3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)與開(kāi)放手術(shù)的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國(guó)磊，左蘆根

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)與開(kāi)放手術(shù)的臨床療效比較

辛 振，姜從橋*，張宗兵，宋國(guó)磊，左蘆根

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

目的探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，并與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，以期為臨床診療提供參考。方法 分析2014年1月～2017年1月我院收治的腹壁切口疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組及對(duì)照組。觀察組采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組采用開(kāi)放式腹壁無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）；觀察組患者住院時(shí)間也顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；t=5.250，P＜0.01）。而觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝可顯著降低術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯差異，值得臨床推廣。

腹壁切口疝；疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；微創(chuàng)外科；3D腹腔鏡；術(shù)后并發(fā)癥

腹壁切口疝是腹腔內(nèi)器官、組織經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表，是腹部手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一。常見(jiàn)于術(shù)后切口感染、術(shù)中選擇切口位置不當(dāng)、術(shù)后創(chuàng)傷愈合不良等。主要癥狀是患者站立或用力屏氣時(shí)手術(shù)瘢痕區(qū)有包塊膨出，平臥或休息時(shí)減輕或消失，疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹壁切口疝的主要手段，傳統(tǒng)開(kāi)放式疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)切口大，患者術(shù)后通氣及出院時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)外科發(fā)展及3D腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡在手術(shù)切口長(zhǎng)度及患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)術(shù)中基本情況探查等優(yōu)勢(shì)明顯，為探討3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，對(duì)我科收治的60例腹壁切口疝患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014-01-01～2017-01-01期間我院腹壁切口疝患者60例，依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（3D腹腔鏡組）和對(duì)照組（開(kāi)放組），每組30例。其中觀察組男20例，女10例，平均年齡（55.62±12.11）歲；下腹正中切口20例，上腹正中切口7例，肋下切口3例。對(duì)照組男22例，女8例，平均年齡（57.85±13.59）歲；下腹正中切口17例，上腹正中切口6例，肋下切口7例，術(shù)前所有患者均病史、經(jīng)體格檢查及腹部CT診斷為腹壁切口疝。見(jiàn)表1。

表1 一般情況分析

續(xù)表1

1.2 治療及觀察指標(biāo)

兩組患者均接受同一組醫(yī)師施行的手術(shù)治療。圍手術(shù)期處理：（1）術(shù)前積極治療慢性病，充分評(píng)估心肺功能；（2）為預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔室隔綜合癥，所有患者給以術(shù)前腹帶加壓包扎2周以上，使患者術(shù)前適應(yīng)腹腔內(nèi)壓增高；（3）所有患者術(shù)前行胃腸道準(zhǔn)備，防止術(shù)中損傷腸道，可能存在腸管切除等。

3D腹腔鏡組：全麻成功后平臥位，常規(guī)消毒鋪巾、留置導(dǎo)尿，據(jù)疝囊邊緣約10 cm處做長(zhǎng)約切開(kāi)皮膚1.5 cm，建立氣腹，第一套管位置應(yīng)遠(yuǎn)離原切口5 cm以上，在預(yù)定位置用開(kāi)放法置入12 mm套管一個(gè)，根據(jù)疝位置置入2個(gè)5 mm套管。分離粘連，暴露疝環(huán)周?chē)?～5 cm的筋膜或肌肉，部分切口疝環(huán)口周?chē)饣瑹o(wú)任何粘連，手術(shù)比較輕松，而對(duì)于有粘連的情況需用單極電凝或超聲刀分離，分離腸管時(shí)應(yīng)緊貼腹壁，盡量多使用銳性分離，分離后仔細(xì)檢查腹壁，以避免遺漏隱匿的腹壁缺損。明確標(biāo)記腹壁缺損的位置和范圍，包括小的隱匿腹壁缺損。將缺損各個(gè)方向放大4 cm左右，即為所需補(bǔ)片大小，并標(biāo)記補(bǔ)片范圍。選擇大小合適的防黏連補(bǔ)片，在補(bǔ)片粗燥面沿周邊和中心部位用2-0不可吸收線(xiàn)縫至6～8針，保留等長(zhǎng)雙線(xiàn)尾15～20 cm，應(yīng)用腹壁縫合針經(jīng)腹壁缺損中心拉出懸吊。將卷好的補(bǔ)片通過(guò)12 mm套管置入腹腔后，打開(kāi)補(bǔ)片，防黏連面朝向腹腔，用穿刺針經(jīng)預(yù)置位置貫穿腹壁全層入腹，每次將一根懸吊縫線(xiàn)拉至腹外，每點(diǎn)穿刺兩次保證每個(gè)點(diǎn)的縫線(xiàn)兩端不從同一穿刺點(diǎn)通過(guò)，拉緊所有預(yù)置縫線(xiàn)，使補(bǔ)片與腹壁貼緊并充分展開(kāi)，用5 mm螺旋釘間隔2～4 cm圍繞疝環(huán)邊緣和補(bǔ)片邊緣各釘合一圈固定補(bǔ)片。將氣腹壓降低一半，懸吊縫線(xiàn)打結(jié)，線(xiàn)結(jié)埋入皮下。對(duì)于疝環(huán)缺損直徑小于5 cm，單獨(dú)使用螺旋釘固定，以縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后腹壁疼痛程度。如果腹腔內(nèi)不僅僅是腸管與腹壁粘連成角，腸管間還存在廣泛粘連成團(tuán)的致密粘連，無(wú)法置入穿刺套管和操作器械，或腹腔鏡下無(wú)法分離致密粘連者，均應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以確保手術(shù)安全。

