腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

●楊慧玲崔瑩

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)

●楊慧玲1崔瑩2

目的：通過(guò)研究在直腸癌手術(shù)中以腹腔鏡難度預(yù)測(cè)，手術(shù)難點(diǎn)以及并發(fā)癥的防治。方法：通過(guò)對(duì)我院2014年到2015年收治的120例進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)有關(guān)手術(shù)難度的綜合性因素。結(jié)果：術(shù)后吻合口瘺3例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹16例，切口感染5例，并發(fā)黏連性直腸梗阻再次切腹分離黏連手術(shù)2例，輸尿管損傷的3例。排尿困難的1例，沒(méi)有在圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：手術(shù)的難度與腫瘤長(zhǎng)徑，瘤體位置，坐骨棘間距比有關(guān)，Endo-Cutter切斷直腸困難是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況發(fā)生的最主要原因。T/I比可以做為術(shù)前預(yù)測(cè)腹腔鏡手術(shù)難度的重要依據(jù)。

并發(fā)癥；腹腔鏡檢查；直腸瘤

結(jié)腸癌使用腹腔鏡手術(shù)的治療已經(jīng)全面推廣展開(kāi)，在美國(guó)COST研究小組經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)沒(méi)有明顯的差異，但是在腹腔鏡手術(shù)治療的患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物以及住院的時(shí)間上有明顯的縮短[1]。在相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在盆腔內(nèi)的視野更具優(yōu)勢(shì)。但是在與腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)比較中，腹腔鏡直腸癌的手術(shù)難度更加高，在手術(shù)中經(jīng)常遇到各種難題，手術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率也有所上升。因此，針對(duì)我院實(shí)行的腹腔鏡直腸癌手術(shù)的回顧報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2014年到2015年收治的120例進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的患者資料進(jìn)行分析。腫瘤位于Rb段58例，Ra段46例，Rs段的16例。

1.2 方法

（1）術(shù)式：59例腹腔鏡低位前切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹12例，18例腹腔鏡高位前切除術(shù)，8例Hartmann手術(shù)，全部中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，35例腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例。

（2）手術(shù)方法：內(nèi)側(cè)入路，在骶骨角水平，切開(kāi)側(cè)腹膜，降腹膜下筋膜保存，從頭側(cè)剝離。直至腸系膜下動(dòng)脈根部切斷，或者將周圍淋巴結(jié)，在腸系膜下動(dòng)脈根部切除。繼續(xù)向左側(cè)從直腸—乙狀結(jié)腸后剝離，接著將乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜切開(kāi)，跟內(nèi)側(cè)連接，腹下神經(jīng)叢保留，盆神經(jīng)叢保留。將直腸固有筋膜在神經(jīng)筋膜前，向外側(cè)，向下流離到直腸后面，與恥骨直腸肌水平。直腸前壁分離的時(shí)候，沿Denonvilliers筋膜剝離，精囊腺，男性前列腺或者女性陰道壁進(jìn)行有效保護(hù)[2]。

（3）適應(yīng)癥：不僅限于T1，T2期，周圍臟器未浸潤(rùn)者，CT檢查為瘤體的都使用腹腔鏡手術(shù)通過(guò)T/I比，BMI，D2,,D3等因素來(lái)對(duì)手術(shù)難度進(jìn)行分析，以Logisti對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，以P＜0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為90到260分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為（180±15）分鐘，85例完成了腹腔鏡手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為16例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷后轉(zhuǎn)開(kāi)腹的2例，切口感染有5例，術(shù)后吻合口瘺的2例，并發(fā)黏連性，直腸梗塞，再次進(jìn)行開(kāi)腹分離手術(shù)的1例，輸尿管損傷的有2例，排尿困難的4例，均無(wú)死亡情況發(fā)生。T/I比：腫瘤的平均直徑為44.8mm，坐骨棘平均距離為111.1mm，手術(shù)難度以手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量間接判斷，詳見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間分析

3 討論

在治療結(jié)腸癌中，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的認(rèn)可，其腫瘤的根治，安全性得到了肯定。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的視野顯露清楚，出血量少，并且對(duì)于植物神經(jīng)的保護(hù)性上更好，不過(guò)在整體的手術(shù)難度上，直腸癌腹腔鏡的手術(shù)難度更高，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)碰到很多的突發(fā)問(wèn)題，再?gòu)母涡苑矫鎭?lái)看，低位直腸癌手術(shù)目前已經(jīng)成為了標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)式，所以對(duì)技術(shù)的要求更為要嚴(yán)格。

在研究回顧中發(fā)現(xiàn)，主要手術(shù)并發(fā)癥有腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥，腹腔鏡直腸癌手術(shù)適應(yīng)癥，輸尿管損傷，以及切口感染等其他并發(fā)癥，其中值得注意的是，在標(biāo)本從腹部小切口被扯出時(shí)，應(yīng)該使用切口的保護(hù)套，并且確保切口足夠大，千萬(wàn)不能因?yàn)閷?duì)于小切口的追求，而將患者感染的風(fēng)險(xiǎn)加大，并且增加了腫瘤種植的概率。

并且在回顧中總結(jié)結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間為90到260分鐘，平均手術(shù)時(shí)間為（180±15）分鐘，85例完成了腹腔鏡手術(shù)，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為16例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷后轉(zhuǎn)開(kāi)腹的2例，切口感染有5例，術(shù)后吻合口瘺的2例，并發(fā)黏連性，直腸梗塞，再次進(jìn)行開(kāi)腹分離手術(shù)的1例，輸尿管損傷的有2例，排尿困難的4例，均無(wú)死亡情況發(fā)生。T/I比：腫瘤的平均直徑為44.8mm，坐骨棘平均距離為111.1mm，手術(shù)難度以手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量間接判斷。

所以在使用超聲刀時(shí)，不止要因?yàn)檩斈蚬軗p傷等原因，要特別當(dāng)心，對(duì)于解剖層次不能太深，并且要盡可能的鈍性分離，對(duì)于輸尿管進(jìn)行仔細(xì)的辨認(rèn)，確認(rèn)好正確的間隙進(jìn)行實(shí)施手術(shù)，尤其是在游離左側(cè)壁時(shí)，主刀醫(yī)生要尤其當(dāng)心，以免引起不必要的損傷。

綜上所說(shuō)，對(duì)比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在一定程度上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是其手術(shù)難度也比較大。本研究結(jié)論中表明，手術(shù)的難度與腫瘤長(zhǎng)徑，瘤體位置，坐骨棘間距比有關(guān)，Endo-Cutter切斷直腸困難是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況發(fā)生的最主要原因。同時(shí)，T/I比可以做為術(shù)前預(yù)測(cè)腹腔鏡手術(shù)難度的重要依據(jù)。而在今后安全的吻合技術(shù)，直腸切段，是醫(yī)學(xué)界研究的主要方向，同時(shí)對(duì)新一代的直腸切割吻合器的研發(fā)表示期待。

（作者單位：1吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科手術(shù)室；2吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒外科）

[1]李剛,馮立民,楊世春,張華杰,孫憲春,林駿.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,10(25):739-741.

[2]黃世鋒,陳德倫,謝德智,宋學(xué)明.直腸拖出雙吻合器腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科,2010,03(11):175-176.

[3]張?jiān)?胡金晨,姜立新.快速康復(fù)外科在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志,2014,07(36):524-526.