頭穴叢刺聯(lián)合認知康復對腦梗死后認知障礙患者血UA、ACA及VEGF水平的影響*

(滄州 061001)

滄州醫(yī)學高等?？茖W校

頭穴叢刺聯(lián)合認知康復對腦梗死后認知障礙患者血UA、ACA及VEGF水平的影響*

王永新張紅順Δ王利春Δ苗維Δ徐智廣劉明清(滄州 061001)

滄州醫(yī)學高等?？茖W校

目的：探討頭穴叢刺和認知康復訓練對腦梗死后認知障礙的效應(yīng)。方法：將120例腦梗死伴認知障礙患者，隨機分3組，各組40例。頭穴叢刺組(A組)給予于氏頭針治療，認知康復組(B組)給予認知康復訓練，聯(lián)合治療組(C組)給予上述2種方案聯(lián)合治療。每周6次，共治療4周。治療前后評價簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)，并檢測血尿酸(UA)、血清抗心磷脂抗體(ACA)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。結(jié)果：3組患者MMSE均有提高，治療后C組認知功能評分提高明顯高于A組和B組(P<0.01)，且B組較A組對認知改善明顯(P<0.05)；血UA、ACA和VEGF水平治療前各組比較差異無顯著性，治療前后比較A、C 2組差異有非常顯著性(P<0.01)，提示經(jīng)治療后血UA和ACA水平降低，VEGF水平升高，而B組治療前后比較差異無顯著性(P>0.05)，提示單純認知康復訓練對血UA、ACA和VEGF水平影響甚微。A、C 2組治療后比較差異無顯著性(P>0.05)，A、C 2組與B組比較差異非常顯著(P<0.01)，提示A組與C組均可以降低血UA、ACA水平，升高VEGF水平。結(jié)論：頭穴叢刺聯(lián)合認知康復訓練對腦卒中后認知功能障礙有改善作用，降低血UA、ACA水平，升高VEGE水平。而單純認知康復對血UA、ACA及VEGE水平影響甚微。

腦梗死；認知功能障礙；頭穴叢刺；認知康復訓練；MMSE；UA；ACA；VEGF

腦梗死后認知功能障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥，亦是導致患者致殘的重要因素。[1]卒中后認知障礙不但使患者生活質(zhì)量下降，也使家庭和社會的經(jīng)濟負擔增加。[2-3]卒中后認知障礙作為一種可以早期預(yù)防和治療的疾病，所以及早發(fā)現(xiàn)疾病并采取盡早干預(yù)對病人后期療效非常重要。本研究自2014年開始探究頭穴叢刺聯(lián)合認知康復治療血管性認知障礙，取得確切效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象 2014年11月至2016年2月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和康復中心門診及住院的腦梗死伴認知障礙病患120人，按照隨機數(shù)字表完全隨機分3組：⑴頭穴叢刺組(A組)：40人，其中男性28人，女性12人；年齡35～70歲，平均(52.65±7.53)歲；病程1～30 d， 平均(19.70±11.75)d。⑵認知訓練組(B組)：40例，其中男性26例，女性14例，年齡37～69歲，平均(42.29±11.72)歲；病程1～30 d，平均(26.85±16.10) d。⑶聯(lián)合治療組(C組)：40例，其中男性23例，女性17例；年齡37～70歲，平均(45.39±11.42)歲；病程1～30 d，平均(24.05±11.89)d。各組之間在性別、年齡、病情、病程方面差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 診斷標準 依據(jù)1995年第4次全國腦血管病會議“各類腦血管疾病診斷標準”中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的標準[4]，通過頭顱CT或MRI 檢查明確診斷。

1.3 納入標準 ⑴年齡：35～70歲；⑵初次起病；⑶均有偏癱；⑷存在注意力及記憶功能、思維和知覺功能、計算與定向、時、空間感覺等障礙；⑸出現(xiàn)于腦血管病之后的認知障礙；⑹生命體征穩(wěn)定；⑺簽定知情同意表。

