正畸完成病例評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展

正畸完成病例評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究進(jìn)展

近年來，口腔正畸學(xué)在我國發(fā)展迅速。自20世紀(jì)40年代中期以來，口腔正畸學(xué)在中國經(jīng)歷了開創(chuàng)性發(fā)展期（1950—1970年）和快速發(fā)展期（1980年至今）2個(gè)階段。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，現(xiàn)在中國每年有超過30萬患者在尋求正畸治療，以期改善口腔頜面部的美觀和功能。

雖然每個(gè)人對正畸所帶來的美觀標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異性，但確定一個(gè)具有高度可靠性與可操作性的正畸評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每一個(gè)正畸完成病例至關(guān)重要。因而正畸研究者越來越廣泛地關(guān)注正畸治療效果的評估和治療質(zhì)量的控制，正畸治療客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)應(yīng)運(yùn)而生。正畸治療是通過外力或局部肌肉組織的力量驅(qū)使牙齒在牙槽骨中移動，將不正常排列的牙齒調(diào)整到一個(gè)正常位置上，使牙列形態(tài)具有良好的外觀和功能，與整個(gè)咀嚼系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，患者感到舒適滿意，并能保持穩(wěn)定的理想狀態(tài)。

1.Angle理想正常牙合

100年前，現(xiàn)代口腔正畸學(xué)之父Angle闡述了理想正常的理念，即保留全口32顆牙齒，全副牙齒在上下牙弓上排列得很整齊，無擁擠、旋轉(zhuǎn)等情況，上下牙的尖窩關(guān)系完全正確，上下牙弓的關(guān)系非常理想，從而奠定了現(xiàn)代口腔正畸學(xué)的基本概念和理念，為現(xiàn)代口腔正畸矯治計(jì)劃提供了重要的參考標(biāo)準(zhǔn)。

對于現(xiàn)代人類來說，牙量與骨量的不調(diào)是形成錯(cuò)牙合畸形的重要機(jī)制之一，而如果參照Angle理想正常作為矯治結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)，正是忽略了上述機(jī)制，故而出現(xiàn)了易復(fù)發(fā)的不良后果。且Angle理想正常標(biāo)準(zhǔn)偏重于牙列面長度（近遠(yuǎn)中方向）協(xié)調(diào)關(guān)系的評價(jià)，忽視了牙列面的寬度及高度。

2.美國正畸專家認(rèn)證委員會的客觀評分系統(tǒng)

1929年7 月美國正畸專家認(rèn)證委員會（American board of orthodontics，ABO）建立了客觀評分系統(tǒng)（objective grading system，OGS）， 這一評分系統(tǒng)先后經(jīng)過了4次試驗(yàn)，歷經(jīng)5年而完成，于1999年投入ABO臨床考核使用，用于評價(jià)治療后模型和曲面斷層片。ABO的客觀評分系統(tǒng)有8個(gè)指數(shù)，分別是：排列、邊緣嵴高度、頰舌向傾斜度、關(guān)系、接觸、覆蓋、鄰牙接觸關(guān)系和根平行度。其評分按照特定的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行（使用專用測量尺）。經(jīng)過8項(xiàng)指標(biāo)的評分，如果總扣分大于30分，則不通過；如果總扣分小于20分，可以通過ABO臨床考核。

該指標(biāo)有一定的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在評分標(biāo)準(zhǔn)客觀、有效、可重復(fù)性高，最大程度上避免了評分時(shí)的主觀干擾，并且便于理解和廣泛推廣。有學(xué)者按照ABO制定的客觀評分標(biāo)準(zhǔn)，對采用直絲弓矯治技術(shù)治療完成的安氏Ⅱ1類錯(cuò)牙合畸形病例的拔牙組和不拔牙組的石膏模型和全景片分別進(jìn)行測量記分（累計(jì)扣分，最滿意者為0分），統(tǒng)計(jì)分析整體及各分組間的客觀療效。也有學(xué)者將患者的石膏模型和X線曲面斷層片作為研究對象，以ABO-OGS體系作為手段，對正畸治療效果進(jìn)行評價(jià)，評估目前醫(yī)院臨床正畸醫(yī)生所采用的治療標(biāo)準(zhǔn)與ABO-OGS臨床評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在的差異。

