Glisson鞘外分離法行腹腔鏡肝左外葉切除的療效觀察

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龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科,龍巖 364000

·論著·

Glisson鞘外分離法行腹腔鏡肝左外葉切除的療效觀察

曾文龍,余強鋒,簡以增,修喆

龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科,龍巖364000

目的觀察腹腔鏡無肝門阻斷、肝內(nèi)Glisson鞘外分離法肝左外葉切除術(shù)的療效。方法回顧性分析2016年1月—2017年2月行腹腔鏡下無肝門阻斷、肝內(nèi)Glisson鞘外分離法肝左外葉切除術(shù)和開腹左肝外葉切除術(shù)兩組患者手術(shù)時間、輸血率、出血量、術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)峰值、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、經(jīng)口進食時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后住院天數(shù)。結(jié)果無肝門阻斷、Glisson鞘外分離法行腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)比開腹手術(shù)經(jīng)口進食時間短、腹腔引流管拔除時間早、術(shù)后ALT峰值小、術(shù)后住院天數(shù)短(P<0.05);而兩組出血量和輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,均手術(shù)成功,患者順利出院。結(jié)論腹腔鏡下無肝門阻斷、Glisson鞘外分離法肝左外葉切除術(shù)療效較佳。

腹腔鏡手術(shù); 開腹手術(shù); Glisson鞘外方法; 肝左外葉切除術(shù)

近年,腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic hepatectomy,LH)包括腹腔鏡下半肝或局部肝切除、規(guī)則性和不規(guī)則性肝切除在我國得到了快速發(fā)展,但肝臟解剖復雜,血運豐富,LH風險仍很大,故該術(shù)式仍在摸索階段[1-2]。目前LH 最主要的并發(fā)癥是出血和膽漏,因此盡量減少或避免出血、膽漏,是LH的重中之重。本研究觀察無肝門阻斷、Glisson鞘外分離法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)(laparoscopic left lateral segment liver resection,LLLR)的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2017年2月龍巖市第二醫(yī)院收治的左肝外葉占位病變(包括原發(fā)性肝癌、肝海綿狀血管瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)增生)患者42例。隨機分為腹腔鏡組和開腹組,每組各21例。

其中,腹腔鏡組男15例,女6例,年齡27～62歲,乙肝及肝癌14 例,均合并輕-中度肝硬化,無或輕度腹水(肝功能Child-Pugh分級A、B級),肝海綿狀血管瘤 5例,肝局灶性增生結(jié)節(jié)2例;開腹組男16例,女5例,年齡23～70歲,乙肝肝癌 17 例,均有輕-中度肝硬化,無或輕度腹水(肝功能Child-Pugh分級A、B級),肝海綿狀血管瘤 4 例。兩組患者均未合并結(jié)石,無門脈癌栓和上腹部手術(shù)史;排除心、肺、腎功能不全,一般情況尚可,凝血功能基本正常,見表1。

表1 腹腔鏡肝左外葉切除和開腹肝左外葉切除術(shù)患者的基本特征

1.2 手術(shù)方法及療效觀察步驟

腹腔鏡組:(1)患者全身麻醉后按需要調(diào)整體位,斷肝過程中取頭高腳低右傾位。建立氣腹,四孔法操作。主操作孔位于左側(cè)肋緣下腹直肌旁,副操作孔位于同一水平右側(cè)肋緣下,輔助操作孔分別位于劍突下及左肋緣下鎖骨中線臍平附近。(2)不阻斷肝門在肝表面沿廉狀韌帶左側(cè)0.5 cm,電刀劃好預(yù)切割線后游離肝左葉,超聲刀依次離斷肝圓韌帶、廉狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶,按從下到上、從淺入深原則逐步離斷肝組織,逐一顯露并用可吸收叩夾夾閉切斷肝動靜脈分支。超聲刀剔薄第一肝門左外葉肝蒂上下表面肝組織，Endogia內(nèi)鏡切割閉合器離斷左外葉肝蒂。肝實質(zhì)離斷過程中少量出血則用單、雙極電刀電凝止血,靜脈分支出血較多者則用血管鉗夾住根部,上叩夾夾閉或單、雙極電凝持續(xù)燒灼止血。(3)標本取出,在臍部橫型擴大切口取出或在左側(cè)主、副操作孔間連線開腹取出。術(shù)后第1～2天即鼓勵下床走動。

開腹組:取反“L”型切口,進腹后切斷并結(jié)扎肝圓鋪帶,向上游離切斷左冠狀初帶、左三角韌帶至腔靜脈窩;距鐮狀韌帶左側(cè)處切開肝包膜,由邊緣向上鈍性分離肝實質(zhì),鉗夾、切斷并結(jié)扎切線上血管與膽管。從肝左縱溝左側(cè)向肝組織深部分離,鉗夾、切斷門靜脈支、膽管分支和肝左外葉肝動脈支,并予結(jié)扎或縫扎。處理肝斷面的出血點。左肝斷面放置引流管,關(guān)腹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛。

