獲得性梅毒性顱骨骨髓炎并梅毒性腦膜炎一例影像分析

胡興榮 趙慧艷 鄧艷彬 崔顯念 黃治華 向海波 張麗君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 湖北民族學(xué)院附屬恩施州中心醫(yī)院影像科（胡興榮、趙慧艷、鄧艷彬、黃治華、向海波、張麗君），臨床檢驗(yàn)中心（崔顯念）

獲得性梅毒性顱骨骨髓炎并梅毒性腦膜炎一例影像分析

胡興榮 趙慧艷 鄧艷彬 崔顯念 黃治華 向海波 張麗君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 湖北民族學(xué)院附屬恩施州中心醫(yī)院影像科（胡興榮、趙慧艷、鄧艷彬、黃治華、向海波、張麗君），臨床檢驗(yàn)中心（崔顯念）

患者女，50歲，就診前20余天，不慎額部遭輕微撞擊后，感額部間斷發(fā)作性隱痛，偶有輕度頭昏，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血管神經(jīng)性頭痛，口服西比靈片后，病情無(wú)明顯緩解。CT：額骨及雙側(cè)頂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，密度減低區(qū)，鄰近軟組織腫脹。磁共振成像：額骨及雙側(cè)頂骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散稍受限，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，且鄰近腦膜線狀強(qiáng)化。全身骨掃描提示顱骨多處可見(jiàn)放射性異常濃聚灶。查梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）1∶128；腦脊液檢查：腦脊液壓力正常，有核細(xì)胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，腦脊液RPR 1∶16陽(yáng)性，特異性抗體測(cè)定陽(yáng)性。組織病理：顱骨溶骨性破壞區(qū)碎骨組織周圍組織充血，間質(zhì)纖維組織增生，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，以漿細(xì)胞為主炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。治療：按神經(jīng)梅毒的治療方案治療，頭痛于治療1周后緩解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出現(xiàn)類似的頭痛。最后診斷：獲得性梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎。

梅毒；骨髓炎；腦膜炎；體層攝影術(shù)，X線；磁共振成像；全身掃描

梅毒骨病可見(jiàn)于任何年齡和性別，按發(fā)病時(shí)期及感染途徑不同可分為先天性與后天性兩大類［1］。二、三期梅毒可以引起腦脊液、眼底及骨的改變，骨損害好發(fā)于長(zhǎng)骨，可引起骨膜炎、骨髓炎［2］。梅毒感染以顱骨損害為首發(fā)癥狀，同時(shí)合并梅毒性腦膜炎的梅毒性顱骨骨髓炎少見(jiàn)報(bào)道［3］，特別是對(duì)梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎的綜合影像學(xué)表現(xiàn)國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。我們報(bào)道1例獲得性梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎的臨床及影像表現(xiàn)特征，旨在提高診斷神經(jīng)梅毒的準(zhǔn)確率。

圖1 顱骨CT三維重建示額、頂骨多處骨質(zhì)破壞，多處外板局部缺損（箭頭）

圖2 顱腦MRIT2flair示額骨多處骨質(zhì)破壞，呈高信號(hào)（箭頭）

圖3 全身骨顯像 示顱骨多處放射性異常濃聚灶

一、臨床資料

1.一般資料：患者女，50歲，因額部反復(fù)發(fā)作性隱痛20 d入院。20 d前，不慎額部遭輕微撞擊后，感額部隱痛，呈間斷性，可自行緩解，偶有輕度頭昏，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)耳鳴耳聾，無(wú)走路不穩(wěn)，無(wú)視力下降等。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院經(jīng)顱腦CT檢查后診斷為血管神經(jīng)性頭痛，口服西比靈片后，病情無(wú)明顯緩解。遂來(lái)我院就診，門(mén)診再次行頭顱CT提示腦實(shí)質(zhì)平掃未見(jiàn)明顯異常，額骨及雙側(cè)頂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)密度減低，鄰近軟組織稍腫脹。以顱骨腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤？收入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來(lái)，一切正常，體重?zé)o明顯變化。既往患者無(wú)肝炎、結(jié)核及性病病史，亦無(wú)手術(shù)及嚴(yán)重外傷史。入院體檢：各系統(tǒng)檢查均未見(jiàn)異常。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.78×109/L，中性粒細(xì)胞80.10，淋巴細(xì)胞12.70，血小板339×109/L。紅細(xì)胞沉降率80.0 mm/1 h。肝腎功能、電解質(zhì)及血脂全套示球蛋白39.11 g/L，白球比例0.97，脂蛋白a0.32 g/L，余未見(jiàn)明顯異常。尿常規(guī)示尿膽原+1 μmol/LP，尿膽紅素+1 μmol/LP，余項(xiàng)正常。糞常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能全套及腫瘤標(biāo)志物6項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。免疫球蛋白、補(bǔ)體及乳酸脫氫酶亦未見(jiàn)異常。本周蛋白陰性。術(shù)前5項(xiàng)示：梅毒螺旋體特異性抗體測(cè)定陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）1∶128。甲肝、乙肝、丙肝及艾滋病檢測(cè)均為陰性。

