住院患者質(zhì)子泵抑制劑使用合理性分析

張擁軍，郭曙光，方健，張園，彭伯堅

（1.廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州510800；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院體檢科，廣東廣州510630）

住院患者質(zhì)子泵抑制劑使用合理性分析

張擁軍1，郭曙光2，方健1，張園1，彭伯堅1

（1.廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東廣州510800；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院體檢科，廣東廣州510630）

目的探討住院患者質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）的使用情況，分析其不合理使用的原因，為臨床合理用藥提供參考。方法從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)隨機抽取2017年1月至6月32個臨床科室每月住院患者各10例，共1 920例，統(tǒng)計其PPIs的使用率，并進行分析。結(jié)果1 920例住院患者中，PPIs的使用率為39.53%（759/1 920），預(yù)防使用率為67.98%（516/759），不合理使用率為39.00%（296/759）；主要的不合理現(xiàn)象為無適應(yīng)證用藥，占不合理使用的67.23%（199/296）。結(jié)論PPIs臨床不合理使用率較高，普遍存在無適應(yīng)證及過度使用現(xiàn)象，或使用時未能全面考慮到藥物的溶劑、相互作用和禁忌證等因素。應(yīng)強化PPIs不合理使用的干預(yù)手段，促進臨床合理用藥。

質(zhì)子泵抑制劑；合理用藥；適應(yīng)證；干預(yù)

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是胃食管反流病、胃及十二指腸潰瘍、手術(shù)吻合口潰瘍和卓－艾綜合征等酸相關(guān)性疾病的首選治療藥物[1－2]。PPIs為弱堿性藥物，在非酸性環(huán)境中一般處于失活狀態(tài)，而一旦通過細胞膜進入到壁細胞的分泌管內(nèi)，在pH小于2的酸性環(huán)境中，PPIs則會代謝為次磺酸和次磺酰胺類化合物，與H＋，K＋－ATP酶的半胱氨酸的巰基形成二硫鍵，作用于胃酸分泌循環(huán)的終末階段，幾乎可以完全抑制基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌，效果十分顯著[3－5]。自PPIs上市以來，其用量處于逐年增長趨勢，其中也存在較多不合理使用現(xiàn)象，這不僅增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，還造成了醫(yī)療資源的極度浪費[6－7]。本調(diào)查中分析了住院患者PPIs不合理使用的具體原因，提出臨床不合理使用PPIs的有效干預(yù)手段，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

每月從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）隨機抽取廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院32個臨床科室的住院患者10例，抽取時間為2017年1月至6月，共抽取1 920例。統(tǒng)計其PPIs的使用率，對使用了PPIs的住院患者的醫(yī)囑進行處方點評，計算其使用PPIs的不合理率，并分析其不合理主要現(xiàn)象及原因。

1.2 評價標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、第17版《新編藥物學(xué)》、2010年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、藥品說明書、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、2015年版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》及其他中華醫(yī)學(xué)會和中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制訂的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)[8]。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 治療性及預(yù)防性使用PPIs的基本情況

1 920例住院患者中，有759例（39.53%）使用了PPIs，其中預(yù)防性使用516例（67.98%），治療使用243例（32.02%），不合理用藥296例（39.00%）。詳見表1。

表1 治療性及預(yù)防性使用PPIs的基本情況[例（%）]

2.1.2 PPIs不合理使用主要表現(xiàn)

結(jié)果見表2?？梢?，不合理使用PPIs的最主要問題是無適應(yīng)證用藥，其次為用法用量不適宜，此2項問題占不合理用藥的78.04%（231/296）。

表2 PPIs不合理使用主要問題（n＝296）

2.2 不合理用藥分析

2.2.1 無適應(yīng)證用藥

患者，男，38歲，因“肛內(nèi)腫物外脫、疼痛2年”入院，臨床診斷為“環(huán)狀混合痔并感染”。入院后，完善相關(guān)輔助檢查并排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，行吻合器痔環(huán)切術(shù)（PPH），術(shù)程55 min，手術(shù)前1 d開始予注射用泮托拉唑鈉80 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次，抑酸護胃治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

