不典型新生兒化膿性腦膜炎早期診斷及治療方法的臨床探究

馮瑾

臨床研究

不典型新生兒化膿性腦膜炎早期診斷及治療方法的臨床探究

馮瑾

目的探討不典型新生兒化膿性腦膜炎早期診斷及治療的臨床方法，并總結(jié)臨床經(jīng)驗。方法2011年1月至2016年6月玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科收治的不典型、遲發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒60例，收集患兒的一般人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查資料。診斷明確者給予注射用頭孢曲松鈉(商品名：羅氏芬)靜脈注射，50 mg/(kg·次)，每日2次，療程3～4周。結(jié)果患兒入院時發(fā)熱60例，嗜睡、激惹39例，皮膚花斑41例，前囟飽滿27例，前囟緊張27例，肌張力高32例，肌張力低19例，無驚厥、尖叫、拒奶、凝視、呼吸衰竭等癥狀；治療后全部患兒發(fā)熱、激惹、皮膚花斑等癥狀消失，前囟變平軟，肌張力恢復(fù)正常，表現(xiàn)為癥狀緩解的狀態(tài)?；純航?jīng)過羅氏芬治療后，血中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白濃度，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白含量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。潘氏試驗陽性率、血培養(yǎng)陽性率和腦脊液培養(yǎng)陽性率均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。頭顱MRI顯示異常者11例，其中蛛網(wǎng)膜下腔增寬11例，腦積水8例，硬膜下積液1例，腦積水伴腦室管膜炎1例。后遺癥發(fā)生率為18.3%(11/60)。結(jié)論發(fā)熱、嗜睡、激惹是不典型新生兒化膿性腦膜炎的重要早期表現(xiàn)；皮膚花斑、前囟飽滿、緊張、肌張力改變?yōu)槠渲匾w征，入院及時予腦脊液檢查，可以及時診斷化膿性腦膜炎，給予羅氏芬治療可以及早控制病情，預(yù)防驚厥等嚴(yán)重腦水腫的發(fā)生，降低后遺癥和死亡病例的發(fā)生率。

不典型化膿性腦膜炎； 腦脊液； 早期診斷治療； 后遺癥； 嬰兒，新生

新生兒化膿性腦膜炎是新生兒感染性疾病最常見的疾病之一[1]，其發(fā)病急，臨床癥狀不典型[2]，病情重，后遺癥發(fā)生率高，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，新生兒化膿性腦膜炎發(fā)生率占活產(chǎn)新生兒的0.02%～0.10%[3]，近20年來，新生兒化膿性腦膜炎的病死率明顯下降，但致殘率并無明顯變化，40%以上存活患兒遺留腦積水、癲癇、失明、耳聾、智力運(yùn)動障礙等后遺癥[4]。典型、重型新生兒化膿性腦膜炎患兒診斷不難，但是早期診斷不容易，因而探討新生兒化膿性腦膜炎的早期臨床表現(xiàn)、早期診斷及早期治療方法，是減少新生兒化膿性腦膜炎后遺癥及死亡的關(guān)鍵[3]。現(xiàn)就本院收治的不典型新生兒化膿性腦膜炎臨床特點分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2016年6月玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科收治的不典型、遲發(fā)型新生兒化膿性腦膜炎患兒60例，足月兒，日齡>7 d，體質(zhì)量>2.5 kg，臨床表現(xiàn)不典型，其中發(fā)熱60例，嗜睡、激惹39例，皮膚花斑41例，前囟飽滿27例，前囟緊張27例，肌張力高32例，肌張力低19例，無驚厥、尖叫、拒奶、凝視、呼吸衰竭等癥狀；以高熱為首發(fā)癥狀，大部分肺部無明顯癥狀體征[5]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用新生兒學(xué)》第4版中化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。腦脊液改變：蛋白水平足月兒>0.1～1.7 g/L，白細(xì)胞計數(shù)>10×106/L，葡萄糖<1.1～2.2 mmol/L，提示化膿性腦膜炎。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡7～28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)早產(chǎn)兒；(2)嚴(yán)重畸形；(3)嚴(yán)重呼吸衰竭、心力衰竭等臟器功能障礙者。

1.5 治療方法 入院行腦脊液涂片、常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、隱球菌培養(yǎng)；血生化、血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏、胸片、顱腦MRI等檢查。腦脊液報告前給予注射用頭孢唑肟鈉靜脈注射，50 mg/(kg·次)，每日3次。診斷明確后即改注射用頭孢曲松鈉(商品名：羅氏芬，上海羅氏制藥有限公司)靜脈注射，50 mg/(kg·次)，每日2次，療程3～4周，1～3周復(fù)查上述指標(biāo)。若血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)為陽性，可結(jié)合藥敏結(jié)果，采用敏感抗生素，結(jié)合細(xì)菌的種類，確定治療方法。病程中可給予患兒甘露醇等減輕顱內(nèi)壓、腦水腫等，必要時給予鎮(zhèn)靜、止驚等對癥治療，部分患兒給予靜脈滴注丙種球蛋白支持治療。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療后癥狀體征改善情況 治療后全部患兒發(fā)熱、激惹、皮膚花斑等癥狀消失，前鹵變平軟，肌張力恢復(fù)正常，表現(xiàn)為癥狀緩解的狀態(tài)。

2.2 羅氏芬治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較 見表1。

表1 羅氏芬治療前后實驗室檢查指標(biāo)比較(n=60)

