以風(fēng)險評估和干預(yù)為主導(dǎo)的確認(rèn)單在急診危重患者轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

張允忠，馮 靜，劉德義，張華鋒，胡本玲，楊廣盈，崔繼幀

以風(fēng)險評估和干預(yù)為主導(dǎo)的確認(rèn)單在急診危重患者轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

張允忠，馮 靜，劉德義，張華鋒，胡本玲，楊廣盈，崔繼幀

目的 探討以風(fēng)險評估和干預(yù)為標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)單對急診危重患者轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率的影響。 方法 成立專家小組并編制《以風(fēng)險因素評估和干預(yù)實施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》，比較實施前后危重患者轉(zhuǎn)運中不良事件的發(fā)生率。 結(jié)果 實施后不良事件發(fā)生率由實施前的34.62%（270/708）下降至18.98%（136/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.103，P＜0.001）。其中，病情惡化不良事件發(fā)生率較實施前有所降低，但實施前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；技術(shù)性不良事件發(fā)生率由實施前26.55%（188/708）下降至7.82%（56/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=87.978，P＜0.001）；其中因技術(shù)性問題的不良事件發(fā)生率由轉(zhuǎn)運前的25.42%（180/708）下降至7.45%（54/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=63.420，P＜0.001）。 結(jié)論 《以風(fēng)險因素評估和干預(yù)實施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》作為指導(dǎo)轉(zhuǎn)運工具，能有效降低急診危重癥患者的轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率，提高患者轉(zhuǎn)運中的安全。

急診；危重癥；轉(zhuǎn)運；評估；安全

【Key words】 emergency service; critical illness; transport; assessment; safety

危重癥患者是指病情嚴(yán)重且隨時可能出現(xiàn)生命危險的患者，而急診科作為轉(zhuǎn)移危重患者的窗口科室，轉(zhuǎn)移患者涉及情況多且復(fù)雜，存在較大的風(fēng)險及難以預(yù)料的病情惡化。有研究報道，轉(zhuǎn)運過程中有增加不良事件發(fā)生率可能，嚴(yán)重者出現(xiàn)心跳呼吸停止[1]。依據(jù)《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》[2]，不良事件是指轉(zhuǎn)運中患者出現(xiàn)呼吸、心血管、神經(jīng)等系統(tǒng)的病情變化，以及設(shè)備、轉(zhuǎn)運人員等相關(guān)問題的發(fā)生。文獻(xiàn)[3-5]報道，危重患者轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件發(fā)生率為22.1%～70.2%。因此需提高急診科危重病患者的轉(zhuǎn)運效率，減少或甚至避免轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生，確保轉(zhuǎn)運安全[6]。以確保安全質(zhì)量為目的，2015年青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州臨床醫(yī)院編制了《以風(fēng)險因素評估和干預(yù)實施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》（以下簡稱轉(zhuǎn)運確認(rèn)單），并在臨床上得以應(yīng)用，有效降低了急診危重癥患者在轉(zhuǎn)運過程中不良事件的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取2013-02至2017-02收治的1424例危重患者為研究對象?；颊呒凹覍賹D(zhuǎn)運風(fēng)險知情，并同意轉(zhuǎn)運，同時經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中，2013-02至2015-01，轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施前我院轉(zhuǎn)運的危重患者708例為對照組，年齡18～89歲；2015-04至2017-02轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施后，我院轉(zhuǎn)運的危重患者716例為觀察組，年齡20～86歲；采用轉(zhuǎn)運相關(guān)不良事件發(fā)生率作為評價指標(biāo)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 2015-04至2017-02轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施后我院轉(zhuǎn)運的危重患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）需要實施院內(nèi)轉(zhuǎn)運者；（3）醫(yī)囑病?；虿≈鼗颊?；（4）患者或家屬對轉(zhuǎn)運風(fēng)險知情，并同意轉(zhuǎn)運。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心跳呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇者；（2）呼吸道梗阻可能呼吸停止者；（3）急性心包填塞可能引起心臟驟停者。

1.3 方法

1.3.1 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單的編制及人員培訓(xùn) 參考《中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）》[2]及國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-6]，成立跨學(xué)科的專家組，包括12名專家（高級職稱2名、副高級職稱5名、中級職稱5名，碩士6名、本科6名）及數(shù)名護(hù)士（具有急救專業(yè)資格證書）。專家組通過集體討論并對每個條目進(jìn)行修改或補充意見，擬定出確認(rèn)單初稿，再次行預(yù)試驗，并對試驗結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，最終成終稿。由醫(yī)院分管院長、醫(yī)務(wù)處組織，主任及護(hù)士長為課題項目負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)人員包括急診科全體醫(yī)護(hù)人員、120急救中心、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)輔助相關(guān)臨床及醫(yī)技科室。培訓(xùn)內(nèi)容重點包括風(fēng)險因素的評估及所采取的對應(yīng)措施，結(jié)合課件、模擬人等模擬真實情境。培訓(xùn)人員經(jīng)考核后均合格并授予合格證書。

