益凸顯[1]。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和實踐教學(xué)模式的缺乏，使學(xué)生醫(yī)學(xué)邏輯思維能力匱乏，不能很好地解決臨床的用藥問題。

2 新醫(yī)改對高等藥學(xué)教育的要求

《醫(yī)藥工業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生“十三五”發(fā)展規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)改，實行醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，推進(jìn)醫(yī)藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。政策發(fā)生重大調(diào)整，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境更加復(fù)雜。

隨著新醫(yī)改的不斷深入，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，醫(yī)院藥學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)，藥師需承擔(dān)起保證患者用藥安全的重大責(zé)任，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。我國醫(yī)院藥學(xué)過去一直局限在以藥品供應(yīng)為中心，忽視了藥師的社會服務(wù)性，并未發(fā)揮藥師“指導(dǎo)合理用藥”的專業(yè)作用，這種模式難以適應(yīng)患者的治療需求。為了順應(yīng)新醫(yī)改，藥師必須主動向藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。

3 對策

3.1 倡導(dǎo)藥學(xué)人文學(xué)科群建設(shè)，樹立牢固的醫(yī)藥職業(yè)道德和信仰

發(fā)達(dá)國家的藥學(xué)教育采取生物－人文－社會模式，教學(xué)圍繞藥品安全、有效、經(jīng)濟(jì)適用為主線開展。為了拓寬學(xué)生的知識面，增強(qiáng)醫(yī)藥的人文性，幾乎都開設(shè)了人文、社會及相關(guān)的課程。人文教育的目標(biāo)在于樹立新的醫(yī)藥學(xué)觀念，全面認(rèn)識醫(yī)藥學(xué)與社會的關(guān)系，培養(yǎng)協(xié)作精神和社區(qū)管理能力。自1910年起，美國不少醫(yī)學(xué)院開始增設(shè)人文課程。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會于1985年要求將醫(yī)療有關(guān)的倫理學(xué)和行為科學(xué)納入醫(yī)學(xué)院課程體系中，擴(kuò)大選修課程，進(jìn)而形成一個環(huán)繞醫(yī)學(xué)及與之相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科群。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)院校強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、社會科學(xué)的相互滲透，其中哲學(xué)政治、人文社會科學(xué)課程占總學(xué)時的比例，美國為20%，德國為26%，英國、日本為10%～15%[2]。亞太地區(qū)醫(yī)學(xué)顧問會議提出建議，醫(yī)學(xué)教育計劃人文科學(xué)類課程比重應(yīng)占總學(xué)時的10%（即300～400學(xué)時）[3]。我國人文素質(zhì)教育已受到重視，但并未形成主流思想，醫(yī)學(xué)院校人文社會課程大多數(shù)為7%～8%（最高比例為9.3%，最低占4.6%）。因此，大力發(fā)展人文社會科學(xué)課程，推動醫(yī)藥特色的職業(yè)信仰建立，是高等藥學(xué)教育改革的一大任務(wù)[4]。

在醫(yī)藥人文學(xué)科群中，醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)相交叉的邊緣學(xué)科成為核心課程，比如醫(yī)學(xué)史、藥學(xué)史，通過了解醫(yī)/藥學(xué)發(fā)展的軌跡來思考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面臨的問題，在現(xiàn)代醫(yī)藥教育中有著不可替代的作用。但目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校，諸如醫(yī)學(xué)史的課程設(shè)置存在一定的隨意性，并且人文教學(xué)和師資力量得不到保證。

3.2 合理設(shè)置藥學(xué)課程，激勵社會藥學(xué)精英參與高校教學(xué)

3.2.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)課程設(shè)置[5]

目前，高等院校開始設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)，但其課程設(shè)置和師資力量參差不齊，并未體現(xiàn)其專業(yè)特性，缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃。面向醫(yī)院的臨床藥師更加需要建立臨床思維，學(xué)生必須在本科階段就學(xué)會如何選藥和用藥，日后為臨床醫(yī)生提供藥學(xué)服務(wù)。但目前高等院校并未設(shè)立藥物學(xué)課程。藥物學(xué)不同于藥理學(xué)，其更注重藥物的實踐，強(qiáng)調(diào)藥物與機(jī)體的相互作用、與疾病狀態(tài)的相互關(guān)系。因此臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)知識也應(yīng)成為藥學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課程。