開(kāi)腹組：全麻成功后平臥位，常規(guī)留置導(dǎo)尿，消毒鋪巾，采用梭形切口切除瘢痕組織并與疝囊分離，分離切開(kāi)兩側(cè)皮膚深達(dá)缺損的肌肉腱膜邊緣。打開(kāi)疝囊，游離其內(nèi)面的粘連，將疝囊邊的瘢痕組織從缺損邊緣切除，暴露出正常的組織。切除多余疝囊，并將疝囊及腹膜用可吸收線(xiàn)縫合。如果沒(méi)有充足的腹膜關(guān)閉疝囊，可將網(wǎng)膜縫于缺損邊緣。將腹直肌鞘內(nèi)側(cè)緣疝缺損剪開(kāi)，并超出缺損上下約8～10 cm，將腹直肌與后鞘分離補(bǔ)片置于關(guān)閉的腹膜之上，腹直肌后鞘與腹直肌之間，從缺損一邊伸展到另一邊。然后在一定張力下固定補(bǔ)片，用大針將縫線(xiàn)穿過(guò)補(bǔ)片邊緣，沿腹直肌鞘外緣穿過(guò)腹壁全層。打緊縫線(xiàn)，線(xiàn)結(jié)置于腹外斜肌淺面，補(bǔ)片的上下緣用同樣方式縫合?？p合、覆蓋在其前面的皮下組織及皮膚。

對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，手術(shù)并發(fā)癥及住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10%，3/30 VS 33%，10/30；x2=4.812，P=0.028）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況（n，%）

2.2 兩種患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

本研究所納入的60例患者均成功施行手術(shù)治療。手術(shù)平均時(shí)間：觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（123.76±19.98 VS 114.05±17.87；x2=1.984，P=0.052）。術(shù)中平均出血量：觀察組患者術(shù)中出血量發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（70.14±13.08VS76.67±12.76，x2=1.957，P=0.055）；術(shù)后住院時(shí)間：觀察組患者住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（5.98±1.14 VS 8.17±1.98；x2=5.250，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

腹壁切口疝是普外科常見(jiàn)疾病之一，其本質(zhì)為腹腔內(nèi)器官經(jīng)手術(shù)切口所致缺損突出于體表，常見(jiàn)于手術(shù)切口選擇及縫合技術(shù)不當(dāng)、縫合時(shí)腹壁張力過(guò)高、及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后切口感染、愈合不良等，產(chǎn)生原因大多屬于綜合因素，切口疝形成后，無(wú)自愈可能，手術(shù)治療是唯一治愈手段。近年來(lái)隨著3D腹腔鏡快速發(fā)展，越來(lái)越多的外科醫(yī)生選擇在腹腔鏡下完成疝修補(bǔ)術(shù)，本研究注重討論3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，以期為臨床診療提供參考。此次研究顯示，觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中平均出血量與對(duì)照組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0. 05），筆者認(rèn)為，隨著腔鏡技術(shù)的成熟以及相關(guān)器械的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)耗時(shí)也在進(jìn)一步縮短。此外，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），分析原因可能是腹腔鏡入路及操作對(duì)腹腔干擾較小，腹壁切口較小，切口并發(fā)癥出現(xiàn)幾率相對(duì)減少，術(shù)后切口疼痛輕，患者愿意主動(dòng)下床活動(dòng)，從而使患者術(shù)后通氣及出院時(shí)間明顯縮短。在手術(shù)操作過(guò)程中，手術(shù)視野極其重要，3D腹腔鏡具有圖像分辨率高，放大作用大，細(xì)小操作顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，3D立體效果使空間定位更佳、術(shù)中操作更具精準(zhǔn)，術(shù)中較易發(fā)現(xiàn)多發(fā)疝，手術(shù)入路創(chuàng)傷較小，對(duì)肌肉等腹壁影響較小，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且補(bǔ)片與腹膜固定后，疝環(huán)口處張力相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)小，更符合無(wú)張力原則和微創(chuàng)外科理念。3D腹腔鏡在腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)有著良好的景深感和空間定位，尤其是在腸管粘連分離時(shí)優(yōu)勢(shì)的顯現(xiàn)，有較少的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，減少術(shù)中出血等手術(shù)副損傷。近年來(lái)3D腹腔鏡在泌尿外科、婦產(chǎn)科、胃腸外科等 領(lǐng)域獲得了良好的臨床效果，普遍認(rèn)為在顯露組織層次結(jié)構(gòu)時(shí)更加清晰，使操作更加精準(zhǔn)，提高了手術(shù)的安全性，降低手術(shù)醫(yī)師疲勞度，有利于向更加復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)發(fā)展。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，采用3D腹腔鏡輔助腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹壁切口疝可顯著降低術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，而術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯差異，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.腹壁切口疝手術(shù)治療方案(草案)[J].腹部外科,2004,17(1):64-65.

[2]陳文海.腹壁切口疝的外科治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(16):103-104.

[3]Hasanin Al Chalabi , John Larkin, Brian Mehigan, Paul McCormick. A systematic review of laparoscopic versus openabdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials.2005,9:189-195.

[4]M.S. Sajid, S.A. Bokhari, A.S. Mallick, E. Cheek, M.K. Baig,Laparoscopic versusopen repair of incisional/ventral hernia: a meta-analysis.Am. J. Surg,2009.

[5]方傳發(fā).腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2007:638-639.

[6]陳廣飛,周 丹,張 茜.達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在醫(yī)療中的應(yīng)用[J].機(jī)器人技術(shù)與應(yīng)用,2011,(4):11-3.

[7]R.A. Pierce,J.A. Spitler, M.M. Frisella, Pooled data analysis of laparoscopic vs.open ventral hernia repair:14 years of patient data accrual,Surg.Endosc,2007.

[8]李 兵,蔣泰君,黃振國(guó),等.腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(3):206-208.

R656.2

B

ISSN.2095-8242.2017.40.7760.03

本文編輯：吳玲麗