HRCT診斷外傷性顳骨內耳損傷

趙蕓蕓，董季平*，寧文德，劉紅生，張軍儉，鄔小平

(1.西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032)

HRCT診斷外傷性顳骨內耳損傷

趙蕓蕓1，董季平1*，寧文德1，劉紅生1，張軍儉2，鄔小平1

(1.西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科，陜西 西安 710032)

目的探討HRCT診斷外傷性顳骨內耳損傷的價值。方法對106例顳骨外傷患者進行HRCT軸位掃描，收集其中內耳損傷患者12例。應用Philips工作站，行顳骨(耳蝸、前庭、水平半規(guī)管、前半規(guī)管、后半規(guī)管)MPR并觀察內耳損傷位置、類型及其相鄰結構受累的情況。結果12例內耳損傷患者中，內耳骨折8例，氣迷路3例，耳蝸異物1例；3例合并外傷性迷路骨化。結論HRCT掃描及MPR重建技術可清晰顯示內耳受損情況，是診斷內耳損傷的有效方法。

體層攝影術，X線計算機；顳骨；內耳；創(chuàng)傷和損傷

內耳在感音及維持機體平衡方面有重要的作用，顳骨損傷累及內耳時應盡早診斷、及時治療以盡可能保留聽力。HRCT可清晰顯示顳骨內細微結構，并可進行多種重建，對顳骨內耳損傷的診斷有重要價值。本研究旨在分析外傷性內耳損傷的臨床和影像學特點，探討HRCT診斷外傷性顳骨內耳損傷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年2月—2016年7月于本院接受HRCT掃描的顳骨外傷患者106例，其中內耳外傷12例，男9例，女3例，年齡4～44歲，中位年齡28歲。患者均有耳外傷或顱腦外傷史，主要癥狀為聽力下降、眩暈。12例內耳損傷患者中，9例有聽力學資料、2例未接受聽力檢查、1例聽力學資料丟失。聽力檢查結果：2例感音神經性耳聾、7例混合性耳聾，均存在氣骨導差。

圖1 患兒男，4歲4個月，右側顳骨巖部橫行骨折 A.骨折線跨越前庭(白箭)、后半規(guī)管壺腹部與前庭交界處(黑箭)； B.骨折累及后半規(guī)管壺腹部(箭)

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機，行顳骨各向同性軸位掃描?；颊呷⊙雠P位，以下眶耳線為軸位掃描基線，掃描范圍自顳骨上緣至乳突尖端。掃描參數：電壓120 kV，管電流300 mAs，螺距0.250，層厚0.67 mm，重建層厚0.335 mm，矩陣1 024×1 024，重建矩陣1 024×1 024，窗寬3 000 HU，窗位400 HU，骨算法重建。

1.3 圖像后處理與分析 采用Philips EBW工作站，先觀察軸位CT圖像，判斷可能存在的病變位置，然后行耳蝸、前庭、水平半規(guī)管、前半規(guī)管、后半規(guī)管MPR[1-2]，觀察分析內耳損傷的位置、類型及其相鄰結構受累情況。由2名顳骨疾病診斷經驗豐富的醫(yī)師共同評估原始軸位CT及MPR的內耳損傷情況，意見不一致時經協(xié)商達成共識。

2 結果

106例顳骨外傷中，12例(12/106，11.32%)存在內耳損傷。HRCT軸位及MPR顯示內耳骨折8例，其中半規(guī)管受累2例、耳蝸和半規(guī)管同時受累1例、耳蝸和前庭同時受累1例、前庭和半規(guī)管同時受累3例、內聽道受累1例；伴迷路骨化2例；氣迷路3例，其中前半規(guī)管骨折并積氣1例，鐙骨底板前庭脫位、前庭積氣1例，錘砧關節(jié)脫位，砧骨、鐙骨復合體移位，鐙骨移入前庭并前庭、水平半規(guī)管積氣1例；耳蝸異物合并迷路骨化1例。見圖1～4。

12例內耳損傷患者，按傳統(tǒng)方法分類：顳骨巖部縱行骨折2例(2/12，16.67%)、橫行骨折5例(5/12，41.67%)、混合型骨折2例(2/12，16.67%)、無明顯骨折3例(3/12，25.00%)。按聽囊是否受累分類：聽囊受累10例(10/12，83.33%)、未受累2例(2/12，16.67%)。

除顳骨骨折外，8例伴顱骨或頜面部骨折，7例伴一側面神經管損傷。

3 討論

3.1 外傷性內耳損傷的臨床特點 顳骨外傷累及內耳，臨床表現為感音神經性耳聾、混合性耳聾、眩暈、外淋巴瘺等。按傳統(tǒng)分類方法，橫行骨折與感音神經性耳聾關系密切。本研究5例橫行骨折中，2例出現感音神經性耳聾，1例為混合性聾，2例因未行聽力檢查聽力情況不詳。Little等[3]認為，聽囊受累的顳骨骨折發(fā)生感音神經性耳聾是聽囊未受累的25倍，并認為若按傳統(tǒng)方法分類，各類型顳骨骨折的感音神經性耳聾發(fā)生率相似，故其預測感音神經性耳聾無特異性。本研究內耳損傷患者出現混合性耳聾，主要因顳骨外傷同時累及內耳和中耳。外傷性感音神經性耳聾患者出現眩暈，可能由于顳骨骨折累及前庭、半規(guī)管、前庭導水管或前庭神經。若無骨折，則眩暈可能是迷路振蕩，神經根入口區(qū)剪切傷、腦干損傷等所致[4]。HRCT是評價前庭、耳蝸受累的最佳手段，本研究聯合原始軸位CT、MPR可直觀地顯示外傷后前庭、耳蝸骨壁等受累情況。

