依托咪酯靶控輸注在老年患者無痛腸鏡中的安全性評(píng)價(jià)

楊佳寧,趙國慶,李龍?jiān)?蘇振波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院 麻醉科， 吉林 長春130033)

依托咪酯靶控輸注在老年患者無痛腸鏡中的安全性評(píng)價(jià)

楊佳寧,趙國慶,李龍?jiān)?蘇振波*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)醫(yī)院 麻醉科， 吉林 長春130033)

目的探討依托咪酯靶控輸注應(yīng)用在擬行腸鏡檢查的老年患者的可行性。方法選擇100例年齡65-75歲于我院行無痛腸鏡檢查的老年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為E組(靶控輸注依托咪酯組)和P組(靶控輸注丙泊酚組)，每組各50例。觀察并記錄兩組靶控輸注麻醉藥物開始前即刻(T1)，入鏡即刻(T2)，入鏡3 min(T3)，蘇醒時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓，心率，血氧飽和度，誘導(dǎo)時(shí)間，腸鏡操作時(shí)間，不良反應(yīng)，蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)，蘇醒后15 min的Steward評(píng)分。結(jié)果P組T2,T3時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓、心率明顯低于E組，E組的不良反應(yīng)除肌陣攣外均少于P組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的誘導(dǎo)時(shí)間，檢查時(shí)間，蘇醒時(shí)間，蘇醒后15 min Steward評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論芬太尼復(fù)合依托咪酯靶控輸注用于老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查的麻醉可使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，呼吸抑制更輕，不良反應(yīng)發(fā)生率較少，值得臨床推廣。

老年人；無痛腸鏡；靶控輸注；依托咪酯

(ChinJLabDiagn,2017,21:1753)

傳統(tǒng)腸鏡檢查容易引起患者腹痛、腹脹等不適，使部分患者產(chǎn)生焦慮恐懼等不良體驗(yàn)。無痛腸鏡的出現(xiàn)為患者提供了更舒適的選擇。然而在無痛腸鏡的應(yīng)用過程中，麻醉藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響是不可忽視的危險(xiǎn)因素。老年人各系統(tǒng)功能下降，各器官儲(chǔ)備功能降低，麻醉過程中更易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，嚴(yán)重者可發(fā)生心腦血管意外。臨床常用藥物丙泊酚有較強(qiáng)擴(kuò)張血管及呼吸循環(huán)抑制作用。而依托咪酯則具有血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，呼吸抑制較輕的特點(diǎn)。為探尋一種針對(duì)老年人的更加安全平穩(wěn)的麻醉方法，本文就芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈靶控輸注與芬太尼復(fù)合依托咪酯靜脈靶控輸注進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批(2016年臨審第2016060704號(hào))。選取2016年6月至8月于我院行擇期無痛結(jié)腸鏡檢查的65-75周歲年齡段的老年患者100例，ASAII級(jí)，其中男58例，女42例。排除失代償期的呼吸循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及代謝功能障礙，BMI指數(shù)>27或<22 kg/m2，鼾癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為E組(靶控輸注依托咪酯組)和P組(靶控輸注丙泊酚組)兩組，每組各50例。兩組一般狀況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 E、P兩組患者一般狀況