1.4 排除標準 (1)病情危重；(2)重度高血壓、心臟病、呼吸疾病、癲癇、癌癥、凝血功能差；(3)患有精神障礙；(4)起病前有認知及可疑認知功能障礙。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療。用藥涵蓋對證和支持治療，改善腦水腫， 降低顱壓，保證水和酸堿平衡，促進腦部血液循環(huán)及抗感染等。

2.2 頭穴叢刺 于氏將頭部穴位分區(qū)，包括：頂區(qū)、頂前區(qū)及額區(qū)。頂區(qū)：百會至前頂、百會向左右各引1寸或2寸的直線；頂前區(qū)：前頂至囟會、前頂向其左右各引1寸或2寸的直線。額區(qū)：從囟會至神庭、囟會向左右各引1寸或2寸的直線；規(guī)范消毒, 取1.5寸的28號毫針(華佗牌)，依照以上穴區(qū)向前、后透刺至帽狀腱膜下，毫針和頭皮呈15°夾角，約20 mm的進針深度，進針捻轉(zhuǎn)迅速，平補平瀉法，6～8 h留針時間，6次/周，共4周。

2.3 認知訓練 依據(jù)認知功能評定對病人進行認知障礙的評估，對于腦部各分區(qū)的障礙選取特定的治療方法?？祻蛶煂Σ∪诉M行一對一訓練，方法有實物操作法、卡片法等。按照由簡單到復雜、由單一到多樣、由局部到整體的模式。記憶訓練：⑴卡片法：另病人看定量的卡片，使病人說完名稱后收回，5 min后回憶之前看過的卡片及名稱；⑵日?；顒樱喝粘?gòu)建有規(guī)律的活動，另病人本人按時間遵守，積極配合治療。將視、嗅、聽、觸等感覺傳送加入治療，早餐過后，詢患者所吃的食物等；如看電視后，令患者敘述所觀看內(nèi)容。訓練病人的注意力選取刪減作業(yè)的方法；對于時、空間定向力治療選取日期及地點訓練；選擇拼湊圖畫訓練偏側(cè)結(jié)構(gòu)性廢用及空間失認；采取數(shù)字方法或作業(yè)等系統(tǒng)訓練病人計算能力等。全面分析能力訓練：應(yīng)用數(shù)字排列、貨品歸類訓練，由簡單到復雜的推理訓練等，同時把這些訓練運用到日常生活里。言語和溝通障礙：按言語和溝通障礙的各種類型采取有目的的訓練。計算機軟件輔助：比方說拼字、拼圖、圖案識別方法等。頭穴叢刺配合認知訓練是在頭穴叢刺留針時采取以上訓練措施。

2.4 評定方法

2.4.1 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE):此方法在于評估病人在治療前后的注意力、記憶力、計算力及定向力等多功能的改變，總共30個題目。

2.4.2 血清尿酸(UA)、抗心磷脂抗體(ACA)及

血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)檢測: 受試者皆在入組第2 d上午7：30空腹取血，4 mL備存抗凝，4℃低溫存放，30 min內(nèi)，2 500 r/min，離心5 min分離血漿，血漿置于冰箱待檢。采用ELISA法對血清同型半胱氨酸水平進行檢測。

2.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，每組病例均選用χ2檢驗，計量資料采用方差分析方法。

3 結(jié)果

3.1 治療前后認知功能評分比較 經(jīng)方差分析，F(xiàn)=10.64，P=0.00，治療前后各組認知功能評分差異均有顯著性。治療后C組認知功能評分提高明顯高于A組和B組(P<0.01)，且認知訓練較頭穴叢刺對認知改善明顯(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前 治療后A組4015.25±4.6518.18±6.05△ B組4014.60±5.1920.68±5.06△* C組4014.53±4.8923.65±4.75△○