3.2 外傷性內耳損傷的HRCT表現 本研究顳骨外傷累及內耳時HRCT的直接征象主要為內耳骨折、積氣及迷路骨化；間接征象主要為鼓室及乳突蜂房積血或積液、面神經管受累。內耳骨折為頭顱外傷后造成顳骨骨折波及內耳骨迷路，即半規(guī)管、前庭、耳蝸骨壁出現低密度骨折線；內耳積氣即氣迷路為迷路中出現低密度氣體；迷路骨化為迷路內有纖維組織機化和鈣質沉著，迷路內密度增高。鼓室及乳突蜂房積血或積液表現為受累側鼓室、乳突蜂房內密度增高，出現小片狀稍高密度影；面神經管受累表現為骨折線波及面神經管。

3.3 外淋巴瘺和迷路積氣 外淋巴瘺是充滿外淋巴的內耳(骨迷路)與含氣的中耳和乳突腔之間的異常通道[5]。由于外淋巴腔與中耳間無自然通道，常由外傷破壞外淋巴和中耳腔之間的骨或軟組織屏障形成。Goodhill等[6]曾提出創(chuàng)傷性的外淋巴瘺可能源自內爆或外爆機制，其最常見原因是聽骨鏈直接外傷后鐙骨底板半脫位或骨折導致前庭運動失調和聽覺的感音神經性聽力減退。創(chuàng)傷性外淋巴瘺的臨床表現較復雜，癥狀包括持續(xù)性眩暈伴間斷性感音神經性耳聾或傳導性耳聾，常于受傷后24～72 h出現癥狀[7]。顳骨骨折累及內耳時某種程度上已經在內耳與中耳腔間形成病理通道，但出現內耳骨折能否等同于外淋巴瘺還有待商榷。筆者認為CT發(fā)現顳骨骨折累及鐙骨底板、圓窗、耳蝸、前庭、半規(guī)管骨壁，伴中耳腔積液時應該高度懷疑外淋巴瘺。無顳骨骨折時，外淋巴瘺較難診斷，迷路積氣及中耳腔內難以解釋的滲出性液體可能是外淋巴瘺的繼發(fā)征象[7]。

圖2 患者女，26歲，左側硾砧關節(jié)脫位，鐙骨底板進入前庭內 A.左側錘砧關節(jié)脫位，中耳腔內積血、積液(黑箭頭)，前庭積氣(長黑箭)，前庭內見小骨片(短黑箭)； B.左側前庭(黑箭)、水平半規(guī)管積氣(白箭)； C.22天后復查CT，左側水平半規(guī)管、前庭積氣吸收 圖3 患者男，40歲，左側顳骨骨折，左側后半規(guī)管迷路骨化(箭) 圖4 患者女，44歲，耳蝸圓窗龕異物(縫衣針) 左側耳蝸底圈迷路骨化(A、B，短箭)，于圓窗龕水平見金屬異物殘留(A、B，長箭)

迷路積氣也叫氣迷路，最早由Mafee等[8]于1984年首次提出，表現為內耳和中耳腔異常通道導致的內耳積氣。依據積氣位置，氣迷路分為耳蝸積氣、前庭積氣、半規(guī)管積氣。氣迷路可能是患者出現聽力下降、耳鳴、耳悶脹感、眩暈的原因之一，其主要繼發(fā)于顳骨骨折，耳氣壓傷、中耳手術、耳蝸植入術等[9-12]。外傷性氣迷路較罕見，最常見原因為高處墜落，交通意外等，其相關癥狀包括急性聽力喪失、眩暈等。氣迷路最常發(fā)生于前庭或半規(guī)管，前庭或半規(guī)管與耳蝸同時受累是第二常見部位，而單純耳蝸受累不常見，原因可能與相對于前庭、半規(guī)管，耳蝸的位置更靠近巖錐尖端，位置更低而影響氣泡出現的位置有關[13]。氣迷路患者聽力測試結果較差，骨導、氣導閾值均不同程度地提高，有鐙骨病變的聽力相對更差。聽力恢復情況依據迷路積氣的位置而定，48%前庭或半規(guī)管積氣患者聽力有所提高，前庭或半規(guī)管合并耳蝸積氣的患者聽力則無恢復[14]。故評估迷路積氣的位置及蔓延情況對于治療必不可少。當膜迷路發(fā)生嚴重外傷合并聽囊骨折時，無論迷路積氣位置，聽力恢復均很差；若迷路損傷局限，聽力則可恢復，但多數聽囊骨折患者聽力不易恢復。因此，認為外傷性氣迷路是聽力恢復不良的預兆。筆者認為，頭部外傷后應立即行顳骨HRCT掃描，有助于發(fā)現氣迷路及預測聽力前庭功能，及時發(fā)現巖錐外傷。診斷氣迷路主要依靠顳骨HRCT掃描，當CT發(fā)現前庭、耳蝸、半規(guī)管內出現低密度積氣影，與周圍界限清晰，即可作出氣迷路的診斷，此時也提示存在外淋巴瘺。本研究1例患者因掏耳勺捅入左耳后出現左側錘砧關節(jié)脫位，砧骨、鐙骨復合體移位，鐙骨移入前庭，中耳內的積氣進入前庭窗，同時中耳腔、鐙骨周圍見軟組織樣密度影，筆者推測其成分除積血外，還有外淋巴液。隨著病程的推移，迷路積氣會逐漸被吸收，CT掃描可能為陰性[13]。