藥學(xué)高等教育普遍存在重化學(xué)輕醫(yī)學(xué)、管理和人文教育的現(xiàn)象，這一點(diǎn)在非醫(yī)科院校開設(shè)的藥學(xué)專業(yè)更為突出。缺失醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，尤其是生理學(xué)、生物化學(xué)、病理生理學(xué)、解剖學(xué)，以及臨床醫(yī)學(xué)知識教育，學(xué)生對臨床藥學(xué)、藥物治療、藥物代謝等相關(guān)課程很難理解透徹。藥事管理學(xué)、藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床藥物治療學(xué)、醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)、心理學(xué)、醫(yī)患溝通等，能充分體現(xiàn)藥學(xué)所具有的社會性、實踐性和服務(wù)性特點(diǎn)，可納入選修課程計劃。選拔聘請藥學(xué)界醫(yī)院或企業(yè)管理精英進(jìn)行授課。“象牙塔”里的藥學(xué)專業(yè)老師，多半是從“象牙塔”里直接留下來的，對社會的認(rèn)知存在局限性，社會藥學(xué)人士可以進(jìn)行有效彌補(bǔ)。

此外，應(yīng)規(guī)范醫(yī)科院校非臨床專業(yè)、非醫(yī)科院校的藥學(xué)教育，不給醫(yī)藥教育留死角。

3.2.2 強(qiáng)化實踐課程設(shè)置，擴(kuò)大師資范疇[6]

藥學(xué)和醫(yī)學(xué)同樣是一門實踐性非常強(qiáng)的學(xué)科。筆者從早年的教學(xué)體會，加上近幾年對帶教實習(xí)生的問卷調(diào)查中了解到，藥學(xué)生對專業(yè)學(xué)習(xí)、未來職業(yè)發(fā)展普遍感到迷茫。藥學(xué)高等教育缺乏社會性、實踐性是其重要原因之一。雖然目前已經(jīng)逐步重視臨床應(yīng)用實踐對藥學(xué)生的重要性，如執(zhí)業(yè)藥師和藥師職稱考試題中臨床應(yīng)用實踐性試題比例大大增多，而化學(xué)類試題題量和難度均大幅度降低，但本科教育形式并無實質(zhì)性改變。藥學(xué)實踐方面的課程設(shè)置和教師配備仍不足。

美國藥學(xué)院協(xié)會2014年的數(shù)據(jù)表明，所有高等藥學(xué)院校教師中約53%來自藥學(xué)實踐，而我國占比微乎其微。從醫(yī)院藥學(xué)角度來看，我國藥師臨床化已經(jīng)逐步進(jìn)入成熟階段，不少三級甲等醫(yī)院成為了國家衛(wèi)生計生委臨床藥師培訓(xùn)基地，帶教藥師均經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培養(yǎng)和師資培訓(xùn)，這種臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗豐富的臨床藥師可成為高校藥學(xué)實踐教學(xué)的主力[7]。他們有大量典型的臨床用藥干預(yù)實例，以問題為導(dǎo)向激發(fā)學(xué)生發(fā)散思維，采取討論式教學(xué)，模擬藥師會診。只有在有臨床經(jīng)驗的教師的引導(dǎo)下，才有可能培養(yǎng)出具備臨床思維的藥學(xué)生。

3.2.3 重視藥患溝通的重要性

“有時治愈，常常幫助，總是安慰”是為醫(yī)的3種境界。幫助減輕患者的痛苦，學(xué)會慰藉患者心靈，是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該都能發(fā)揮的最樸素的功能，對患者及其家屬心理和生理疾病大有裨益。但在溝通技巧和方式上很多醫(yī)務(wù)工作者有所欠缺，因為一直以來我國的醫(yī)藥學(xué)高等教育忽視醫(yī)患溝通的教育。醫(yī)患關(guān)系日益緊張的現(xiàn)實下，醫(yī)患溝通課程開始走進(jìn)課堂，但藥學(xué)教育里的藥患溝通還沒引起足夠重視。藥師臨床化趨勢已形成，藥師從幕后走到前臺，如何面對醫(yī)生、患者、護(hù)士，溝通變得非常重要。我院患者對窗口藥師投訴的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，有近70%源自溝通態(tài)度和方式。另外，進(jìn)行過藥患溝通教育的臨床藥師，患者對其滿意度高達(dá)95%。由此可見，對藥學(xué)生進(jìn)行藥患溝通教育的重要性。將藥患溝通作為藥學(xué)生必備的職業(yè)素養(yǎng)，將有利于提升整個行業(yè)的氣質(zhì)。

