新疆結(jié)核病預防控制現(xiàn)狀分析及對策建議

賀湘焱，徐月貞，陸 陽，何桂香

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委辦公室，新疆 烏魯木齊 830001； 2.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830011)

?疾病預防與控制?

新疆結(jié)核病預防控制現(xiàn)狀分析及對策建議

賀湘焱1，2，徐月貞2，陸 陽1，何桂香2

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院黨委辦公室，新疆 烏魯木齊 830001； 2.新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830011)

目的分析新疆結(jié)核病防控現(xiàn)狀和存在的問題，為進一步制定防控策略提供科學依據(jù)。方法按照發(fā)病率的高低，通過聚類分析將新疆14個地州分為三類地區(qū)，分析各地區(qū)結(jié)核病防控現(xiàn)狀。結(jié)果新疆結(jié)核病的發(fā)病率遠高于全國，是全國的2至3倍。發(fā)病率高發(fā)的是III類地區(qū)的喀什、克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田和阿克蘇，發(fā)病率分別為380.79/10萬、297.38/10萬、242.44/10萬和193.01/10萬；發(fā)病率較少的為I類地區(qū)的昌吉、烏魯木齊市和克拉瑪依市，分別為65.73/10萬、60.29/10萬和45.39/10萬。新疆地州和區(qū)縣兩級財政投入1044.10萬元和2516.98萬元，中央和自治區(qū)經(jīng)費投入分別為8163.66萬元和7097.58萬元。結(jié)核病防控的人力資源實際配備率只有81.21%，III類地區(qū)專業(yè)技術(shù)人員學歷以大專、中專為主，職稱以初級和中級為主。結(jié)論新疆結(jié)核病防控形勢嚴峻，發(fā)病率遠高于全國水平，其中III類地區(qū)尤為嚴重；財政投入主要依賴于中央和自治區(qū)；防控人數(shù)不足，人力資源結(jié)構(gòu)不合理。應規(guī)范管理，提高發(fā)現(xiàn)水平；加強領(lǐng)導，提高防控工作的保障水平；加大投入，拓寬醫(yī)療保障覆蓋面；加強衛(wèi)生隊伍人才建設(shè)，提供堅實的人才支撐；積極爭取國家對口援疆力量，加大對III類地區(qū)防控支持力度。

肺結(jié)核；預防控制；現(xiàn)狀分析；政策建議

世界衛(wèi)生組織于2016年發(fā)布的全球結(jié)核病報告表明，中國是全球22個高負擔國家之一，2015年估算的發(fā)病數(shù)為96萬，占全球發(fā)病例數(shù)的9.23%，占22個高負擔國家的12%，位居全球第三位[1]。新疆是全國結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一，2011-2015年共報告肺結(jié)病患者212,216例，2015年傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，新疆結(jié)核病發(fā)病率居全國第1，發(fā)病率是全國的2.9倍，發(fā)病數(shù)居全國第8[2]，防控形勢十分嚴峻。本文通過分析新疆結(jié)核病防控的現(xiàn)狀和存在的問題，希望為新疆進一步制定防控策略提供科學依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

全國資料來源于2012-2016年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，新疆14個地州2011-2015年肺結(jié)核報告發(fā)病數(shù)和發(fā)病率由新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心結(jié)核病防治中心的傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)獲得。

1.2 統(tǒng)計方法

本研究統(tǒng)計方法為聚類分析(Cluster Analysis)法，是將研究對象進行分類的一種方法，將相似性數(shù)據(jù)通過比較得到研究對象之間“距離”的遠近，將距離近或性質(zhì)相近的對象歸入一類，性質(zhì)差別較大或距離較遠的歸為不同類。

2 結(jié)果

2.1 新疆結(jié)核病的流行特征

2.1.1 全國與新疆結(jié)核病發(fā)病率的比較分析

2011-2015年，全國結(jié)核病發(fā)病率呈逐漸下降趨勢，但新疆發(fā)病率總體在波動中呈現(xiàn)上升趨勢，從2011年的157.83/10萬上升至2012年的181.17/10萬，2013年下降為172.23/10萬，但2014年和2015年又呈持續(xù)上升趨勢。新疆結(jié)核病的發(fā)病率遠遠高于全國，從2011年全國發(fā)病率的2倍多增長到2015年的接近3倍，見表1。

