鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

周軍，林耀發(fā)，陳匯浩，劉巖，歐陽躍平，侯春林，林浩東

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科，上海 200003)

鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

周軍，林耀發(fā)，陳匯浩，劉巖，歐陽躍平，侯春林，林浩東*

(上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科，上海 200003)

目的探討應(yīng)用解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補(bǔ)喙鎖韌帶治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法回顧性分析上海長(zhǎng)征醫(yī)院2013年1月至2016年2月期間治療的以NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為分型的病例，共15例，男10例，女5例；年齡42～65歲，平均54歲。均采取手術(shù)治療，選擇解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補(bǔ)喙鎖韌帶進(jìn)行內(nèi)固定。肩關(guān)節(jié)評(píng)分采用Herscovici療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果15例患者均獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。末次隨訪時(shí)Herscovici療效評(píng)定優(yōu)良率為86.67%，其中優(yōu)8例，良5例，可1例，差1例。所有患者末次隨訪時(shí)X線片顯示均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。術(shù)后無傷口感染、內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥。結(jié)論解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補(bǔ)喙鎖韌帶治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可使骨折獲得牢固固定，對(duì)喙鎖韌帶的修復(fù)效果滿意，有利于骨折早期愈合，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，無不良并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

臨床療效；解剖鎖定鋼板；鈦纜系統(tǒng)；NeerⅡb型；鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生于鎖骨外端1/3的骨折，發(fā)生率占鎖骨骨折的10%～15%[1]。NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折因喙鎖韌帶斷裂，斷端移位明顯，極不穩(wěn)定，難以復(fù)位及維持，發(fā)生骨不愈合率高。Rushi等[1]報(bào)道NeerⅡ型鎖骨骨折非手術(shù)治療不愈合率為33.3%，有明確手術(shù)適應(yīng)證[2]。以往臨床上常用克氏針加張力帶固定、克氏針加喙鎖螺釘固定、鎖骨遠(yuǎn)端切除加喙鎖韌帶重建等方法治療，各有優(yōu)缺點(diǎn)[3]。近年來鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折成為主流，但隨之也發(fā)現(xiàn)鉤鋼板存在肩峰下撞擊、上舉及外展受限、甚至肩峰骨質(zhì)溶解等并發(fā)癥。雖然ükür等[4]提出早期取出鎖骨鉤鋼板可避免上述并發(fā)癥，但是取出時(shí)間仍存在爭(zhēng)議，而且過早取出后會(huì)導(dǎo)致喙鎖關(guān)節(jié)的再次不穩(wěn)。因此如何避免上述并發(fā)癥，同時(shí)又能堅(jiān)強(qiáng)固定骨折并重建喙鎖韌帶，成為了亟待解決的問題。2013年1月至2016年2月上海長(zhǎng)征醫(yī)院采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜重建喙鎖韌帶治療15例NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15例，其中男10例，女5例；年齡42～65歲，平均54歲。右側(cè)9例，左側(cè)6例。均為閉合性損傷，其中交通傷5例，摔傷10例。15例患者均為Neer Ⅱb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，且排除神經(jīng)、血管損傷。入院至手術(shù)平均時(shí)間為3 d。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，患肩墊高，以鎖骨遠(yuǎn)端骨折處為中心作橫形切口，長(zhǎng)8～10 cm，切開皮膚、闊筋張肌及筋膜，暴露骨折端，縱劈三角肌纖維顯露喙突基底部，探查喙鎖韌帶，多數(shù)情況下可見喙鎖韌帶松弛或斷裂。清理骨折端后將骨折復(fù)位，維持復(fù)位可用復(fù)位鉗將鎖骨遠(yuǎn)端骨塊在矢狀面夾緊固定，或以克氏針臨時(shí)固定。選擇合適的ITS萬向鎖定鎖骨遠(yuǎn)端解剖鋼板固定骨折端，注意鋼板不要跨越肩鎖關(guān)節(jié)。可用克氏針插入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)近鎖骨遠(yuǎn)端，以此為參照物來調(diào)整螺釘方向，從而避免遠(yuǎn)端鎖定螺釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)端一般固定4～6枚螺釘，近端固定3枚螺釘。C型臂X線反復(fù)透視觀察螺釘有無進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)間隙。然后采用鈦纜經(jīng)喙突-鎖骨固定技術(shù)重建喙鎖韌帶：顯露喙突，用鈦纜勾住喙突，兩端分別穿過鎖骨遠(yuǎn)端上下面，在鎖定鋼板面上收緊鈦纜絲，鎖緊加壓，重建喙鎖韌帶。術(shù)中透視檢查喙鎖間隙復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后關(guān)閉傷口，留置引流管或皮片。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)留置引流1～3 d。早期行握拳前臂旋轉(zhuǎn)、被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸等活動(dòng)，主動(dòng)行聳肩活動(dòng)，術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)逐步進(jìn)行鐘擺、小范圍伸展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，待X線檢查示骨性愈合后開始抗阻力鍛煉。

1.4 療效評(píng)定 所有患者術(shù)后定期復(fù)查(術(shù)后1.5、3、6、12個(gè)月)鎖骨正位X線片，觀察骨折愈合以及內(nèi)固定穩(wěn)定情況。末次隨訪時(shí)采用Herscovici療效[5]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Herscovici療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：肩部無痛，活動(dòng)無受限，肩外展肌力5級(jí)；良：輕度疼痛，日常工作略有影響，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，肩外展肌力4級(jí)；可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°～90°，肩外展肌力3級(jí)；差：嚴(yán)重疼痛，不能工作，活動(dòng)范圍小于45°，肩外展肌力2級(jí)。