臨床考慮骨梅毒后追問(wèn)病史，患者于10年前因丈夫有婚外性伴而離婚，一直未再婚，且否認(rèn)非婚性接觸史、輸血史及生母梅毒和婚外性伴。其前夫拒絕行梅毒梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA）及RPR等相關(guān)檢查。

二、影像學(xué)及組織病理檢查

1.CT表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)灰、白質(zhì)界線清楚，未見(jiàn)明顯異常密度影。腦室、腦池及腦溝未見(jiàn)明顯增寬、加深，未見(jiàn)明顯異常密度充填及占位。中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。骨窗及顱骨三維重建示額骨及雙側(cè)頂骨見(jiàn)多發(fā)骨質(zhì)密度不均勻減低區(qū)，局部顱骨骨內(nèi)板和（或）外板不完整，外板不完整局部可見(jiàn)軟組織稍腫脹（圖1）。

2.MRI表現(xiàn)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)灰、白質(zhì)界限清楚，壓水序列左側(cè)小腦半球見(jiàn)斑點(diǎn)狀稍高信號(hào)，余腦實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)。腦室、腦池、腦溝未見(jiàn)明顯增寬、加深，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)充填。中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。額骨及雙側(cè)頂骨見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，壓水序列呈等信號(hào)，局部結(jié)節(jié)彌散稍受限稍高信號(hào)。增強(qiáng)：額骨及雙側(cè)頂骨異常信號(hào)灶明顯強(qiáng)化，部分病灶鄰近腦膜可見(jiàn)條狀強(qiáng)化（圖2）。

3.全身骨掃描：靜脈注射99mTc?MDP 20 mCi，3 h后行全身骨顯像，前位及后位采集，全身骨骼及各關(guān)節(jié)顯影清晰，顱骨多處可見(jiàn)放射性異常濃聚灶，其余部位骨骼放射性分布較均勻，未見(jiàn)明顯異常的放射性分布（圖3）；雙腎及膀胱顯影。

4.顱骨組織病理檢查：在局麻下行顱骨骨質(zhì)破壞區(qū)活檢，見(jiàn)碎骨組織充血，纖維組織增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，以漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，符合梅毒改變。腦脊液檢查：壓力正常，有核細(xì)胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，腦脊液RPR 1∶16 陽(yáng)性，特異性抗體測(cè)定陽(yáng)性。

診斷：獲得性梅毒性顱骨骨髓炎并梅毒性腦膜炎。

三、治療經(jīng)過(guò)

按神經(jīng)梅毒的治療方案，水劑青霉素每天400萬(wàn)U，分6次給藥，連續(xù)治療2周后，改為芐星青霉素240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)治療3周。治療1周后頭痛緩解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出現(xiàn)類似的頭痛。治療5周后復(fù)查血RPR 1∶8弱陽(yáng)性，腦脊液1∶4弱陽(yáng)性，滴度明顯降低，在當(dāng)?shù)匦酗B腦CT檢查示顱骨仍見(jiàn)多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，局部軟組織無(wú)明顯腫脹，拒絕進(jìn)一步MRI檢查。3個(gè)月復(fù)查血清和腦脊液RPR滴度進(jìn)一步降低。6個(gè)月后復(fù)查血清和腦脊液RPR結(jié)果均轉(zhuǎn)為陰性。隨訪3年，復(fù)查顱腦MRI，見(jiàn)原顱骨多發(fā)異常信號(hào)機(jī)鄰近腦膜異常強(qiáng)化病灶均未見(jiàn)明顯異常，提示病灶已吸收、且無(wú)復(fù)發(fā)。

