血液灌流聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治愈藥物超敏綜合征一例

翁巧玲 陳向齊 吳潔 蘇惠春 陳勝平

350001福州總醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院皮膚科（翁巧玲、陳向齊、吳潔、陳勝平）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（蘇惠春）

血液灌流聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治愈藥物超敏綜合征一例

翁巧玲 陳向齊 吳潔 蘇惠春 陳勝平

350001福州總醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院皮膚科（翁巧玲、陳向齊、吳潔、陳勝平）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（蘇惠春）

患者男，68歲，因全身皮疹2周余，加重伴發(fā)熱1周余，于2016年8月9日收住福州總醫(yī)院皮膚科?；颊?個(gè)半月前因高血壓病，持續(xù)規(guī)律口服阿司匹林100 mg/d。2周余前全身反復(fù)出現(xiàn)少許紅色皮疹，自行口服潑尼松15mg/d，部分皮疹可消退，但病情逐漸加重。1周前皮疹泛發(fā)全身，伴發(fā)熱（體溫波動(dòng)于39.0℃左右）。入院前2天全身泛發(fā)紅色皮疹，部分呈靶形、中央壞死，雙下肢密集分布鮮紅色瘀斑，口腔、陰囊無破潰，伴發(fā)熱，初步考慮重癥多形性紅斑型藥疹。既往有陳舊性肺結(jié)核、Ⅱ型糖尿病、高血壓病史。

體檢：體溫39.0℃，血壓143/87mmHg（1mmHg=0.133kPa），面部水腫，顏面部、頸部、雙手背可見彌漫性暗褐色斑片，軀干、雙上肢見對(duì)稱性分布靶形水腫性紅斑，部分中央有壞死，未見水皰，雙下肢見鮮紅色瘀斑，壓之不褪色，雙下肢無水腫，皮疹面積廣泛（圖1）。

相關(guān)檢查：胸部CT：右肺及左上肺陳舊性結(jié)核，雙下肺少許炎癥。血常規(guī)：白細(xì)胞6.38×109/L，中性粒細(xì)胞0.81，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.7×109/L（參考值1.8～6.3×109/L），血紅蛋白92.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)157× 109/L。生化：肌酐179 μmol/L（53～ 115 μmol/L），葡萄糖7.6 mmol/L，白蛋白25.0 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶172.3 U/L（7～ 45 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶98 U/L（13 ～40 U/L），鈉133.7 mmol/L，氯96.6 mmol/L，鈣1.65 mmol/L，鉀3.0 mmol/L。降鈣素原1.3 ng/ml（＜0.5 ng/ml），紅細(xì)胞沉降率33 nm/1 h，C反應(yīng)蛋白67.8 mg/l（0～ 8 mg/L），D二聚體＞35.2 mg/L（＜ 0.5 mg/L）。

診斷：①藥物超敏綜合征；②陳舊性肺結(jié)核；③Ⅱ型糖尿??；④高血壓??；⑤電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）；⑥低蛋白血癥；⑦肝功能異常；⑧腎功能異常；⑨輕度貧血。