注：與A組和B組治療后比較，○P<0.01；與A組比較，*P<0.05；與治療前比較，△P<0.01

3.2 治療前后血UA、ACA及VEGE含量比較 治療前各組比較差異無顯著性，治療前后比較A組、C組差異有非常顯著性(P<0.01)，提示經(jīng)治療UA、ACA水平降低，VEGE水平升高。而B組治療前后比較差異無顯著性(P>0.05)，提示單純認知訓練對血UA、ACA及VEGE水平影響甚微。治療后A組、C組療效比較差異無顯著性(P>0.05)，而與B組比較差異有非常顯著性(P<0.01)，提示A、C組與B組比較差異有顯著性。詳見表2。

組別例數(shù)時間UA(μmol/L)ACA(mg/L)VEGE(pg/mL)A組40治療前392.26±90.200.93±0.20194.34±6.91治療后347.50±75.60△#0.61±0.11△#212.16±7.43△#B組40治療前387.25±70.290.87±0.29193.09±8.87治療后383.17±55.77▲0.81±0.3▲196.43±3.67▲C組40治療前389.24±79.640.93±0.17196.77±5.54治療后336.05±40.79△#0.58±0.21△#218.49±2.54△#

注：與治療前比較，△P<0.01，▲P>0.05；與B組治療后比較，#P<0.01

4 討論

血管性認知障礙(VCI)是一大類認知損害綜合征，由腦血管疾病相關(guān)因素、顯著或不顯著的腦血管病引發(fā)，包括從輕度認知損害到癡呆的過程。這一概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出的。[6]國外研究指出UA與認知功能具有很大的關(guān)聯(lián)，UA越高，MMSE評分越低，[7]其中老年腦梗死后認知功能情況與血UA含量呈負相關(guān)。[8]ACA作為抗磷脂抗體的重要成分，可與磷脂相結(jié)合，與血栓形成、血小板減少等密切相關(guān)。[9]有研究證實，高濃度ACA與缺血性的腦梗死發(fā)病直接相關(guān)。另外，ACA與抑郁及癡呆的發(fā)生有密切聯(lián)系，血清ACA水平作為獨立危險因素，對腦梗死后認知功能障礙的出現(xiàn)有重要影響。VEGF作為肌體重要因子來調(diào)節(jié)血管生成，有研究表明，在發(fā)生缺血性腦梗死期間，VEGF對其具有重要影響，在血管調(diào)護及神經(jīng)恢復和防護方面發(fā)揮重要作用。動物實驗證明，VEGF對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞增殖起調(diào)控作用，和神經(jīng)再生聯(lián)系緊密，VEGF水平降低可能是導致腦梗死后認知功能障礙出現(xiàn)的因素。[10]

由于認知功能自然恢復的過程緩慢，效果較差，給予患者有針對性的認知功能訓練，能顯著提高患者的認知水平。[11]伴有認知障礙的腦卒中病人在注意力、記憶和理解等層面有各種程度表達缺陷，頭穴叢刺在治療卒中后認知障礙中有其明顯優(yōu)勢，其能極大程度的激發(fā)自身內(nèi)在活動配合康復進程，這時大腦以整體參與調(diào)節(jié)，可以明顯改善某些障礙，比單純依靠認知康復通過反復視聽活動來調(diào)動腦部機能效果更佳。