表1 2011-2015年全國及新疆結(jié)核病發(fā)病率的比較 1/10萬

2.1.2 新疆結(jié)核病發(fā)病的地區(qū)分布

新疆各地州結(jié)核病發(fā)病率差異較大，南疆發(fā)病率明顯高于北疆和東疆。按地州劃分，發(fā)病率高發(fā)的是喀什、克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田和阿克蘇，發(fā)病率分別為380.79/10萬、297.38/10萬、242.44/10萬和193.01/10萬；發(fā)病率較少的為昌吉、烏魯木齊市和克拉瑪依市，分別為65.73/10萬、60.29/10萬和45.39/10萬，見表2。

表2 新疆不同地區(qū)2011-2015年結(jié)核病發(fā)病率 1/10萬

2.1.3 新疆結(jié)核病發(fā)病的聚類分析

根據(jù)新疆14個地區(qū)結(jié)核病發(fā)病率的高低，使用R語言中的Hclust函數(shù)進行系統(tǒng)聚類計算，選項選擇ward.D，即離差平方和法，得到新疆14個地州的系統(tǒng)聚類圖。一類地區(qū)為發(fā)病率較低的克拉瑪依市、烏魯木齊市和昌吉回族自治州；二類地區(qū)為發(fā)病率居中的伊犁哈薩克自治州、博爾塔拉蒙古自治州、塔城、阿勒泰、吐魯番、哈密和巴音郭楞蒙古自治州；三類地區(qū)為發(fā)病率較高的喀什、和田、克孜勒蘇柯爾克孜自治州和阿克蘇，見圖1。

2.2 新疆結(jié)核病預防控制現(xiàn)狀

新疆結(jié)核病發(fā)病率居全國首位，分析結(jié)核病高發(fā)聚集區(qū)域和低發(fā)區(qū)域的防控現(xiàn)狀，可以為衛(wèi)生資源的合理配置提供借鑒和參考。

2.2.1 防控體系建設(shè)情況

新疆建立由政府領(lǐng)導，各部門各負其責，全社會參與的防治工作機制。2012年7月，在全疆范圍開始推行新型防治服務體系，逐步建立起由疾病預防控制中心、定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的“三位一體”的防治服務體系，至2015年末，全疆14個地州已全部構(gòu)建完畢。疾病預防控制機構(gòu)主要負責疫情監(jiān)測、主動發(fā)現(xiàn)、應急處置和督導評價等，定點醫(yī)療機構(gòu)負責臨床診斷治療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責結(jié)核病患者的主動篩查、健康教育和病人管理，這三類機構(gòu)共同為結(jié)核病患者提供服務。

圖1新疆結(jié)核病發(fā)病的系統(tǒng)聚類圖

2.2.2 防治經(jīng)費保障情況

2011-2015年，新疆結(jié)核病防治經(jīng)費共到位19,821.06萬元，其中全球基金項目998.74萬元，中央經(jīng)費8163.66萬元，自治區(qū)級經(jīng)費7097.58萬元，地(市)級經(jīng)費1044.1萬元，區(qū)縣級經(jīng)費2516.98萬元。III類地區(qū)和I類、II類地區(qū)全球基金項、中央經(jīng)費、自治區(qū)級經(jīng)費保障水平相近，但地(市)級經(jīng)費和縣級經(jīng)費較I類和II類地區(qū)差距較大，見表3。

表3 2011-2015年新疆肺結(jié)核防治經(jīng)費保障情況 萬元

2.2.3 防治專業(yè)技術(shù)人員情況

新疆結(jié)核病防治專業(yè)技術(shù)人員共有640人，其中自治區(qū)級20人，地(市)級78人，縣(區(qū))級542人。按照《中國結(jié)核病防治工作規(guī)范》的要求，應配備人員為788人，實際配備率只有81.21%。其中I類地區(qū)的實際配備率為89.47%，III類地區(qū)只有74.63%。專業(yè)技術(shù)人員學歷中大專占34.22%，中專及以下學歷為40.94%，本科學歷占23.28%，碩士及以上學歷只占1.56%。職稱中初級職稱40.46%，中級職稱32.65%，高級職稱僅占14.06%，還有12.84%的專業(yè)技術(shù)人員無職稱。III類地區(qū)學歷以中專和大專為主，占III類地區(qū)專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的59.71%和27.66%；職稱以初級及以下為主，占55.82%，中級職稱32.52%，副高級職稱只有11.65%，見表4。

