單側經皮橫突根部穿刺椎體成形術治療腰椎骨質疏松骨折

鄧國兵，童杰，胡文軍，房佐忠

(郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

臨床經驗

單側經皮橫突根部穿刺椎體成形術治療腰椎骨質疏松骨折

鄧國兵，童杰，胡文軍，房佐忠*

(郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖南 郴州 423000)

目的探討單側經皮橫突根部穿刺經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療腰椎骨質疏松壓縮性骨折的手術技巧及臨床療效。方法2014年11月至2017年3月收治腰椎骨質疏松壓縮性骨折患者34例，其中男14例，女20例；年齡60～89歲，平均72歲。采用單側經皮橫突根部中點穿刺入路椎體成形術。通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分比較患者術前及術后疼痛情況及日常生活能力的變化。結果所有患者手術順利，骨水泥分布良好，彌散至對側。與術前相比，術后VAS評分、ODI評分均明顯改善(P<0.05)。結論經橫突根部穿刺椎體成形術是治療腰椎骨質疏松壓縮性骨折的一種有效方法。

椎體成形術；腰椎骨折；骨質疏松癥；橫突

隨著我國逐步進入老齡化社會，骨質疏松癥已成為老年人需要面對的一個重要健康問題，其引發(fā)的椎體骨折較常見，常繼發(fā)于輕微外傷如滑倒、彎腰拾物等[1]。骨折導致的疼痛常影響患者生活質量[2]。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)因其操作簡單，安全有效，并發(fā)癥少，己被廣泛應用于臨床。腰椎活動度大，負重較多，且無胸廓保護，故老年人腰椎發(fā)生骨質疏松壓縮骨折多見。但腰椎椎體相對寬大，傳統(tǒng)的經椎弓根穿刺入路很難達到傷椎中央，骨折椎內骨水泥不對稱強化或骨水泥外漏會引起腰椎生物力學變化[3-4]，可能導致后期相關并發(fā)癥。常規(guī)經椎弓根單側穿刺PVP術骨水泥很難在傷椎兩側均勻分布，而雙側穿刺又多一次操作風險，增加額外的輻射及手術時間。單側經橫突根部中點穿刺入路可一次將骨水泥較均勻的注入傷椎，手術時間短，透視少。2014年11月至2017年3月，筆者對34例單一腰椎骨質疏松骨折患者采用單側穿刺入路PVP，獲得滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者34例，男14例，女20例；年齡60～89歲，平均72歲。病程2～30 d，平均12 d。均為單一腰椎骨折，L1骨折17例，L2骨折9例，L3骨折5例，L4骨折3例。受傷原因：平地摔傷20例，彎腰負重后疼痛10例，余4例無明顯外傷史，無高能量損傷患者。納入標準：a)腰背部疼痛、活動受限，臥床休息時緩解，翻身、活動時加重，無下肢神經癥狀，保守治療1周效果欠佳；b)雙能X線骨密度測定診斷為骨質疏松；c)影像學診斷為新鮮或較新鮮骨質疏松壓縮骨折；d)患者依從性及耐受性可，無嚴重心腦血管疾病等絕對手術禁忌證。所有患者術前常規(guī)行腰椎正側位X線片、MRI及CT檢查。在X線片上明確椎體壓縮程度，CT檢查明確椎體后方骨皮質是否完整，MRI明確骨折新鮮程度。

1.2 手術方法及術后處理 患者俯臥于四點式支架上，腹部懸空，使腰椎輕度過伸，如患者能耐受，可輕壓骨折椎體后方使腰椎過伸以利于傷椎復位。C型臂透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標記。消毒鋪巾后，1%利多卡因于傷椎椎弓根體表投影外側1～1.5 cm(根據患者胖瘦做適當調整，以適應穿刺外展角度)局部浸潤麻醉，穿刺針于局麻進針點經皮穿刺，緩慢進針并控制深度，探及骨質后緊貼骨質向上、下、外3個方向探查至有落空感，明確為腰椎橫突。繼續(xù)以沿橫突骨質向上、下探查的方式明確橫突中份后，向內側滑移穿刺針至橫突根部，此時穿刺針被上關節(jié)突外側緣阻擋，于此處進針少許，X線正位透視穿刺針尖端位于常規(guī)經椎弓根穿刺入路偏外側。側位明確穿刺針頭傾角度，適當加大外展角緩慢進針，穿刺角度可達到30°～45°，當正位像顯示穿刺針尖端貼近椎弓根內側壁時，側位像穿刺針尖端進入椎體后壁少許，表示穿刺位置及角度良好，繼續(xù)緩慢進針至椎體前中1/3，拔出針芯探針探查前方為骨質，此時如照正位X線可見穿刺針尖端靠近或達到椎體中線。調制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA)骨水泥至黏稠狀態(tài)，在側位X線間斷透視監(jiān)控下用螺旋加壓器接穿刺針注入傷椎。X線透視見骨水泥沿骨小梁間隙浸潤，如出現注射困難或外滲，調節(jié)針頭位置及方向，并減慢推注速度。如出現椎管內滲漏或滲漏傾向，立即停止推注。C型臂正側位觀察確認骨水泥填充滿意，骨水泥完全硬化后拔出穿刺針。術后處理：手術室觀察5～10 min，生命體征平穩(wěn)后送回病房，術后平臥6 h，吸氧并監(jiān)測生命體征，術后第1天可在硬腰圍保護下站立行走，復查腰椎正側位X線片，術后第2～3天出院。穿刺入路及手術照片見圖1～4。