1.3.2 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單共包括4個維度（患者風(fēng)險因素評估，風(fēng)險因素的干預(yù)措施，轉(zhuǎn)運前各項核查及轉(zhuǎn)運中、后不良事件登記及分析）117個條目（風(fēng)

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗和連續(xù)較正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施前后患者資料比較，兩組患者在年齡、性別、病情程度及轉(zhuǎn)運目的等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 實施前后病情惡化不良事件發(fā)生率比較 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施后不良事件發(fā)生率由實施前的34.62%（270/708）下降至18.99%（136/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=32.103，P＜0.001）。其中，病情惡化不良事件發(fā)生率11.17%（80/716）從實施前11.58%（82/708）有所降低，但實施前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.059，P=0.808，表 2）。

2.3 因技術(shù)性問題不良事件率比較 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單實施后技術(shù)性不良事件發(fā)生率從實施前的26.55%（188/708）險評估中的25個條目、對應(yīng)措施中的43個條目、轉(zhuǎn)運核查中的21個條目及不良記錄中的28個條目）。經(jīng)12名專家評議，確認(rèn)單各項條目中內(nèi)容效度指數(shù)（itemcontent validity index, I-CVI）為 0.83～1.00，總的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index, CVI）值為0.90。

1.4 轉(zhuǎn)運確認(rèn)單的使用要求 使用要求包括：（1）具有醫(yī)院急救專科護(hù)士資格證的轉(zhuǎn)運護(hù)士在轉(zhuǎn)運患者前進(jìn)行風(fēng)險評估及相關(guān)內(nèi)容確定，并記錄在確認(rèn)單的相應(yīng)欄目中；（2）針對存在的風(fēng)險按照相應(yīng)措施欄中打鉤記錄；（3）在轉(zhuǎn)運中若發(fā)生相關(guān)不良事件，第一時間登記在危重癥患者運轉(zhuǎn)不良記錄表上。

1.5 數(shù)據(jù)收集 每次實施的轉(zhuǎn)運由1名觀察員全程跟蹤觀察。觀察員不介入護(hù)送前準(zhǔn)備及途中任何干預(yù)，只負(fù)責(zé)采集患者資料，并記錄所有與轉(zhuǎn)運相關(guān)的不良事件，整理并記錄、分析數(shù)據(jù)。

1.6 療效評價 采用轉(zhuǎn)運相關(guān)性不良事件發(fā)生率作為評價指標(biāo)，主要監(jiān)測轉(zhuǎn)運中患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)，醫(yī)療設(shè)備工作連續(xù)性及藥品物品的齊全等。下降至7.82%（56/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=87.978，P＜0.001）；其中因技術(shù)性問題的不良事件發(fā)生率下降顯著，由轉(zhuǎn)運前的25.42%（180/708）下降至7.45%（54/716），實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=63.420，P＜0.001），見表3。

表1 實施轉(zhuǎn)運確認(rèn)單前后急診危重患者一般資料比較

表2 實施轉(zhuǎn)運確認(rèn)單前后急診危重患者病情惡化不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

表3 實施轉(zhuǎn)運確認(rèn)單前后技術(shù)性不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討 論

急診危重癥患者轉(zhuǎn)運是一項具有挑戰(zhàn)性和精神高度緊張的工作，預(yù)先計劃對患者的轉(zhuǎn)運安全及風(fēng)險最小化至關(guān)重要。確認(rèn)單打破傳統(tǒng)的核查單，增加了對患者各生理系統(tǒng)風(fēng)險情況的評估條目，將工作環(huán)節(jié)細(xì)化規(guī)劃，以確保轉(zhuǎn)運工作中質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)核心能力及安全保證[7]。通過我院2013—2015年危重患者轉(zhuǎn)運不良事件的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，從安全轉(zhuǎn)運出發(fā)，制定出危重患者轉(zhuǎn)運確認(rèn)單。整個表格采用打鉤形式，簡便且省時，使用依從性好，對整個過程進(jìn)行醫(yī)護(hù)質(zhì)量跟蹤，為醫(yī)護(hù)安全質(zhì)量持續(xù)的改進(jìn)提供依據(jù)。轉(zhuǎn)運確認(rèn)單總CVI值為0.90，一般認(rèn)為CVI應(yīng)達(dá)到0.80以上，表明編制的《危重轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》各條目能夠較好地反映轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生的概率，具有較好的內(nèi)容效度。自2015年實施轉(zhuǎn)運確認(rèn)單后，有效降低不良事件發(fā)生率，由實施前的34.62%下降至18.99%，實施前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，本研究結(jié)果與國外相關(guān)文獻(xiàn)[8,9]研究結(jié)果一致。