治療：停用阿司匹林，甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、免疫球蛋白靜脈滴注22.5 g/d（足量）、靜脈補(bǔ)充白蛋白、保肝護(hù)腎利尿、抗感染及營養(yǎng)支持等治療3 d后，復(fù)查肝腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)、D二聚體較前進(jìn)一步加劇，分泌物、痰培養(yǎng)回報(bào)未見異常，皮疹進(jìn)一步增多，面部水腫加重，體溫波動(dòng)于39.0～39.9℃，血壓波動(dòng)于143～150/80～96 mmHg，空腹血糖波動(dòng)于14.0 mmol/L，24 h出量少于入量500 ml。入院第4天患者仍高熱（體溫39.9℃），精神差，食欲差，尿量少，頭面部、雙上肢水腫明顯，軀干、四肢皮疹密集、顏色鮮紅（圖2）。立即予血液灌流HA330、甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、補(bǔ)充白蛋白、肝素鈉、維生素K1等治療。血液灌流方法：頸內(nèi)靜脈插管，肝素抗凝（首劑0.6 mg/kg），術(shù)中補(bǔ)充7 mg/h，流量100～150 ml/min進(jìn)行血液灌流治療（灌流器為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器）每次灌流時(shí)間3 h，每日1次，連續(xù)3 d。入院第7天患者精神尚可，體溫降至正常，面部水腫消退，大部分皮疹顏色轉(zhuǎn)暗（圖3）。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.38×109/L,中性粒細(xì)胞0.76，中性粒細(xì)胞4.05×109/L，血紅蛋白73.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)104×109/L。生化：肌酐93 μmol/L，葡萄糖10.4 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶68.2 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶43 U/L；C反應(yīng)蛋白49.5 mg/L；電解質(zhì)、降鈣素原等基本正常；病情明顯好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍減至80 mg/d，隨后根據(jù)病情，糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥，住院16 d，患者痊愈出院（圖4）。

討論：藥物超敏綜合征（DRESS）屬于重癥藥疹，發(fā)病急，癥狀重，大多伴有內(nèi)臟損害及全身中毒癥狀，死亡率高達(dá)20%～25%。典型三聯(lián)癥為發(fā)熱（持續(xù)38～40℃）、皮損、內(nèi)臟器官受損，具有特征性的面部水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①潛伏期4周；②停用致病藥物之后，癥狀遷延2周，體溫＞38℃；③肝功能異常；④其他器官受累；⑤白細(xì)胞或粒細(xì)胞增多；⑥出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞；⑦嗜酸粒細(xì)胞增多；⑧淋巴結(jié)增大；⑨HHV?6再激活，確診需要9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足7項(xiàng)或滿足前5項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)室檢查中還可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，血小板減少，粒細(xì)胞缺乏癥和溶血性貧血等；本患者符合前5項(xiàng)，故可診斷，且可見典型三聯(lián)征、特征性面部水腫及血小板減少。因組織病理學(xué)為非特異性的檢查，患者病情危急，家屬拒絕，所以未執(zhí)行，對(duì)于DRESS淋巴細(xì)胞毒性試驗(yàn)是惟一可用于診斷的特異性試驗(yàn)。藥物超敏綜合征治療原則是迅速脫離可疑致敏藥物、抑制疾病的免疫反應(yīng)、防止免疫性損傷。糖皮質(zhì)激素作為首選藥物，但當(dāng)基礎(chǔ)疾病多時(shí)，其極易引起不良反應(yīng)。因此非激素治療已經(jīng)越來越重要［1］。本例基礎(chǔ)疾病多、有糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌證，為縮短病程，減少激素用量，故病程中前后利用了免疫球蛋白和血液灌流兩種治療方法。

血液灌流（HP）在重癥藥疹中的作用，對(duì)有較嚴(yán)重和難治性肝腎功能不全者以及毒物排泄差者尤為積極。血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。本例所使用HA330血液灌流器，其免疫吸附劑具有特異性結(jié)合抗原抗體復(fù)合物的功能，血液流經(jīng)免疫吸附劑時(shí)，其體內(nèi)致敏物質(zhì)——抗原抗體復(fù)合物被吸附而清除，并能清除各種淋巴因子及炎癥因子內(nèi)源性和外源性毒物］等，阻斷抗原抗體反應(yīng)和各種炎性反應(yīng)，從而解除或減輕對(duì)患者的致病作用，贏得有利的搶救時(shí)機(jī)，明顯減少激素使用量及使用時(shí)間，改善患者預(yù)后，臨床療效治療安全可靠，是值得應(yīng)用的治療方法之一［2?3］。

圖1 患者入院時(shí)面部水腫，軀干、雙上肢靶形水腫性紅斑，部分中央有壞死

圖2 入院第4天面部明顯水腫（2A），軀干（2B）等處靶形水腫性紅斑，大部分融合成片

圖3 入院第7天面部（3A）水腫消退，軀干（3B）等處紅斑轉(zhuǎn)暗

圖4 出院時(shí)，面部無水腫，面部、軀干色素沉著

［1］高蕓璐,鞠強(qiáng),夏隆慶.重癥藥疹的非激素治療［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2010,26（7）:494?496.DOI:10.3969/j.issn.1009?1157.2010.07.015.