注：兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

1.2麻醉方法

所有受試者于結(jié)腸鏡檢查前一晚常規(guī)清潔腸道、禁食水。入室后左側(cè)臥位，常規(guī)開放外周靜脈，常規(guī)檢測袖帶血壓、心率、血氧飽和度、BIS值。給予面罩吸氧，氧流量3-4 L/min。兩組均靜脈緩慢推注芬太尼注射液1 μg/kg，30秒內(nèi)推注完畢。E組于2分鐘后開始依托咪酯靜脈靶控輸注，初始濃度0.3 μg/ml；P組于2分鐘后使用丙泊酚靜脈靶控輸注，初始濃度3.0 μg/ml。兩組均待患者BIS降低至60±5后開始結(jié)腸鏡檢查。過程中維持BIS值55-65。退鏡時(shí)停止靶控輸注，待患者清醒后返回病房。兩組患者若檢查過程中出現(xiàn)呼吸抑制，即SpO2<95%，則采取托下頜等措施保證患者氧供，SpO2<90%時(shí)給予加壓給氧。若HB<50次/分，則靜脈推注阿托品0.005 mg/kg/次，維持HB>50次/分。若患者M(jìn)AP下降程度>入室時(shí)MAP的30%，則給予麻黃堿5 mg/次，使MAP下降程度<入室時(shí)MAP的30%。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者靜脈靶控輸注麻醉藥開始前即刻(T1)，入鏡即刻(T2)，入鏡3 min(T3)，蘇醒時(shí)(T4)的心率(HR)，平均動(dòng)脈壓(MAP)，血氧飽和度(SpO2)，誘導(dǎo)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間(停藥至呼之睜眼時(shí)間)，蘇醒后15 min的Steward評(píng)分，不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1E、P兩組麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)比較麻醉前，兩組間MAP、HB比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉及蘇醒過程中，P組T2,T3,T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HB明顯低于E組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 E、P兩組t1-4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR的變化情況

E組與P組比較，*P<0.05

2.2E、P兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、腸鏡操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、蘇醒后15min的Steward評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別誘導(dǎo)時(shí)間(s)操作時(shí)間(min)蘇醒時(shí)間(min)蘇醒后15min的Steward評(píng)分E組83.6±22.433.6±15.96.7±1.86.0P組86.3±25.637.9±11.36.3±1.46.0

E組與P組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

2.3E、P兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況麻醉過程中，E組出現(xiàn)呼吸抑制4例，給予托下頜處置后好轉(zhuǎn)，SpO2最低降至89%。P組出現(xiàn)呼吸抑制7例，其中6人SpO2最低降至86%，給予托下頜處置后好轉(zhuǎn)；1人SpO2最低降至82%，給予面罩加壓給氧后SpO2回升。兩組呼吸抑制的發(fā)生均為一過性。需要使用阿托品控制的心動(dòng)過緩，E組出現(xiàn)1例，P組出現(xiàn)2例。需要使用麻黃堿控制的低血壓，E組出現(xiàn)2例，P組出現(xiàn)4例。E組出現(xiàn)肌陣攣2例。E組出現(xiàn)注射痛1人，P組出現(xiàn)注射痛11人。兩組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐。

3 討論

腸鏡檢查能清晰的觀察直腸與結(jié)腸的黏膜層，且可以同時(shí)進(jìn)行活體病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查以及局部治療，其安全可靠性高，已成為下消化道系統(tǒng)疾病的重要診斷及治療方法。然而腸鏡檢查及息肉切除術(shù)刺激性強(qiáng)，檢查過程中對(duì)腸管的充氣及牽拉、切息肉時(shí)的疼痛刺激，容易引起患者腹痛、腹脹等不適，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)致命性心律失常及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[1]。老年人各個(gè)系統(tǒng)功能減退，更易發(fā)生心腦血管意外。無痛腸鏡的出現(xiàn)為醫(yī)患雙方提供了新的選擇。

靜脈麻醉是無痛腸鏡的常用麻醉方法。丙泊酚是靜脈麻醉的常用藥物，作為新型短效靜脈麻醉藥，其具有起效迅速，作用時(shí)間短，蘇醒快的優(yōu)點(diǎn)，但也具有較明顯的呼吸抑制、血壓下降以及注射痛等副作用。老年患者各器官儲(chǔ)備功能低下，與年輕人相比老年人對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)更為敏感，更易產(chǎn)生心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，很大程度的增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2，3]。依托咪酯為咪唑類衍生物，同樣具有起效快、持續(xù)作用時(shí)間短、蘇醒迅速、可方便控制麻醉效果等優(yōu)點(diǎn),且依托咪酯是當(dāng)前速效靜脈麻醉藥物中對(duì)心血管系統(tǒng)影響最小、維持冠狀動(dòng)脈血流最好的藥物[4]，更適合應(yīng)用于心功能差、血壓波動(dòng)大的老年患者，但其可誘發(fā)肌陣攣及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有研究表明，芬太尼預(yù)處理可以減少依托咪酯肌陣攣的發(fā)生[5]。本次實(shí)驗(yàn)中，E組發(fā)生肌陣攣2例，但程度較輕，持續(xù)約15秒后停止，未影響腸鏡檢查操作。