早期發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象對提高患者安全和改善預(yù)后至關(guān)重要，加拿大的一項研究發(fā)現(xiàn)，加強患者生理系統(tǒng)分析狀況的評估并采取相應(yīng)措施，可減少病情惡化事件或避免風(fēng)險發(fā)生[10]。實施轉(zhuǎn)運確認(rèn)單后，研究表明病情惡化事件發(fā)生率由實施前11.58%后下降至11.17%，實施前后比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但實施后病情惡化事件發(fā)生率均低于其他學(xué)者的研究報告[11-13]，分析原因由于醫(yī)護(hù)人員對危重患者轉(zhuǎn)運的重視，注重質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運決策，充分完善實施前評估，主動預(yù)防危險因素，各部門間的有效溝通及轉(zhuǎn)運路線的清查，確保每個轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)的順暢，及時發(fā)現(xiàn)和處理病情變化等因素，避免發(fā)展成為病情惡化事件[14]。

Fanara等[15]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運中與儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生率占45.90%，本研究實施前儀器電池電量不足事件為5.22%，主要原因為儀器備用數(shù)量不能滿足臨床運轉(zhuǎn)的需求，實施后電池電量不良事件發(fā)生率顯著下降至1.40%，改進(jìn)成效與國外學(xué)者研究相似[3,16]。通過增加儀器備用數(shù)量以滿足臨床轉(zhuǎn)運的需求，同時加強對儀器設(shè)備性能的保養(yǎng)、監(jiān)測和護(hù)理，避免了部分儀器不良事件的發(fā)生率[17-20]。實施前氧氣連接管脫開發(fā)生率10.03%，呼吸機(jī)接頭脫落發(fā)生率為1.41%，醫(yī)護(hù)人員加強對呼吸系統(tǒng)的評估，對氧供管路進(jìn)行有效固定和保護(hù)，實施后氧氣連接管道脫開發(fā)生率降至1.68%，呼吸機(jī)接頭脫落率下降至0.56%。實施前輸液速度異常發(fā)生率為3.53%，心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)線脫離發(fā)生率為4.10%；分析原因可能是危重患者對疾病的焦慮或恐懼而產(chǎn)生軀體活動的不自主增加導(dǎo)致，再者由于工作人員在轉(zhuǎn)運過程中對管路的不細(xì)心有關(guān)；通過《轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》實施應(yīng)用后，護(hù)士加強了對神經(jīng)系統(tǒng)以及心理狀態(tài)的風(fēng)險評估，工作人員進(jìn)行充分的安撫、宣教及解釋，主動采取對肢體保護(hù)措施意識的增加，減少患者的不自主活動，最終使連接斷開的發(fā)生率下降至0.42%，藥物靜脈輸液速度異常的發(fā)生率降至0.84%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，本研究將《以風(fēng)險因素評估和干預(yù)實施為目的的危重癥患者轉(zhuǎn)運確認(rèn)單》運用于醫(yī)院急診危重患者的轉(zhuǎn)運，能有效的降低不良事件發(fā)生率，值得臨床借鑒。考慮由于受調(diào)查時間及樣本量的因素，實施前后病情惡化的差異性可能還未得以明顯實現(xiàn)，今后將進(jìn)一步驗證。

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（2017-07-20收稿 2017-09-13修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Effectiveness of implementing a conf i rmation sheet centered on risk assessment and intervention during transportation of critically ill patients

ZHANG Yunzhong, FENG Jing, LIU Deyi，ZHANG Huafeng, HU Benling，YANG Guangying, and CUI Jizhen.
Department of Emergency，Qingzhou's Clinical Hospital Affiliated to Qingdao University Medical Group, Qingzhou 262500, China

ZHANG Yunzhong, E-mail: zhanghuafeng09@126.com

Objective The objective of this study was to explore the effectiveness of implementing a confirmation sheet centered on risk assessment and intervention of adverse events during transportation of critically ill patients. Methods The confirmation sheet, based on risk assessment and intervention during adverse events, was compiled by a panel of experts. The incidence of adverse events was compared before and after the implementation. Results The overall incidence of adverse events declined from 34.62% (270/708) to 18.98% (136/716), and the difference was statistically significant (χ2=32.103，P＜0.001). The incidence of deterioration was lower than before implementation, but the difference was not statistically significant; the incidence of technical adverse events decreased from 26.55% (188/708) to 7.82% (56/716), and the difference was statistically significant (χ2=87.978，P＜0.001); and the incidence of adverse events induced by technical problems decreased from 25.42% (180/708) to 7.45% (54/716) and the difference was statistically significant (χ2=63.420，P＜0.001). Conclusions The application of a transport confirmation sheet can effectively reduce the incidence of adverse events and improve the safety of critically ill patients during transportation.

R473

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.10.004

262500，山東省青島大學(xué)醫(yī)療集團(tuán)青州臨床醫(yī)院急診科

張允忠， E-mail：zhanghuafeng09@126.com