2015版《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》指出，藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征為：原有消化道潰瘍或出血病史；各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；機械通氣超過48 h；凝血機制障礙；嚴重顱腦、頸脊髓外傷；嚴重?zé)齻粐乐貏?chuàng)傷和多發(fā)傷；休克或持續(xù)低血壓；急性肝、腎功能衰竭；嚴重的心理應(yīng)激等。另外，該建議明確指出，對擬行重大手術(shù)，估計術(shù)后可能會并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的患者，可在術(shù)前預(yù)防使用PPIs。但該患者凝血功能未見明顯異常，既往并無消化道潰瘍或出血史，故該患者行PPH術(shù)后使用注射用泮托拉唑鈉，屬無適應(yīng)證用藥，且病程記錄并無相關(guān)分析和說明。

2.2.2 藥物相互作用

患者，男，81歲，因“反復(fù)氣促、胸悶2月余，加重1天”入院，臨床診斷為“冠心病心功能Ⅲ級；高血壓2級，很高?！薄Ｈ朐汉?，予注射用奧美拉唑鈉40 mg＋0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，每日1次，抑制胃酸，同時口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每日1次，以抗血小板聚集。

氯吡格雷是無活性的前體藥物，需要經(jīng)過CYP450，尤其是CYP2C19和CYP3A4的代謝才能轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物，發(fā)揮作用；奧美拉唑是CYP450，也是CYP2C19抑制劑。奧美拉唑與氫氯吡格雷同時使用，前者通過抑制CYP2C19，使后者代謝成為活性產(chǎn)物受限，從而降低氫氯吡格雷的療效，甚至不產(chǎn)生療效。氯吡格雷與PPIs聯(lián)合應(yīng)用，可增加心血管事件、再次血栓及心肌梗死等風(fēng)險，故同時使用注射用奧美拉唑鈉和硫酸氫氯吡格雷片存在藥物相互作用，建議臨床把注射用奧美拉唑鈉改用胃黏膜保護劑和H2受體拮抗劑，或選用對CYP2C19抑制作用較弱的PPIs，如泮托拉唑等[9－12]。

除了與氫氯吡格雷可發(fā)生藥物相互作用外，PPIs還會與地西泮、華法林、苯妥英等藥物發(fā)生相互作用。兩藥同時使用時，會延長地西泮、華法林、苯妥英等藥物的清除而增加其血藥濃度。故聯(lián)合用藥時，應(yīng)監(jiān)測地西泮、華法林、苯妥英鈉等的血藥濃度，必要時減少使用劑量。有研究顯示，PPIs會降低胃內(nèi)酸度，影響伊曲康唑和酮康唑等藥物的吸收[13－14]。

2.2.3 溶劑選擇不適宜

患者，男，64歲，因“突發(fā)失語伴右側(cè)肢體乏力約4小時，意識障礙3小時”入院，臨床診斷為“右側(cè)丘腦出血；高血壓3級，極高危組”。入院后，行手術(shù)治療，并予注射用奧美拉唑鈉40 mg＋5%葡萄糖注射液100 mL靜脈滴注，每日2次，抑酸護胃治療。此問題為溶劑選擇不適宜。PPIs屬弱堿性藥物，葡萄糖注射液為弱酸性藥物，故葡萄糖注射液能破壞注射用奧美拉唑鈉的穩(wěn)定性，注射用奧美拉唑鈉的適宜溶劑是0.9%氯化鈉注射液[15－16]。另外，奧美拉唑應(yīng)使用配有的專用溶劑溶解后，再加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注。

2.2.4 其他

目前，住院患者使用的PPIs劑型絕大部分均為注射劑，這不僅違背了世界衛(wèi)生組織（WHO）“能口服用藥就不推薦靜脈用藥”的理念，還會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。口服劑型PPIs服用后，吸收迅速，生物利用度高，價格相對較低，對于癥狀較輕、可口服治療的患者應(yīng)減少靜脈使用PPIs。根據(jù)《廣東省衛(wèi)生計生委辦公室關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)靜脈輸液管理的通知》的精神，應(yīng)加強靜脈輸液管理，降低輸液安全隱患，促進臨床合理用藥，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。對于輕度結(jié)腸炎、無并發(fā)癥的消化性潰瘍原則上不靜脈用藥，建議使用口服劑型的PPIs；而對于重大手術(shù)后能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議停止靜脈給藥，改為序貫口服給藥。而選擇口服用PPIs的患者應(yīng)注意給藥時間的選擇。目前，口服劑型的PPIs大多數(shù)是腸溶制劑，且PPIs的半衰期較短，太早服用導(dǎo)致大部分PPIs已消除，太晚服用不能及時抑制已激活的質(zhì)子泵，服用時間不佳均會導(dǎo)致其療效不佳，故口服用PPIs建議在餐前0.5 h為宜[6，11]。