3.3 推動教程體系模式和師資評價體系轉(zhuǎn)變，培植高尚醫(yī)德成長的土壤

我國目前大部分醫(yī)學(xué)院校實行的是以普通基礎(chǔ)課、醫(yī)藥基礎(chǔ)課、醫(yī)藥專業(yè)課為主要內(nèi)容的三段式教育，基本上采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式，學(xué)生負(fù)擔(dān)重且成效差，不利于全面素質(zhì)的人才培養(yǎng)，基礎(chǔ)教學(xué)與臨床教育脫節(jié)等弊端越來越不適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需要[8]。臨床用藥實踐的復(fù)雜性、靈活性，需要藥學(xué)生具備靈活的思辨能力，這就需要高等藥學(xué)教育變革傳統(tǒng)教學(xué)模式。國外形式多樣的課程體系值得借鑒[9]，如以帶徒培訓(xùn)為基礎(chǔ)的課程模式、以問題為中心的課程體系（PBL）和以臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)的課程體系。從靈活的課程體系中使專業(yè)知識的講授與掌握變得高效，同時也更有利于人文學(xué)科的滲透。

對師資隊伍評價是否合理，直接影響到課程實施的效果。目前，高校教育乃至初中等教育，對教學(xué)實施的輕視，是當(dāng)今社會亂象的不容忽視的根源之一。高校一味強(qiáng)調(diào)科研實力，倡導(dǎo)“全民科研”，勢必滋生“重研輕教”的利己思維。所以，教育主管部門要努力營造真正有利于人文教育可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在環(huán)境，即以長遠(yuǎn)的眼光來建立師資隊伍的評價體系。長此以往，可培植高尚醫(yī)藥道德優(yōu)質(zhì)成長的土壤。

3.4 推動大學(xué)生社會化進(jìn)程，樹立其責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識

3.4.1 弘揚(yáng)社區(qū)型教學(xué)，讓學(xué)生真正成為社會的一員

認(rèn)識社會、了解現(xiàn)實，大學(xué)階段培養(yǎng)對國家和社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)意識[10]，光靠坐在教室里“只讀圣賢書”是實現(xiàn)不了的。將社會實踐納入教學(xué)計劃，使學(xué)生融入社會，須貫穿整個大學(xué)階段，臨近畢業(yè)的幾個月實習(xí)教育遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。傳統(tǒng)的醫(yī)院和藥房已不再是培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)藥從業(yè)者的最佳場所，教學(xué)環(huán)境應(yīng)當(dāng)主要在社區(qū)。為建立有效的衛(wèi)生服務(wù)模式，全球醫(yī)學(xué)教育改革的一個明顯趨勢是面向社區(qū)進(jìn)行教學(xué)。未來的醫(yī)學(xué)模式要求重視疾病的預(yù)防、健康促進(jìn)和保健，要求實行多專業(yè)的合作；因而許多國家在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的預(yù)防教育和社區(qū)教育，以加強(qiáng)醫(yī)/藥學(xué)生的預(yù)防和治療相結(jié)合的意識培養(yǎng)。美國允許醫(yī)學(xué)生在非大學(xué)學(xué)習(xí)選修課的機(jī)構(gòu)比例逐年增加，表明國外越來越重視逐漸讓學(xué)生作為社會的一員，在社區(qū)中通過實踐來獲得和檢驗所學(xué)的知識，組織學(xué)生早期接觸臨床，培養(yǎng)其敬業(yè)愛業(yè)的思想和解決實際問題的能力；鼓勵學(xué)生面對問題敢于創(chuàng)新，提出自己的見解。