表4 2011-2015年新疆結(jié)核病防治專業(yè)技術(shù)人員情況

3 討論

3.1 新疆結(jié)核病預防控制工作存在的問題

3.1.1 新疆肺結(jié)核防控形勢嚴峻

新疆肺結(jié)核的發(fā)病率遠高于全國，連續(xù)5年居于全國各省市發(fā)病率的首位[3]。如表2所示，2011-2015年，全國肺結(jié)核報告發(fā)病率呈逐漸下降趨勢，但新疆肺結(jié)核報告發(fā)病率總體在波動中呈現(xiàn)上升趨勢，各地區(qū)肺結(jié)核報告發(fā)病率差異較大。按地州劃分，喀什、和田、克孜勒蘇柯爾克孜自治州、阿克蘇肺結(jié)核5年平均報告發(fā)病率均超過190/10萬，發(fā)病率最高的喀什5年平均報告發(fā)病率為380.79/10萬，發(fā)病率最低的克拉瑪依市5年平均報告發(fā)病率為45.39/10萬，發(fā)病率最高與最低的地區(qū)相差了8倍。南疆5個地州除巴音郭楞蒙古自治州以外，均為結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，這4個地州相對貧困、邊遠、生態(tài)環(huán)境惡劣、教育水平落后、少數(shù)民族聚集較多、肺結(jié)核防治知曉率低、防治人力資源匱乏，人群對疾病的防控意識較低[4]。此外，受經(jīng)濟條件、生活習慣和交通等條件的制約，患者發(fā)病后未能夠及時就診，沒能及時發(fā)現(xiàn)和控制肺結(jié)核的傳染源，這可能也是南疆地區(qū)肺結(jié)核疫情高發(fā)的原因。

3.1.2 新型服務體系建設(shè)還需完善

2011-2015年，新疆重點推進了結(jié)核病新型服務體系建設(shè)，按照“因地制宜、穩(wěn)步推進”的原則，實現(xiàn)疾控機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核病診斷、治療、登記和報告職能的平穩(wěn)過渡，發(fā)現(xiàn)和管理治療病人數(shù)量逐年增加[5]。雖然新型防治服務體系已經(jīng)建立，但患者在疾病預防控制機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的還存在銜接不緊密的情況[6]。我國自20世紀90年代初開始實行肺結(jié)核病人歸口管理，要求各級各類醫(yī)療機構(gòu)將診斷為活動性肺結(jié)核的病人及可疑病人報告并轉(zhuǎn)診到病人所在地的區(qū)縣級結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu)，進行登記、治療和管理，但在實際工作中歸口管理未能得到有效落實。2011年新疆肺結(jié)核流行病學調(diào)查顯示，91.2%的肺結(jié)核病人首次出現(xiàn)癥狀時選擇到綜合醫(yī)療機構(gòu)就診，其中僅55%的病例向結(jié)防機構(gòu)報告[7]，未被報告的結(jié)核病例無法進入防治規(guī)劃。

3.1.3 防治專項經(jīng)費投入需要繼續(xù)強化

近年來，新疆全面落實結(jié)核病防治項目經(jīng)費，采取中央、自治區(qū)、地(市)、縣(區(qū))四級財政分別解決肺結(jié)核防治經(jīng)費的辦法，逐步加大投入力度，以保障患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、疫情監(jiān)測和培訓等防治措施的落實。2011-2015年，防治經(jīng)費共到位19,821.06萬元，為防控工作提供了有力的經(jīng)費保障。但新疆地(市)、縣(區(qū))兩級財政對肺結(jié)核的投入水平還較低，地(市)級投入僅占總經(jīng)費的5.27%、縣(區(qū))投入僅占總經(jīng)費的12.69%，對中央、自治區(qū)及外部經(jīng)費投入的依賴性較大。新疆總體上依然存在經(jīng)費不足的情況，地方財政不能足額撥付人均0.5元的肺結(jié)核防治配套經(jīng)費，I類地區(qū)人均到位結(jié)防經(jīng)費為0.1～0.5元，II類和III類地區(qū)人均到位經(jīng)費不到0.1元[8]。盡管新疆結(jié)核病患者納入新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理范疇，但城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保尚未對患者診療制定特殊報銷政策，一定程度上影響患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作。