3 建議

該院PPIs使用仍存在較多不合理現(xiàn)象，主要存在的問題有無適應(yīng)證用藥，用法用量不適宜，溶劑選擇不適宜，存在藥物相互作用，用藥療程過長等。說明開展PPIs的專項點評工作十分重要，對于發(fā)現(xiàn)的不合理處方，通過積極向臨床醫(yī)生反饋、處罰、誡勉談話等各項措施，對醫(yī)院PPIs的臨床合理使用進行持續(xù)改進。另外，定期組織專項培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生合理用藥的意識，提升藥師醫(yī)囑審核能力，增加處方點評小組的點評深度，還需臨床醫(yī)生積極主動地進行合理用藥。首先，在用藥前，應(yīng)進行用藥前的適應(yīng)性評估，嚴格把握適應(yīng)證或是否具有預(yù)防用藥的高危因素。如果指征符合使用PPIs，則應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和患者的實際情況來確定使用PPIs的品種、劑型和療程。根據(jù)“能口服用藥就不推薦靜脈用藥”的原則，盡量選擇口服制劑；若確需要使用注射劑型，建議選擇0.9%氯化鈉注射液為溶劑，保證藥物的穩(wěn)定性。最后，應(yīng)嚴格控制PPIs使用的療程，避免長期用藥增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，PPIs的使用越來越廣泛。PPIs抑酸作用明顯，在疾病治療方面取得了顯著療效，但隨之而來的是，無適應(yīng)證使用、過渡或濫用PPIs等問題日趨嚴重，不僅不能改善患者病情，反而會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，增加患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)。

綜上所述，開展PPIs臨床合理使用的專項整治活動，不僅要對PPIs進行專藥處方點評，還可對PPIs使用金額排名前3名的臨床醫(yī)生進行專人專藥點評，貫切落實醫(yī)院獎懲細則，加大行政支持力度，采用PDCA循環(huán)的管理方法[17－18]，杜絕傾向性用藥，努力提高醫(yī)院PPIs的臨床合理使用水平。

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Rational Usage of Proton Pump Inhibitors in Inpatients in a Hospital

Zhang Yongjun1,Guo Shuguang2,Fang Jian1,Zhang Yuan1,Peng Bojian1
(1.Huadu District People′s Hospital of Guangzhou,Guangzhou,Guangdong,China510800;2.Department of Physical Examination,The Third Affiliated Hospital of SUN Yat－Sen University,Guangzhou,Guangdong,China510630)

ObjectiveTo investigate the usage of proton pump inhibitors(PPIs)for inpatients,and analyze the reason of the irrational use of PPIs to provide reference for rational drugs use.MethodsTen inpatients used PPIs from 32 clinical departments separately were randomly chosen every month from January to June in 2017 from the hospital information management system,a total of 1 920 cases.The rate of use and the irrational use of PPIs were counted and their reasons were analyzed.ResultsIn 1 920 cases,the rate of using PPIs was 39.53%(759/1 920),and the rate of preventive utilization of them was 67.98%(516/759),the rate of irrational use was 39.00%(296/759).The main question was no indication that counted for 67.23%(199/296)of all questions.ConclusionThe irrational usage rate of PPIs is high.The phenomenon of no indication or over－use of PPIs is common,or the solvent,interaction and contraindication of drugs and other factors in the clinical use were not fully considered.Therefore,in order to improve the clinical rational drug use,the interventions for the clinical irrational use of PPIs should be strengthened.

proton pump inhibitors;rational drug use;indication;intervention

R969.3;R975

A

1006－4931(2017)21－0082－03

張擁軍（1977－），男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作，（電話）020－86832256（電子信箱）yonjunz＠aliyun.com。

10.3969/j.issn.1006－4931.2017.21.030

2017－07－10；

2017－08－21)