我國醫(yī)藥院校教學(xué)場所仍局限在教學(xué)醫(yī)院。為使學(xué)生能充分了解患者的疾苦和整個人群的衛(wèi)生保健需要，培養(yǎng)責(zé)任感和使命感，各大醫(yī)藥高校應(yīng)充分利用資源擴(kuò)大社區(qū)教學(xué)場所。同時，還應(yīng)該建立醫(yī)藥院校與用人單位良性交流反饋的長效機(jī)制，根據(jù)用方需求進(jìn)行及時的課程設(shè)置調(diào)整，以促進(jìn)實用性人才的培養(yǎng)和建設(shè)。

3.4.2 社會志愿者服務(wù)常態(tài)化，促進(jìn)職業(yè)認(rèn)可

政府需鼓勵社會公益組織建立健全社會志愿者服務(wù)體系，創(chuàng)立特色志愿者服務(wù)品牌，努力建設(shè)關(guān)懷型社會。高校更應(yīng)該倡導(dǎo)在校學(xué)生，尤其是醫(yī)/藥學(xué)生成為志愿者的主體，發(fā)揮價值引領(lǐng)作用，增強(qiáng)認(rèn)知認(rèn)同。

社會志愿者服務(wù)常態(tài)化、專業(yè)化，最大限度地發(fā)揮志愿者的自身優(yōu)勢，最大程度服務(wù)于民，而不是簡單完成工作任務(wù)[11]。充分用好各類資源、各種力量，激發(fā)各方面的積極性、創(chuàng)造性，形成共同推進(jìn)的良好局面。讓醫(yī)藥學(xué)生在志愿者服務(wù)中建立服務(wù)意識，鍛煉服務(wù)能力，同時促進(jìn)自身職業(yè)認(rèn)可，增強(qiáng)社會責(zé)任感。

“德不孤，必有鄰”?！暗隆笔菓?yīng)該首要強(qiáng)調(diào)的，醫(yī)藥工作者沒有理由用“醫(yī)生也是人”來作為失德的借口，同時社會要從法理和輿論環(huán)境等角度出發(fā)來用著眼長遠(yuǎn)的、發(fā)展的眼光來規(guī)范醫(yī)藥教育發(fā)展的外在環(huán)境，以此來營造一種真正有利于可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)氛圍，努力使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成為行業(yè)典范。再者，我國的高等藥學(xué)教育應(yīng)該通過縱向分析發(fā)達(dá)國家演變歷程，避免盲目跟風(fēng)，要結(jié)合我國實情，找出一條符合中國特色的藥學(xué)教育發(fā)展模式。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建課程體系、實踐教學(xué)基地，并建立各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制體系與評價機(jī)制，保證培養(yǎng)出的復(fù)合型藥學(xué)人才具備合理用藥的專業(yè)能力，與醫(yī)、患、護(hù)的溝通能力，以及自我培養(yǎng)的學(xué)習(xí)能力。

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New Mode of Pharmaceutical Education Adapting to the Reform of Medical and Health System in China

Liu Jianmin,Zhang Shaohui,Su Wen,Zhang Geng
(Wuhan No.1 Hospital,Wuhan,Hubei,China430022)

ObjectiveTo investigate how to change the mode of pharmaceutical education under the reform of medical and health system(new medical reform).MethodsThe new mode of pharmaceutical education adapting to the new medical reform in China was explored by analyzing and summarizing the mode of higher pharmaceutical education in China and the actual situation and development trend of hospital pharmacy.Results and ConclusionWe should attach importance to the construction of humanities discipline group in pharmaceutical education,promote the transformation of tutorial system mode and teacher evaluation system,increase the proportion of pharmacy practice,and promote the community teaching and volunteer services,so that achieving the transition to higher education socialization to meet the medical needs of patients.

hospital pharmacy;pharmaceutical education;medical humanities;pharmaceutical care

G424.1；R95

A

1006－4931(2017)21－0093－04

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.21.034

國家“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科臨床中藥學(xué)建設(shè)項目[國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2012〕32號]。

劉劍敏（1979－），女，博士研究生，講師，主管藥師，研究方向為醫(yī)院藥事服務(wù)、個體化藥學(xué)服務(wù)，（電子信箱）81683985＠qq.com。

張耕，大學(xué)本科，碩士研究生導(dǎo)師，主任藥師，研究方向為醫(yī)院藥事管理、醫(yī)院制劑研發(fā)和天然活性產(chǎn)物提取研究，(電子信箱)zhanggen888＠126.com。

2017－07－10)