3.4 外傷性迷路骨化 迷路骨化是聽囊發(fā)生感染、炎癥、出血、破壞性病變修復的結果。其最常見原因是化膿細菌性迷路炎。外傷引起的迷路骨化較少見[15]。臨床外傷引起迷路骨化的原因包括顳骨骨折、外傷異物等，但發(fā)生率很低。外傷性迷路骨化常是顳骨橫向骨折、混合性骨折累及骨迷路的結果，CT表現為骨迷路腔密度增高。異物所致的迷路骨化罕見。本研究1例中年女性患者曾用縫衣針撥外耳道內的耵聹，針尖折斷，顳骨HRCT表現為左側耳蝸底圈內條狀高密度影，是由于圓窗龕內金屬異物(縫衣針尖)嵌頓，周圍肉芽樣組織包裹，繼發(fā)左側耳蝸底圈迷路骨化所致。

3.5 CT軸位、MPR重建技術 CT軸位可清晰顯示內耳骨迷路的解剖結構，反映其前后、左右關系，利用透過性差異，可區(qū)分骨質、鈣化高密度成分、軟組織密度成分、液體低密度成分以及氣體[16-17]，并清晰顯示骨折線、迷路骨化、迷路積氣、中耳腔積液等，有助于診斷各類內耳損傷。骨半規(guī)管在軸位像顯示為點狀或線狀，水平骨半規(guī)管在軸位像有時顯示為半圓形，前庭、耳蝸在軸位像表現為類圓形、短棒狀低密度影。內耳骨迷路軸位圖像與其大體解剖有較大差別，不利于空間整體印象的建立，利用顳骨容積掃描及雙向調整MPR可使水平骨半規(guī)管和后骨半規(guī)管全程顯示，94.3%上骨半規(guī)管全程顯示，說明骨半規(guī)管并非均為規(guī)則的圓形或橢圓形，少數可扭曲走行，不在一個平面[1,18]。本研究利用雙向調整MPR可完整、直觀地顯示內耳損傷位置、類型及其相鄰結構受累的情況。

總之，軸位HRCT結合MPR對治療和評估外傷性顳骨內耳損傷有重要價值。

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HRCTfordiagnosisofinternalearinjuriescausedbytemporalbonetrauma

ZHAOYunyun1,DONGJiping1*,NINGWende1,LIUHongsheng1,ZHANGJunjian2,WUXiaoping1
(1.DepartmentofRadiology,Xi'anCentralHospital,Xi'anJiaotongUniversity,Xi'an710003,China; 2.DepartmentofRadiology,XijingHospital,theForthMilitaryUniversity,Xi'an710032,China)

ObjectiveTo explore the value of HRCT for the diagnosis of internal ear injuries caused by temporal bone trauma.MethodsTotally 106 patients with temporal bone trauma were scanned by HRCT, and 12 patients with internal ear injuries were collected. MPR of temporal bone (cochlea, vestibule, horizontal semicircular canal, anterior semicircular canal and posterior semicircular canal) was performed on Philips workstation. The locations, types, and the involving structures were observed.ResultsAmong the 106 cases of temporal bone trauma, 12 cases were internal ear injuries, including 8 cases of fractures of inner ear, 3 cases of pneumolabyrinth, and 1 case of foreign body in the cochlea, which 3 cases complicated with traumatic labyrinthine ossification.ConclusionHRCT and MPR can clearly reveal internal ear injuries, which are effective methods for diagnosis of internal ear injuries.

Tomography, X-ray computed; Temporal bone; Ear, inner; Wounds and injuries

10.13929/j.1003-3289.201703177

R764.83; R814.42

A

1003-3289(2017)10-1493-04

陜西省社發(fā)攻關計劃項目(2014K12-09)。

趙蕓蕓(1983—)，女，陜西安康人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：頭頸部影像診斷。E-mail: yunyunzhao1@163.com

董季平，西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院放射科，710003。E-mail: djp_xian@163.com

2017-03-31

2017-07-10