靶控輸注(TCI)是以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到設(shè)定目標(biāo)藥物濃度并根據(jù)臨床需要隨時(shí)調(diào)整的給藥技術(shù)。與傳統(tǒng)手控分次給藥比較，TCI不僅可以減少藥物的用量，而且還有精確用藥、使麻醉維持更為平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)麻醉蘇醒的可預(yù)見性大大提高[6]。同時(shí)，為了更精確的控制麻醉深度，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用了BIS(腦電雙頻指數(shù))監(jiān)測。BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)快速傅立葉轉(zhuǎn)換和雙頻譜分析得出的混合信息綜合成一個(gè)1-100的無量綱數(shù)字，用以表示大腦的抑制程度[7]。其能很好地反映鎮(zhèn)靜深度的變化情況，可以用于評(píng)價(jià)短小手術(shù)的麻醉藥鎮(zhèn)靜深度[8]。且不同年齡段的老年人應(yīng)區(qū)別對(duì)待，本實(shí)驗(yàn)的受試者為65-75歲的老年患者，根據(jù)以往的研究數(shù)據(jù)，該年齡段的老年患者行無痛腸鏡檢查時(shí)應(yīng)維持BIS值在40-65[9]。

出于追求更安全平穩(wěn)的用于老年人無痛腸鏡的麻醉方法，本實(shí)驗(yàn)采用了TCI給藥的方式，通過BIS監(jiān)測指導(dǎo)調(diào)控患者術(shù)中的鎮(zhèn)靜深度，對(duì)比了芬太尼分別復(fù)合丙泊酚和依托咪酯應(yīng)用于老年患者無痛腸鏡的麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈靶控輸注相比，芬太尼復(fù)合依托咪酯靜脈靶控輸注用于老年患者無痛結(jié)腸鏡檢查可使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且呼吸抑制發(fā)生率較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較小，值得臨床推廣。

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Safetyevaluationofetomidatetargetcontrolledinfusioninindolententeroscopeamongseniorpatients

YANGJia-ning,ZHAOGuo-qing,LILong-yun,etal.

(Anesthesiologydepartment,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of etomidate target controlled infusion (TCI) among senior patients with enteroscope examination schedule.MethodsA total of 100 senior patients (65-75 years old) receiving indolent enteroscope at our hospital were evenly divided into E group (etomidate TCI) and P group (propofol TCI) by random number table method.Then mean arterial pressure,heart rate,oxyhemoglobin saturationat starting infusion (T1),inserting enteroscope (T2),3 min after inserting (T3) and awakening (T4) were observed and recorded.And induction time,enteroscope manipulation duration,adverse reaction,awakening time (drug withdrawal to eyes opening) and Steward scoring of 15min after awakening in two groups were also observed and recorded.ResultsMean arterial pressure and heart rate of T2,T3 in P group were significantly lower than E group,and adverse reaction excluding myoclonus in E group were all lower than P group,where the differences were statistically significant (P<0.05).No statistical significance in induction time,examination duration,awakening time and Steward scoring of 15min after awakening was found between two groups (P>0.05).ConclusionThe application of fentanyl with etomidate TCI in indolent enteroscope among senior patients leads to more stable haemodynamics,less respiratory depression and lower incidence of adverse reaction,which is worthy of clinical promotion.

senior;indolent enteroscope;target controlled infusion;etomidate

R971+.2

A

2016-12-20)

*通訊作者

1007-4287(2017)10-1753-03