超聲診斷惡性瘧疾并發(fā)自發(fā)性脾破裂1例

趙寧波，駱永芳，袁 靜

(深圳市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518112)

超聲診斷惡性瘧疾并發(fā)自發(fā)性脾破裂1例

趙寧波，駱永芳，袁 靜

(深圳市第三人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518112)

圖1 惡性瘧疾并發(fā)自發(fā)性脾破裂聲像圖 A.脾臟內(nèi)見(jiàn)雜亂回聲； B.肝前間隙可見(jiàn)積液，深約10 mm； C.肝腎隱窩可見(jiàn)積液，深約12 mm 圖2 脾動(dòng)脈造影示對(duì)比劑外溢

患者男，41歲，因“無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、食欲缺乏、乏力、嘔吐1周”入院，血惡性瘧原蟲(chóng)(+)，瘧原蟲(chóng)金標(biāo)法(+)。1個(gè)月前患者曾于非洲出差1周，當(dāng)?shù)貫榀懠擦餍幸邊^(qū)。患者入院后出現(xiàn)腹痛，超聲：膀胱直腸窩積液深約 25 mm。查體：腹部輕度膨隆，輕壓痛，無(wú)急性腹膜炎癥狀。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.91×109/L，中性粒細(xì)胞百分比73.4%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.99×1012/L，血紅蛋白152 g/L；凝血：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度34%，血漿凝血酶原時(shí)間24.6 s，纖維蛋白原0.8 g/L，D-二聚體>20 μg/ml。予以抗休克，糾正彌散性血管內(nèi)凝血等治療后病情好轉(zhuǎn)。入院后第2天，患者腹痛難忍，以左上腹明顯，血紅蛋白明顯下降至104 g/L。超聲：脾臟腫大，厚58 mm，上、下極長(zhǎng)142 mm，形態(tài)飽滿(mǎn)，包膜完整，內(nèi)部回聲雜亂，可見(jiàn)多發(fā)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)及低回聲區(qū)(圖1A)；CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，脾門(mén)區(qū)脾動(dòng)脈及脾靜脈血流信號(hào)充盈良好，脾臟周?chē)匆?jiàn)明顯積液，肝前間隙和肝腎隱窩分別可見(jiàn)深約 10 mm和12 mm暗區(qū)(圖1B、1C)。超聲診斷：脾臟出血可能，脾臟破裂待排查。患者行脾動(dòng)脈造影+脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入腹腔(圖2)，脾臟破裂診斷明確，立即行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)中復(fù)查脾動(dòng)脈栓塞良好，未見(jiàn)明確對(duì)比劑外溢。

討論流行病學(xué)顯示瘧疾好發(fā)于熱帶地區(qū)，每年可導(dǎo)致約50萬(wàn)人死亡。臨床多見(jiàn)瘧疾感染導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)引起脾腫大，但引起脾臟自發(fā)性破裂導(dǎo)致腹腔出血罕見(jiàn)。自發(fā)性脾破裂不同于外傷撕裂，指無(wú)明顯外傷，由輕微的生理活動(dòng)(如彎腰、咳嗽)引起腫大的脾臟破裂，病理生理特征為包膜下血腫形成。臨床表現(xiàn)主要為左上腹疼痛和(或)左肩痛、低血壓休克、腹膜刺激征。本例患者入院當(dāng)晚即有腹痛、輕度心動(dòng)過(guò)速、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，血壓下降，但血紅蛋白正常。急診超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液，但由于筆者經(jīng)驗(yàn)不足，未進(jìn)行脾臟掃查。脾臟自發(fā)破裂病理機(jī)制尚不明確，可能因：①瘧疾感染患者血液中抗凝血酶Ⅲ，C反應(yīng)蛋白和S反應(yīng)蛋白減少，血液呈高凝狀態(tài)，脾臟微血管內(nèi)纖維蛋白血栓及血小板聚集，導(dǎo)致脾臟梗死；②小的無(wú)癥狀的包膜下出血逐漸增加，生理性活動(dòng)后觸發(fā)包膜破裂，血液進(jìn)入腹腔。此外，瘧原蟲(chóng)對(duì)各型抗瘧藥物的耐藥性日趨增強(qiáng)，診斷及治療不及時(shí)可致大量瘧原蟲(chóng)反復(fù)增殖，導(dǎo)致脾臟在短時(shí)間內(nèi)極度腫大至破裂。瘧疾患者發(fā)生脾破裂罕見(jiàn)，即使影像學(xué)檢查未確診，對(duì)于急腹癥的鑒別診斷也需考慮瘧疾并發(fā)癥的可能。早期診斷和及時(shí)治療可減少脾臟破裂的發(fā)生。

(注：本文為深圳市第三人民醫(yī)院與李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)合作項(xiàng)目。)

UltrasonicdiagnosisofspontaneousspleenruptureinmalariaCasereport

Malaria； Splenic rupture； Ultrasonography

瘧疾；脾破裂；超聲檢查

10.13929/j.1003-3289.201703027

R531.3； R657.62； R445.1

B

1003-3289(2017)10-1539-01

趙寧波(1984—)，男，湖南衡山人，學(xué)士，主治醫(yī)師。E-mail： 971599910@qq.com

2017-03-07

2017-04-15