圖1 經橫突根部穿刺(粗箭頭)與傳統(tǒng)經椎弓根穿刺(細箭頭)比較 圖2 術中C型臂正位片示穿刺針到達椎體中央，骨水泥沿椎體兩側對稱彌散 圖3 術中C型臂側位片示骨水泥彌散均勻，未見滲漏

圖4 術后第1日正側位X線片示骨水泥于傷椎雙側對稱、均勻彌散

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者術后第1天、術后1個月腰痛緩解情況。采用Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分，從疼痛程度、坐站行走單項功能及日常活動與社會活動綜合功能觀察三個指標比較患者術前及術后第1天、術后1個月日常生活能力的變化。

2 結 果

所有患者均順利完成手術。術后第1天、術后1個月患者VAS評分、ODI評分均較術前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 手術前后患者VAS、ODI評分比較

3 討 論

雖然PVP在國內外已廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，但經單、雙側穿刺注入骨水泥強化的臨床療效及骨水泥分布對脊柱生物力學的影響仍有爭議[5-6]。以往許多學者認為疼痛的緩解有賴于骨水泥在椎體內的對稱分布[4，7]以及骨水泥的注入量[8]，更推崇經雙側椎弓根穿刺注入骨水泥。此外，單、雙側穿刺PVP使骨水泥在傷椎的分布對椎體生物力學影響也有爭議。骨水泥在椎體內分布不均，可引起椎體單側承重而導致脊柱不穩(wěn)定，可能易繼發(fā)椎體壓縮變形[9]。Tohmeh等[10]則認為，經單側與經雙側椎弓根穿刺骨水泥注入均可恢復脊柱穩(wěn)定性，在生物力學上并無明顯差別。良好的骨水泥分布，可提高療效并降低再發(fā)骨折的風險[9，11-12]。因此，臨床上為了達到骨水泥在椎體內的對稱分布，許多學者選擇經雙側椎弓根穿刺途徑注射，但此法不僅增加了患者創(chuàng)傷、手術時間，而且增加額外的穿刺風險及醫(yī)患的輻射劑量。近年來多數研究均認為單側穿刺相對于雙側穿刺PVP效果相當[13-14]，但更為安全、快捷，這一點對高齡患者及同時有多個椎體需要治療的患者而言更加重要。本組研究經單側橫突根部穿刺入路34例患者，均安全完成手術，骨水泥跨越椎體中線，分布較均勻，無脊髓、神經根及血管損傷并發(fā)癥，減少對穿刺小關節(jié)的破壞，避免了雙側穿刺新增的穿刺風險及成倍的輻射劑量。

腰椎獨特的橫突結構及其與椎弓根的毗鄰關系使得經橫突根部中點穿刺椎體成形術更加簡便可行，且由于術者能通過穿刺針清楚體會橫突及其根部，使得穿刺透視次數明顯減少。由于穿刺進針點較常規(guī)經椎弓根穿刺進針點稍偏外，穿刺針外展角相應增大，穿刺針尖端常可達椎體中份，從而使骨水泥能彌散過中線至對側。本組34例患者骨水泥分布均過中線，部分兩側彌散對稱，術后療效滿意，與文獻報道的雙側及單側椎弓根穿刺PVP術療效相當。

綜上所述，單側經橫突根部中點穿刺PVP術治療腰椎骨質疏松壓縮性骨折，手術操作更加安全簡便，透視次數少，手術時間短，且骨水泥能分布至椎體兩側，減少傷椎強化不均，臨床療效滿意，但其遠期療效及骨水泥在傷椎的分布對脊柱生物力學的影響還需進一步隨訪觀察。

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1008-5572(2017)10-0912-03

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湖南省衛(wèi)計委科研計劃項目(B2016202)；*本文通訊作者：房佐忠

鄧國兵，童杰，胡文軍，等.單側經皮橫突根部穿刺椎體成形術治療腰椎骨質疏松骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(10)：912-914.

2017-06-03

鄧國兵(1985- )，男，主治醫(yī)師，湖南省郴州市第一人民醫(yī)院脊柱外科，423000。