但該標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)也存在一些不足之處，其8項(xiàng)指標(biāo)中“鄰牙接觸關(guān)系”這項(xiàng)的加入沒有提供充足的依據(jù)和客觀證據(jù)，僅根據(jù)專家們多年的主觀經(jīng)驗(yàn)決定，未經(jīng)客觀驗(yàn)證。用曲面斷層片來測量牙根平行度也是很不準(zhǔn)確的方式，與實(shí)際牙根平行度有差異，尤其在牙弓轉(zhuǎn)角處，即尖牙區(qū)。另外，各項(xiàng)指標(biāo)分配不夠平衡，沒有引入權(quán)重系統(tǒng)。指標(biāo)大多是標(biāo)志點(diǎn)與標(biāo)志點(diǎn)間的線距，測量并不困難，但測量者之間對標(biāo)志點(diǎn)的理解可能會有所差異。這些都是影響指數(shù)可靠性的重要方面。

3.同行評估等級指數(shù)

1992年Richmond等提出了一種專門用于測量治療后牙改變從而評價(jià)正畸治療效果的方法——同行評估等級（peer assessment rating，PAR）指數(shù)。它是為使治療結(jié)果的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化、一致化而設(shè)計(jì)的指數(shù)，記錄了錯(cuò)牙合畸形的所有特征。PAR指數(shù)檢驗(yàn)項(xiàng)目包括：右上后牙區(qū)不齊、上前牙區(qū)不齊、左上后牙區(qū)不齊、右下后牙區(qū)不齊、下前牙區(qū)不齊、左下后牙區(qū)不齊；左右頰側(cè)區(qū)咬合、覆蓋、覆、中線。經(jīng)過加權(quán)后將后牙區(qū)不齊的測量項(xiàng)目剔除。該指數(shù)可以從牙方面評價(jià)正畸治療效果，其優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在提供了統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)正畸療效的客觀標(biāo)準(zhǔn)，測量者之間和自身具有極佳的一致性。

因其方法簡單可靠且引入了權(quán)重系統(tǒng)，已有學(xué)者將PAR指數(shù)用于量化比較治療難度相同的成人與青少年患者的正畸治療效果，且根據(jù)治療前后PAR指數(shù)的改善程度的異同指導(dǎo)臨床正畸矯治方案的制定。亦有學(xué)者用PAR指數(shù)來評價(jià)不同拔牙模式對安氏Ⅱ類伴下切牙缺失錯(cuò)牙合畸形的治療效果。有學(xué)者應(yīng)用PAR指數(shù)對隱形矯治系統(tǒng)療效進(jìn)行評價(jià)。值得注意的是，也有學(xué)者應(yīng)用PAR指數(shù)評估正畸研究生臨床教學(xué)效果。

雖然此指數(shù)也存在不足之處，主要表現(xiàn)在客觀測量項(xiàng)目部分只能反映模型所提供的信息，對咬合評分不夠細(xì)致，未反映牙根信息，且不能準(zhǔn)確分辨牙齒排列位置的微小差異，但對矯治結(jié)束病例而言，仍是一個(gè)不可多得的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4.正畸治療復(fù)雜程度、結(jié)果及需要指數(shù)

2001年，在德國、希臘、匈牙利、意大利、荷蘭、挪威、西班牙、英國和美國等9個(gè)國家口腔醫(yī)生的共同努力下，誕生了正畸治療復(fù)雜程度、結(jié)果及需要指 數(shù)（index of treatment complexity，outcome and need，ICON）。ICON指數(shù)主要評價(jià)病例的治療需要、錯(cuò)牙合復(fù)雜程度、治療改善程度及治療結(jié)果的可接受程度。其客觀測量項(xiàng)目——正畸治療需要指數(shù)（the index of orthodontict reatment need，IOTN） 美 觀 指 標(biāo)（aesthetic compont，AC）檢查由10張正中時(shí)咬合的牙齒正面照片組成，用來評估錯(cuò)牙合畸形可能造成的美觀損害，以及由此帶來的心理負(fù)擔(dān)。

ICON指數(shù)存在一定的優(yōu)勢，主要是研究的樣本量較大，基本上涵蓋了臨床上的各種變異，具有代表性；研究設(shè)置了重復(fù)，可以對評價(jià)者的可靠性進(jìn)行分析；客觀評價(jià)中指標(biāo)比較全面；使用起來方便快捷，僅需要毫米刻度尺和IOTN美觀量表，評價(jià)病例所需時(shí)間少。ICON一個(gè)指標(biāo)涵蓋了治療需要、復(fù)雜程度及療效3個(gè)方面的信息。但也存在一些不足之處，表現(xiàn)在ICON指數(shù)納入的5項(xiàng)客觀評價(jià)項(xiàng)目與治療需要部分的相關(guān)性較高，而一些與治療結(jié)果評價(jià)相關(guān)性較高的項(xiàng)目如中線偏斜、下牙弓擁擠度等并未納入評價(jià)模型。