四、討論

梅毒螺旋體經(jīng)哈氏系統(tǒng)（Haversion Canals）進(jìn)入骨髓腔后，又蔓延至骨皮質(zhì)及骨膜，在血管周圍產(chǎn)生反應(yīng)性肌肉萎縮及動(dòng)脈內(nèi)膜炎性梗塞，導(dǎo)致骨炎、骨膜炎、骨髓炎及骨軟骨炎［4］。梅毒累及骨骼，呈慢性病程，骨骼受累的程度與梅毒的病程長(zhǎng)短有關(guān)，一般均發(fā)生在二、三期梅毒病例，病程多在2～4年或4年以上，統(tǒng)稱為骨梅毒，多發(fā)生在長(zhǎng)骨。發(fā)生在顱骨主要累及額、頂骨，以病程長(zhǎng)和癥狀輕為其特點(diǎn)。影像學(xué)檢查在診斷梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎診斷中具有重要意義。CT、MRI和全身骨掃描對(duì)于梅毒性骨質(zhì)破壞都能較清楚顯示，并且都具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，都能給臨床提供重要診斷依據(jù)，特別是MRI增強(qiáng)掃描對(duì)病灶細(xì)節(jié)顯示較好，顯示最清楚，MRI同時(shí)多序列反映病灶內(nèi)部信號(hào)特征，增強(qiáng)掃描對(duì)鄰近軟組織及腦膜強(qiáng)化更具特征性；CT檢查對(duì)骨質(zhì)破壞邊緣、骨質(zhì)硬化及死骨的顯示較清楚，部分軟組織改變亦可顯示；對(duì)于全身骨掃描檢查雖無(wú)特異性，但骨顯像可同時(shí)全身骨骼成像，對(duì)發(fā)現(xiàn)更多病灶具有重要意義。綜合應(yīng)用CT、MRI和全身骨掃描，可提高診斷的準(zhǔn)確性，有利于發(fā)現(xiàn)顱骨外其他骨質(zhì)受浸潤(rùn)的表現(xiàn)。雖然影像學(xué)對(duì)獲得性梅毒性骨病的診斷具有重要價(jià)值，但以單純臨床頭痛為首發(fā)癥狀，以單純顱骨破壞為主的影像表現(xiàn)，而沒(méi)有梅毒在皮膚、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等的臨床表現(xiàn)，容易被臨床和影像醫(yī)生所忽視。為減少臨床誤診，重在提高臨床對(duì)梅毒在骨組織改變的認(rèn)識(shí)，體檢要仔細(xì)，充分應(yīng)用必要的儀器檢查，以免漏診。

［1］李景學(xué),孫鼎元.骨關(guān)節(jié)X線診斷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:132?133.

［2］張亞芹,姜萍,李鐘洙,等.伴有蟲(chóng)蝕樣骨損害的三期梅毒一例［J］.中 華 皮 膚 科 雜 志,2003,36（5）:278.DOI:10.3760/j.issn.0412?4030.2003.05.031.

［3］陳玲玲,孫曉東,施辛,等.獲得性梅毒性顱骨炎合并梅毒性腦膜炎［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（11）:776?778.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2011.11.006.

［4］趙玉祥,田世瑞.神經(jīng)梅毒和骨梅毒的影像學(xué)診斷［J］.地方病譯叢,1988,1（3）:6?10.

Image analysis of a case of acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis

Hu Xingrong,Zhao Huiyan,Deng Yanbin,Cui Xiannian,Huang Zhihua,Xiang Haibo,Zhang Lijun
Department of Medical Imaging,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Hu XR,Zhao HY,Deng YB,Huang ZH,Xiang HB,Zhang LJ）;Clinical Laboratory Center,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Cui XN）

Hu Xingrong,Email:xrh_cct@126.com

A 50?year?old woman presented with intermittent dull pain in the forehead and mild dizziness occasionally after her forehead was subjected to a mild bump accidentally 20 days prior to the presentation,and was diagnosed with angioneurotic headache in a local hospital.After the treatment with oral sibelium tablets,the condition wasn′t relieved obviously.Computed tomography（CT）scan showed multiple localized bone destruction and low?density area in the frontal and bilateral parietal bones with adjacent soft tissue swelling.Magnetic resonance imaging（MRI）revealed equal T1 signals and slightly long T2 signals for multiple nodules in the frontal and bilateral parietal bones,high signals on diffusion?weighted imaging（DWI）,obvious enhancement on contrast?enhanced MRI,and linear enhancement in adjacent meninges.Whole?body bone scintigraphy showed multiple increased radionuclide uptake in the skull.Laboratory examination demonstrated that specific antibodies toTreponema pallidum（Tp）were positive,and the serum rapid plasma reagin（RPR）titer was 1∶128.Cerebrospinal fluid（CSF）examination showed normal CSF pressure,nucleated cell counts（8 × 106/L）and glucose level（4.0 mmol/L）,slightly high chloride flux（129.1 mmol/L）,high protein level（0.9 g/L）,high CSF?RPR titer of 1∶16 and presence of specific antibodies to Tp.Histopathological examination revealed hyperemia of adjacent tissues in the cranial osteolytic area,hyperplasia of interstitial fibrous tissue,endothelial cell swelling,and infiltration of inflammatory cells mainly containing plasma cells.The treatment regimen for neurosyphilis was given,and headache was relieved after 1 week of treatment,basically disappeared after 2 weeks,and completely disappeared after 4 weeks,and no similar headache occurred thereafter.Finally,the patient was diagnosed with acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis.

Syphilis;Osteomyelitis;Meningitis;Tomography,X?ray;Magnetic resonance imaging;Whole body imaging

胡興榮，Email：xrh_cct@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.014

2016?04?13）

（本文編輯：吳曉初）