3.1.4 防控人數(shù)不足，人力資源結(jié)構(gòu)不合理

人力資源是生產(chǎn)中最活躍、最重要的因素，是創(chuàng)新的不竭動力和保障[9]。由于新疆地處邊疆，對優(yōu)秀人才的吸引存在一定的劣勢，導致肺結(jié)核防控專業(yè)技術(shù)人員學歷構(gòu)成偏低，職稱晉升滯后，缺乏高層次優(yōu)秀人才。尤其是新疆防治人員因為待遇低，更迭頻繁，影響了患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作質(zhì)量，影響了結(jié)核病防治工作的開展。新疆結(jié)核病防治機構(gòu)人力資源對照《中國結(jié)核病防治工作規(guī)范》的要求，應配備788名專業(yè)技術(shù)人員，但實際只配備了640名，缺少了18.69%。學歷和職稱是人力資源技術(shù)水平的外在形式，WHO推薦衛(wèi)生服務機構(gòu)的衛(wèi)生人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶1，呈橄欖型[10]，而新疆防治機構(gòu)人員高、中、初級職稱的比例是1∶3∶5，呈三角型。尤其是結(jié)核病發(fā)病率最高的III類地區(qū)，人員學歷以中專和大專為主，職稱以初級及以下為主。因此，新疆防控人力資源結(jié)構(gòu)有待進一步調(diào)整和優(yōu)化。

3.2 新疆結(jié)核病防控工作的對策建議

3.2.1 規(guī)范管理，加大發(fā)現(xiàn)和治療力度

新疆肺結(jié)核患病居全國首位，肺結(jié)核疫情居全疆甲乙類傳染病報告數(shù)前兩位，因此，應制定切實有效、簡便可行、針對性強的防治策略。一是要加大普通就診者中肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)力度。各級綜合醫(yī)療機構(gòu)以呼吸科為主要科室開展對肺結(jié)核可疑癥狀和與肺結(jié)核患者有接觸史的人員進行篩查，并將發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核疑似患者轉(zhuǎn)診到當?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范診治。二是加強重點人群肺結(jié)核的防治。新疆耐多藥肺結(jié)核防治和TB/HIV雙重感染結(jié)核病患者防治工作薄弱，應規(guī)范耐多藥患者診療和管理，積極推廣耐多藥快速檢測技術(shù)和耐多藥結(jié)核病監(jiān)測工作[11]

3.2.2 加強領(lǐng)導，提高對肺結(jié)核病防治工作的保障水平

一是進一步鞏固和完善“三位一體”肺結(jié)核病新型防治服務模式。新疆“三位一體”新型防治服務模式實施以后，綜合醫(yī)療機構(gòu)、基層衛(wèi)生單位在肺結(jié)核病防治工作中的職能改變不大，但定點醫(yī)院承擔為肺結(jié)核病人實行免費檢查和治療工作，這是一項全新的職能，至今仍有經(jīng)驗不足的問題，因此上級主管部門應適時重新為定點醫(yī)院建立健全肺結(jié)核病防治工作的各項管理制度和工作流程，使各科臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病人后有章可循，有條不紊地實施工作操作流程。二是明確責任，強化督導，實現(xiàn)患者在定點醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的無縫銜接和全過程管理。

3.2.3 加大投入，拓寬肺結(jié)核患者醫(yī)療保障覆蓋面

一是進一步完善“政府投入為主、分級負責、多渠道籌資”的經(jīng)費投入機制。自治區(qū)財政應逐步加大對結(jié)核病高發(fā)地區(qū)的支持力度，強化和鼓勵地方財政專項經(jīng)費投入的穩(wěn)步增長。二是落實醫(yī)療保障政策，拓展政策覆蓋面。由于新疆結(jié)核病患者只納入新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療管理范疇，建議出臺城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保對患者的報銷政策。三是完善對防治人員的激勵機制，提高對基層醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)和管理患者的補助標準，保障患者發(fā)現(xiàn)、治療管理和宣傳教育等防控措施的落實。

3.2.4 加強衛(wèi)生隊伍人才建設(shè)，提供堅實的人才支撐

新疆結(jié)核病防治人員的數(shù)量和素質(zhì)，難以適應日益繁重的工作需求。加強衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，一是配齊配強專業(yè)防治隊伍，適當增加人員編制，確保定點醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有足夠合格的專業(yè)技術(shù)人員。二是制定科學合理的績效考核辦法，應重點研究制定涉及收入分配、繼續(xù)教育和職稱評聘等優(yōu)惠政策，探討和逐步解決防治工作人員待遇偏低的問題，穩(wěn)定結(jié)核病防治隊伍。鼓勵新疆高素質(zhì)專業(yè)人員到基層服務和工作，使防治人才“下得去，留得住，用得上”。