ICON指數(shù)考慮了正面像所提供的齒齦美學(xué)特征，未將骨骼和面形的美學(xué)特征作為評價(jià)內(nèi)容，指標(biāo)涵蓋的內(nèi)容不夠全面；10張正面像圖沒有納入安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合的病例，臨床應(yīng)用時(shí)存在局限性。

5.Andrews正常的6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和Andrews口頜面協(xié)調(diào)6要素

基于Angle理想正常的標(biāo)準(zhǔn)，Andrews于20世紀(jì)60年代研究了120例未經(jīng)正畸治療的恒牙期自然牙列，提出了正常的6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)（six keys to normal occlusion）。未經(jīng)正畸治療的正常牙和群體中的牙面可能存在著某些差異，但基本上都符合上述標(biāo)準(zhǔn)。Andrews正常6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是的最佳自然狀態(tài)，也是正畸治療的目標(biāo)。Andrews認(rèn)為，1個(gè)病例在正畸治療后如未全部達(dá)到6項(xiàng)指標(biāo)的正常值則不能算作成功。

Andrews提出的標(biāo)準(zhǔn)中第2～6項(xiàng)是對同牙列中牙齒排列秩序的展望，強(qiáng)調(diào)了對牙長軸方向的要求；第1項(xiàng)則是對上下牙列之間牙齒對位關(guān)系的展望，強(qiáng)調(diào)了以上下第一恒磨牙間的接觸關(guān)系為基準(zhǔn)，而未提及到全牙列范圍接觸點(diǎn)的位置分布。不過，也有學(xué)者指出Andrews正常的6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的牙軸傾斜角度正常值參數(shù)存在著種族差異，較適用于白種人，但有著相同的趨勢。

Andrews口頜面協(xié)調(diào)6要素是Andrews團(tuán)隊(duì)最新提出來作為牙齒、牙弓和頜骨最理想的治療目標(biāo)。其主要包括以下6個(gè)方面。（1）要素Ⅰ：理想牙弓的特征（包括形狀和長度），確保牙冠的轉(zhuǎn)矩是正確的，牙根位于基底骨中央，咬合面平坦（深度在0～2.5mm），接觸面緊靠。（2）要素Ⅱ：理想的頜骨前后向位置關(guān)系，確保下頜在正中關(guān)系位且前后頜間關(guān)系正確。（3）要素Ⅲ：理想的頜骨水平向位置關(guān)系，確保牙弓和頜骨寬度協(xié)調(diào)。（4）要素Ⅳ：理想的頜骨垂直向位置關(guān)系，確保頜骨和牙弓處于合適的垂直向關(guān)系及合適的息止頜間隙。（5）要素Ⅴ：理想的頦部突度，確保良好的頦部硬組織外形以利于美觀。（6）要素Ⅵ：理想咬合關(guān)系，確保良好的咬合功能以及牙齒周圍支持組織的健康。

Andrews口頜面協(xié)調(diào)6要素矯治目標(biāo)堅(jiān)持了美觀與功能并重的原則，是一次完美的跨越。目前，我國應(yīng)用最為廣泛的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍為Andrews正常的6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。但已有國內(nèi)學(xué)者使用ABO-OGS對矯治結(jié)束病例進(jìn)行客觀評價(jià)，且取得了一定成效，證實(shí)其在評價(jià)矯治結(jié)束病例中的可行性。PAR指數(shù)提供了統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)正畸療效的客觀標(biāo)準(zhǔn)，深受國內(nèi)研究者的青睞，無論是矯治中或矯治結(jié)束的病例均有臨床應(yīng)用的研究，其可靠性較高。

ICON指數(shù)作為正畸治療復(fù)雜程度、結(jié)果及需要指數(shù)，已有學(xué)者將其應(yīng)用于篩選病例，作為納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的基準(zhǔn)進(jìn)行病例分組，在篩選病例時(shí)可用來進(jìn)行難度分級。Andrews口頜面協(xié)調(diào)6要素矯治標(biāo)準(zhǔn)作為Andrews最新理論成果并首次將頦部突度納入矯治目標(biāo)，展現(xiàn)出當(dāng)代以美觀為主導(dǎo)的矯治理念，同時(shí)更加注重口頜功能。由于患者尋求正畸治療的主要動機(jī)是改善牙齒美觀，因而醫(yī)生需著眼于良好的牙齒排列，良好的牙齒排列與良好的矯治評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)密不可分。對每一位正畸患者來說，制定一套個(gè)性化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯得尤為重要。每一位正畸學(xué)者都要善于利用上述各種標(biāo)準(zhǔn)指數(shù)，學(xué)會揚(yáng)長避短、優(yōu)勢互補(bǔ)和綜合利用。

（來源：中國實(shí)用口腔科雜志）

（作者：劉超峰，許艷華，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院）