2 結(jié) 果

術(shù)后患者均無傷口感染等早期并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月。骨性愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4.8個(gè)月。末次隨訪時(shí)Herscovici療效評(píng)定優(yōu)良率為86.67%，其中優(yōu)8例，良5例，可1例，差1例(評(píng)分差的1例患者因?yàn)楹ε绿弁匆恢睕]有很好的進(jìn)行功能訓(xùn)練，其療效差得原因可能和缺乏及時(shí)正確的功能鍛煉有關(guān))。術(shù)后無傷口感染、內(nèi)固定失效、骨折不愈合等并發(fā)癥。

典型病例為一中年女性患者，致傷原因?yàn)樗?，入院診斷為左鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡb型)。手術(shù)方式為切開復(fù)位，內(nèi)固定采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合雙根鈦纜固定。術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，無不良并發(fā)癥，3個(gè)月時(shí)骨折端已達(dá)到骨性愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前X線片示喙鎖間隙明顯增寬 圖2 術(shù)后1.5個(gè)月X線片示骨折端穩(wěn)定，喙鎖韌帶間隙恢復(fù)正常 圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，骨折斷端達(dá)到骨性愈合

3 討 論

NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折指斜方韌帶完整但錐狀韌帶斷裂，骨折線位于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)[6]，常伴有喙鎖韌帶損傷。本文研究的NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，由于喙鎖韌帶部分或者完全斷裂，使骨折發(fā)生明顯移位，采用保守治療并發(fā)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率很高，因此有明確的手術(shù)指證[7-8]。由于骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，骨皮質(zhì)相對(duì)較薄，且伴有喙鎖韌帶等相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷，所以采用傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折失敗率較高。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者們提出了多種修復(fù)喙鎖韌帶的方法，喙鎖螺釘、縫合錨、張力帶等，國(guó)外報(bào)道顯示相關(guān)并發(fā)癥有導(dǎo)線移位、螺釘松動(dòng)或斷裂、復(fù)位丟失、肩鎖關(guān)節(jié)退變等[9]。相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)學(xué)者們偏向于使用鎖骨鉤鋼板固定，將尖鉤插入尖峰下間隙，借鋼板下壓杠桿作用使骨折端復(fù)位，鋼板的折鉤端置于肩峰下方將減小肩峰下間隙，造成患者肩峰下撞擊、上舉、外展受限甚至肩峰骨質(zhì)溶解等并發(fā)癥[10-11]。

鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板為NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療提供了新的手段。解剖鎖定鋼板遠(yuǎn)端多方向鎖定螺釘特別適用于干骺端骨折[12]，此外，由于鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板的位置不涉及肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰，可避免肩峰撞擊、肩袖損傷以及肩峰骨折等并發(fā)癥，但是Brouwer等[13]報(bào)道單獨(dú)使用鎖定鋼板固定鎖骨遠(yuǎn)端骨折失效率較高，因此建議修補(bǔ)喙鎖韌帶來加強(qiáng)喙鎖遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性。Rieser等[14]研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板聯(lián)合修補(bǔ)喙鎖韌帶對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折固定的穩(wěn)定性要高于單獨(dú)使用遠(yuǎn)端鎖定鋼板或單純修復(fù)喙鎖韌帶這兩種手術(shù)方式中任何一種。國(guó)內(nèi)宋烜等[15]利用帶襻鋼板結(jié)合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折也取得了滿意的臨床療效，他將骨折與韌帶損傷視為同等重要，認(rèn)為需要同時(shí)修復(fù)，與我們的觀點(diǎn)是一致的。鈦合金鈦纜柔軟易彎而抗拉力性強(qiáng)，其硬度同皮質(zhì)骨接近，不易磨損斷裂；同時(shí)其抗延展性強(qiáng)，張力合適，既能維持肩鎖關(guān)節(jié)的良好穩(wěn)定，又可避免過大的剪切力切割鎖骨，還具有生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)。因此，我們根據(jù)NeerⅡb型鎖骨骨折移位的機(jī)制，運(yùn)用聯(lián)合方式固定以達(dá)到骨折和韌帶的雙重穩(wěn)定，臨床研究取得了良好的療效，較傳統(tǒng)內(nèi)固定有明顯優(yōu)勢(shì)，尚無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪患者獲得骨性愈合時(shí)間平均4.8個(gè)月，術(shù)后無傷口感染、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂、骨折不愈合等并發(fā)癥。相比傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)，患者可更早進(jìn)行功能鍛煉，骨折愈合時(shí)間更短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。末次隨訪時(shí)Herscovici療效評(píng)定優(yōu)良率為86.67%。對(duì)于是否取出內(nèi)固定物，我們的做法是根據(jù)患者的意愿在術(shù)后1年左右，即骨折完全愈合后取出內(nèi)固定裝置，術(shù)中發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶均瘢痕愈合。后期隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)的病例。

綜上所述，我們認(rèn)為采用解剖鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜修補(bǔ)喙鎖韌帶固定治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可在直視下實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，操作簡(jiǎn)易，固定牢靠，患者能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，且并發(fā)癥極少，是一種安全、有效、可靠的手術(shù)方式。本研究尚存在病例數(shù)較少、觀察時(shí)間偏短，缺少對(duì)比研究等不足，治療效果還需更多病例、更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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1008-5572(2017)10-0949-03

R683.41

B

*本文通訊作者：林浩東

周軍，林耀發(fā)，陳匯浩，等.鎖定鋼板聯(lián)合鈦纜治療NeerⅡb型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(10)：949-951.

2017-04-22

周軍(1985- )，男，主治醫(yī)師，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨創(chuàng)傷與修復(fù)重建外科，200003。