于致順教授對頭穴治療中風進行了系統(tǒng)的研究，創(chuàng)設(shè)了于氏頭穴叢刺法。將頭部分作7個治療區(qū)：頂前區(qū)、頂區(qū)、枕區(qū)、顳區(qū)、額區(qū)、項區(qū)、枕下區(qū)等7部分治療區(qū)，另提出額區(qū)主治精神疾病，比如表情呆滯、注意力不集中、發(fā)育不良、定向力障礙、狂、癲、癇或其他神志疾??；左側(cè)顳區(qū)主治多種認知功能的障礙，如注意力不集中、記憶力減退等。[12-14]依據(jù)上述理論筆者采用于氏頭穴分區(qū)的左側(cè)顳區(qū)和額區(qū)，運用叢刺、間斷捻轉(zhuǎn)、長留針為特色的療法觀其療效，最后表明其選穴獲取滿意的療效的機制應(yīng)該為：針刺所選穴區(qū)，能夠誘導顳、額葉的腦組織血流容積和血流量變化，促使毛細血管、膠原纖維和膠質(zhì)細胞增殖，使顳額葉和海馬錐體細胞被抑制而變性壞死，被抑制的神經(jīng)細胞可逆神經(jīng)元細胞復活，使腦神經(jīng)細胞的興奮性提高，也加強皮層功能區(qū)之間相互調(diào)節(jié)功能，[15]最終使病人的認知能力改善并提高，且頭針配合認知康復可以填補缺少視聽讀寫等刺激或鍛煉的單純針刺的治療空缺。統(tǒng)計數(shù)據(jù)也表明聯(lián)合治療組對MMSE改善最為明顯，血UA、ACA水平聯(lián)合治療組和頭穴叢刺組下降明顯，VEGE升高明顯。但是認知訓練組的下降無統(tǒng)計學意義，也符合臨床實際，證明頭穴叢刺可以干預(yù)患者血UA、ACA及VEGE水平。

頭穴叢刺聯(lián)合認知康復是中醫(yī)理論與現(xiàn)代康復的有機結(jié)合，可以降低血UA、ACA含量，升高VEGE水平，對腦梗死后認知障礙的治療提供了新的思路與方法，對延緩患者癡呆發(fā)生、改善患者日常生活活動能力及回歸社會都有著重要的促進作用。

[1] Thiel A,Cechetto DF,Heiss WD,et al.Amyloid burden, neuroinflammation, and links to cognitive decline after ischemic stroke[J].Stroke,2014,45(9):2 825-2 829

[2] Haley WE,Roth DL,Kissela B,et al.Quality of life after stroke: a prospective longitudinal study[J].Qual life res,2011,20(6):799-806

[3] Germain S,Adam S,Olivier C,et al.Does cognitive impairment influence burden in caregivers of patients with Alzheimer's disease[J].J Alzheimers Dis,2009,17(1):105-114

[4] 中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[S].中華神經(jīng)外科雜志,1997,13(1):3-4

[5] Kunitz SC,Gross CR,Heyman A,et al.The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data[J].Stroke,1984,15(4):740-746

[6] Hachinski VC, Bowler JV. Vascular dementia[J]. Neurology, 1993,43(10):2 159-2 160

[7] Pasquali R,Gambineri A.Insulin sensitizers in polycystic ovary syndrome[J].Front Horm Res,2013,40:83-102

[8] 羅曉桐,于晶,洪楠,等.老年腦梗死患者認知障礙的相關(guān)危險因素研究[J].國際精神病學雜志,2017,44(1):64-71

[9] Reynaud Q,Lega JC,Mismetti P,et al.Risk of venous and arterial thrombosis according to type of antiphospholipid antibodies in adults without systemic lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis[J].Autoimmun Rev,2014, 13(6) :595-608

[10] 王歡,李晨,蘇學寧.腦梗死伴認知功能障礙患者血清ACA和VEGF水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2015,37(55):88-89

[11] 陳少貞,江沁,劉鵬,等.認知康復對腦卒中偏癱患者功能獨立的影響[J].中國臨床康復,2006,10(18):14-16

[12] 邢艷麗,于惠敏,姚風禎,等.頭穴針刺不同次數(shù)對中風偏癱病人皮膚痛閾的影響[J].針灸臨床雜志,1993,9(6):21-22

[13] 孫忠人，朱路文，于致順.于氏頭穴叢刺針法特色介紹及臨床療效分析·2011中國針灸學會年會論文集(摘要)[C].北京:北京出版社，2011.567-571

[14] 張立,唐強.頭穴叢刺改善腦卒中后認知功能障礙[J].針灸臨床雜志,2007,23(6):27-28

[15] 肖曉華.頭針治療中風病的機理研究進展[J].針灸臨床雜志,2004,20(12):56-57

(2017-08-07 收稿)

R246.6

A

1007-5615(2017)05-0036-03

* 河北省滄州市科技局科研資助項目：No.151302004

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