觀察指標:包括術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)值、術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均為R0切除,手術(shù)成功,術(shù)后切緣病理均陰性,無死亡,均順利出院。其中,腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)比開腹手術(shù)經(jīng)口進食時間短、腹腔引流管拔除時間早、術(shù)后ALT峰值小、術(shù)后住院天數(shù)短(P均<0.05);但術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥無差異,見表2。

3 討論

表2 腹腔鏡肝左外葉切除和開腹肝左外葉切除術(shù)患者手術(shù)數(shù)據(jù)比較

開腹切肝通常盡量采用不阻斷肝門、鞘外分離法,這樣術(shù)后肝功能恢復更快、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短。通過本研究對比觀察可見,腹腔鏡下手術(shù)效果相當,但術(shù)后恢復更快。臨床上已廣泛認可,LH手術(shù)追求精準肝切除和快速康復的核心問題仍是在不影響療效前提下最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及手術(shù)并發(fā)癥,使患者從康復中獲益[3-4]。目前,斷肝能量器械多樣。本院將腔鏡超聲刀、腹腔鏡單雙極電刀、叩夾等多種器械合用,在無阻斷肝門情況下,采用Glisson鞘外分離法腔鏡肝左外葉切除術(shù),同樣做到出血少、膽漏并發(fā)癥少,術(shù)后經(jīng)口進食時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后ALT峰值、術(shù)后住院天數(shù)優(yōu)于開腹組;術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛,術(shù)后第1～2天即鼓勵下床走動,均顯示出微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點,并符合加速康復理念[5]。

對施行Glisson鞘外分離法腹腔鏡肝左外葉切除術(shù),我們體會:(1)無需阻斷肝門,盡管腹腔鏡肝手術(shù)血管阻斷方式多樣[6],因不阻斷肝門利于減少肝臟缺血再灌注損傷,術(shù)后肝功能恢復快。(2)Glisson鞘外用Endogia離斷左外葉肝蒂,比鞘內(nèi)分離簡捷,且不易撕裂損傷脈管造成大出血[7-9]。(3)超聲刀配合電刀切肝:沿廉狀韌帶左側(cè)0.5 cm開始,按“從淺入深、從下到上”原則在肝表面下1～2 cm內(nèi)切下,細小出血用單雙極電刀止血,超過3 mm管道在其淺深面剔除周圍肝組織清楚顯露管道及分支后叩夾夾閉后斷開;但在中部深面遇見肝中靜脈幾道分支血管要謹慎處理,一旦靜脈壁撕裂,容易造成大出血,須分道依次仔細斷扎。肝左靜脈顯露清晰后雙道叩夾夾閉切斷或用Endogia切割閉合器離斷。最后,肝創(chuàng)面用雙極電刀電凝止血,檢查確認有無膽漏、滲血。術(shù)中偶爾會遇到自胃左或胃右動脈發(fā)出的副動脈從小網(wǎng)膜處入肝左外葉,在小網(wǎng)膜與肝之間分離時注意辨識結(jié)扎此血管。此類變異動脈存在于肝總動脈、胃左動脈、胃右動脈等發(fā)出[10]。注意須在安全前提下開展新技術(shù),筆者初開展此項技術(shù)時,遇到1例第二肝門周圍出血,出血點顯露不明顯,及時中轉(zhuǎn)開腹,有效減少風險。

腹腔鏡下肝部分切除術(shù)已涉及Ⅰ～Ⅷ各段[11-13],但手術(shù)風險仍較大,尤其半肝切除以及Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段靠膈頂位置手術(shù)難度較大[14],廣泛成熟開展仍需時日。目前來看,腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)相對簡易,可在基層醫(yī)院開展。我們認為選擇無肝門阻斷、肝內(nèi)Glisson鞘外分離法可能為此術(shù)式的較佳方法。

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Effectofextra-Glissoniantransactionapproachinlaparoscopichepaticleftlaterallobectomy

ZENGWenlong,YUQiangfeng,JIANYizeng,XIUZhe

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecondHospitalofLongyan,Longyan364000,China

ObjectiveTo observe the effects of no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach in laparoscopic hepatic left lateral lobectomy.MethodsPatients who underwent laparoscopic hepatic left lateral lobectomy with no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach and who underwent laparotomy from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed for operation time,blood transfusion rate,blood loss,postoperative alanine aminotran sfease peak,postoperative complication rate,dietary intake time,abdominal drainage tube remove time,and postoperative hospital stay.ResultsThe patients who had laparoscopic hepatic left lateral lobectomy with no blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian transaction approach showed shorter dietary intake time,earlier abdominal drainage tube remove time,smaller postoperative ALT peak value,and shorter postoperative hospital stay than those who underwent laparotomy (P<0.05);no statistical difference in blood loss,blood transfusion rate,operation time,and postoperative complication rate were observed.ConclusionNo blocking hepatic portal and intrahepatic extra-Glissonian dissection under laparoscope is an effective approach for laparoscopic hepatic left lateral lobectomy.

Laparoscopic surgery; Laparotomy; Extra-Glissonian approach; Laparoscopic left lateral segment liver resection

R61605

A

2095-378X(2017)03-0149-03

2017-06-19)

曾文龍(1967—),男,主任醫(yī)師,從事肝膽外科工作;電子信箱:fengwolf@126.com

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.03.001