［2］姚慧娟,王蕓蕓,李海龍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥多形紅斑型藥物性皮炎1例［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28（7）:860?861.DOI:10.3870/yydb.2009.07.014.

［3］鮑曉輝,路長(zhǎng),吳志平,等.血液灌流治療重癥藥疹臨床療效觀察［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25（1）:95?97.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2016.01.023.

第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知

由國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心主辦的第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議定于2017年3月17-19日在北京舉辦，會(huì)議得到了感染、呼吸、血液、皮膚、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家認(rèn)同并參與，由廖萬清院士、翁心華、劉又寧、黃曉軍、邱海波、李若瑜、朱利平教授共同組建了會(huì)議的專家主席團(tuán)，旨在為深部真菌研究人員提供一個(gè)溝通和交流的平臺(tái)，真正實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作與交流，逐步形成了醫(yī)學(xué)真菌研究領(lǐng)域內(nèi)一個(gè)跨學(xué)科的知名品牌學(xué)術(shù)活動(dòng)。第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會(huì)議在前六屆成功舉辦的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步創(chuàng)新發(fā)展，重視國際交流、青年醫(yī)師培養(yǎng)、臨床病例討論，使會(huì)議交流更加貼近臨床，更具有實(shí)用性。會(huì)前將舉辦為期兩天的“2017國際醫(yī)學(xué)真菌新進(jìn)展學(xué)習(xí)班”。學(xué)習(xí)班詳情，請(qǐng)電話或發(fā)郵件咨詢。歡迎感染、呼吸、血液、ICU、器官移植、皮膚、婦產(chǎn)科及從事醫(yī)學(xué)真菌研究的學(xué)者踴躍投稿，參會(huì)交流。

一、征文內(nèi)容：①深部真菌感染的病原學(xué)、流行病學(xué)、組織病理學(xué)、發(fā)病機(jī)制等研究；②深部真菌感染的診斷學(xué)，包括實(shí)驗(yàn)室診斷和影像學(xué)診斷；③深部真菌感染的臨床診治研究；④抗真菌藥物研究；⑤典型疑難病例討論。

二、征文要求：投稿請(qǐng)?zhí)峁┱撐娜暮驼?。摘要?yīng)包括研究目的、材料和方法、結(jié)果、結(jié)論，字?jǐn)?shù)400～800字。

三、截稿日期：2017年1月31日。

四、會(huì)議設(shè)專題報(bào)告、大會(huì)交流、病例討論、壁報(bào)等多種交流形式。組委會(huì)將邀請(qǐng)專家對(duì)論文進(jìn)行審閱，優(yōu)秀論文將頒發(fā)獲獎(jiǎng)證書并給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，部分優(yōu)秀論文可推薦至《中國真菌學(xué)雜志》發(fā)表。會(huì)議注冊(cè)及學(xué)分：大會(huì)注冊(cè)費(fèi)用為900元/人，學(xué)生憑證件享受500元/人的優(yōu)惠價(jià)；注冊(cè)費(fèi)用包含資料費(fèi)、餐費(fèi)，差旅住宿費(fèi)用自理。參會(huì)代表可授予國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目Ⅰ類學(xué)分。投稿聯(lián)系人：馬立英，手機(jī)13522393367，Email：medicalmycology@163.com。

陳勝平，Email：chen?shengping@126.com

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新項(xiàng)目（MS124）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.018

2016?04?06）

（本文編輯：吳曉初）