3.2.5 積極爭取國家對口援疆力量，加大對III類地區(qū)防控支持力度

自2010年全國對口支援新疆工作會議以來，全國十九個省市對口支援新疆，結(jié)核病的防控工作也得到了很大的發(fā)展契機。中國疾病控制中心專門在喀什建立新南疆工作站，并協(xié)調(diào)山東省、上海市、廣東省和深圳市對口援助喀什12縣市的肺結(jié)核病防治工作。中央和援疆省份對防治人員、技術(shù)和經(jīng)費給予援助，但結(jié)核病高發(fā)的南疆地區(qū)仍存在資金和人才缺乏問題。建議協(xié)調(diào)援疆省市將南疆肺結(jié)核防控工作列入援疆總體規(guī)劃，加大對防控工作的投入和人才培養(yǎng)，加大對基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備裝備、技術(shù)支持等方面幫扶的力度，與新疆現(xiàn)有資源形成合力。另外，南疆四地州在結(jié)核病防控工作中還未開展科研工作，幾乎沒有國家級和自治區(qū)級科研課題，沒有專門的資金和科研力量研究高疫情的原因，建議加大對結(jié)核病高發(fā)地區(qū)科研的支持力度，深入了解疫情情況及原因，制定防控策略。

新疆結(jié)核病疫情十分嚴重，分析肺結(jié)核防控現(xiàn)狀，找出問題根結(jié)，確定結(jié)核病防控重點地區(qū)，并給予政策上的傾斜，加大經(jīng)費、基本建設(shè)和人力資源等項投入，改善就醫(yī)條件，才能更好地控制結(jié)核病的發(fā)生和流行。

[1]WORLD HEALTHE ORGANIZATION.Global Tuberculosis Report 2016[R].Geneva：WHO，2016.

[2]2015年全疆傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)肺結(jié)核疫情報告[R].烏魯木齊：新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心，2016.

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[11]張 玲.肺結(jié)核病的診斷和控制耐藥結(jié)核的新思維[J].臨床薈萃，2014，29(6)：601-604.

(本文編輯：謝碧鈺)

AnalysisandsuggestiononpresentsituationoftuberculosispreventionandcontrolinXinjiang

HE Xiang-yan1，2，XU Yue-zhen2，LU Yang1，HE Gui-xiang2

(1.XinjiangUygurAutonomousRegionPeople’sHospital，UrumqiXinjiang830001，China； 2.PublicHealthSchoolofXinjiangMedicalUniversity，UrumqiXinjiang830011，China)

ObjectiveTo analyze present situation and existing problems of tuberculosis prevention and control in Xinjiang so as to provide scientific basis for further formulating prevention and control strategy.MethodsAccording to the incidence rate，14 prefectures in Xinjiang were divided into three types through cluster analysis.ResultsThe incidence of tuberculosis in Xinjiang was 2 to 3 times higher than nationwide other regions. The highest incidence of type III areas were Kashi，Kizilsu，Kirgiz autonomous prefecture，Hotan and Aksu，the incidence of tuberculosis was 380.79/100,000，297.38/100,000，242.44/100,000 and 193.01/100,000 respectively. The lower incidence of Type I areas were Changji，Urumqi and Karamay city，the incidence of tuberculosis was 65.73//100,000，60.29//100,000 and 45.39//100,000 respectively. Financial investment of prefecture and county(district)was 10.441 and 25.1698 million yuan. The actual equipping rate of human resource for tuberculosis prevention and control only was 81.31%. Education background of professionals mainly was junior college and technical secondary school，and professional title mainly was primary and middle in type III areas.ConclusionsThe situation of tuberculosis prevention and control in Xinjiang is severe. The incidence of tuberculosis is tower over nationwide other regions，type III areas is particularly serious. Financial investment is mainly rely on central government and municipality. Human resource for tuberculosis prevention and control is shortage and the structure of human resource is unreasonable. We should standardize management，improve the level of discovery，strengthen the leadership and improve the level of of prevention and control work. Increase investment and broaden the coverage of medical security. Strengthen the construction of health personnel and provide a solid talent support to fight for tuberculosis actively. Increase support dynamics for tuberculosis prevention and control in type III areas.

pulmonary tuberculosis，prevention and control，present situation analysis，policy recommendations

R183.3

A

1003-2800(2017)10-0052-05

2017- 08- 30

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.10.013

賀湘焱(1973-)，女，湖南衡陽人，博士，主管醫(yī)師，商業(yè)經(jīng)濟師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理、流行病與慢性病方面的研究。

何桂香(1972-)，女，河南淮濱人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。