注：與治療前比較，at=3.97，7.92，4.63，6.30，13.56，9.21，P<0.05;bχ2=41.80，45.75，6.56，P<0.05。

表1結(jié)果表明，患兒經(jīng)過羅氏芬治療后，血中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、單核細(xì)胞比率和C反應(yīng)蛋白濃度，腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白含量均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。潘氏試驗陽性率、血培養(yǎng)陽性率、腦脊液培養(yǎng)陽性率均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 不典型化膿性腦膜炎早期治療后遺癥發(fā)生率情況 頭顱MRI顯示異常者11例，其中蛛網(wǎng)膜下腔增寬11例，腦積水8例，硬膜下積液1例，腦積水伴腦室管膜炎1例。后遺癥發(fā)生率為18.3%(11/60)。

3 討論

新生兒化膿性腦膜炎指出生4周內(nèi)新生兒由于細(xì)菌而引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變[6-7]，分為早發(fā)型(出生后24～48 h起病)、晚發(fā)型(多在出生后7 d發(fā)病)。新生兒化膿性腦膜炎病因主要來自產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后。晚發(fā)型化膿性腦膜炎病因多見：臍部、眼部、皮膚、呼吸道、消化道、腦脊膜膨出等存在感染灶，侵入血循環(huán)到達(dá)腦部?？赡芘c新生兒免疫力低下以及血腦屏障功能差有關(guān)，患兒感染容易通過血行播散[8]。本研究對象主要為不典型、晚發(fā)型化膿性腦膜炎，診斷不容易[9-10]。

本研究顯示不典型化膿性腦膜炎的臨床特點主要為發(fā)熱、嗜睡、激惹、皮膚花斑、前囟飽滿、肌張力改變，無明顯驚厥、尖叫、拒奶、凝視、呼吸衰竭等癥狀；其中發(fā)熱100%[11]，嗜睡、激惹65%，是不典型化膿性腦膜炎的重要早期表現(xiàn)；皮膚花斑68%；前囟飽滿、緊張各占45%，肌張力改變84%，其中肌張力高53%，肌張力低31%，為其重要體征。

本研究發(fā)現(xiàn)不典型化膿性腦膜炎的化驗指標(biāo)特點：血白細(xì)胞計數(shù)無明顯特征，可以低于5×109/L，或高于20×109/L，或(5～20)×109/L。C反應(yīng)蛋白升高，尤其是腦脊液常規(guī)生化出現(xiàn)異常，不是明顯異常，但是已經(jīng)達(dá)到化膿性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，腦脊液檢查仍然是化膿性腦膜炎診斷的一項重要指標(biāo)。閆虹[12]研究總結(jié)新生兒不典型化膿性腦膜炎的臨床特點及發(fā)病原因、治療方法發(fā)現(xiàn)，研究所選取的24例患兒發(fā)病初期癥狀均不明顯，腦脊液檢查可很好診斷該病。本研究提示血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)陽性率不太高[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)不典型化膿性腦膜炎早期予羅氏芬治療有明顯療效，患兒發(fā)熱、激惹、皮膚花斑等癥狀均消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，前鹵變平軟，肌張力恢復(fù)正常，表現(xiàn)為癥狀緩解狀態(tài)。患兒經(jīng)羅氏芬治療后，血中白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白濃度、腦脊液白細(xì)胞計數(shù)和蛋白含量均降低，潘氏試驗陽性率降低到0，陰性率100%；血培養(yǎng)陽性率降到16.7%，陰性率83.3%；后遺癥發(fā)生率18.3%；以上結(jié)果提示羅氏芬仍然是新生兒化膿性腦膜炎治療的首選藥物，治愈率較高[16]。早期診斷、早期治療是減少新生兒化膿性腦膜炎后遺癥及死亡的關(guān)鍵。

綜上所述，對臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、嗜睡、激惹、皮膚花斑、前囟飽滿、肌張力改變，無明顯驚厥、尖叫、拒奶、凝視、呼吸衰竭等癥狀的患兒；血白細(xì)胞計數(shù)無明顯特征，可以低于5×109/L，或高于20×109/L，或(5～20)×109/L，C反應(yīng)蛋白升高，必須及時行腦脊液檢查，適時予羅氏芬治療，可以及早控制病情，預(yù)防驚厥等嚴(yán)重腦水腫發(fā)生，后遺癥輕、發(fā)生率低，病程短，治療順利，預(yù)后良好。臨床上，許多醫(yī)生往往因腰穿不熟練，加之家屬對有創(chuàng)的操作依從性差，常常不能及時采取腦脊液標(biāo)本，難做到早檢查，因而錯過早期診斷時機(jī)。故不典型新生兒化膿性腦膜炎，腦脊液檢查是早期診斷不典型新生兒化膿性腦膜炎的重要臨床方法，值得廣大臨床醫(yī)師重視及采用。

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Clinicalstudyontheearlydiagnosisandtreatmentmethodsforatypicalneonatalpurulentmeningitis

FENGJin.

YulinSecondPeople'sHospital，Yulin537000，China

ObjectiveTo investigate the clinical methods for early diagnosis and treatment of atypical neonatal purulent meningitis and summarize the clinical experience.MethodsA total of 60 cases of children with atypical neonatal purulent meningitis were included, who were hospitalized in our Neonatal Department from January 2011 to June 2016. Collect the children's information, including general demographic information, clinical manifestation and the laboratory examination data. Intravenous injection of ceftriaxone sodium(brand name: Rocephin) was given, 50 mg/kg/time, twice a day, to the clearly diagnosed cases, which lasted 3 to 4 weeks.ResultsThe children's clinical manifestations when hospitalized were as follows: fever in 60 cases; somnolence and irritation in 39 cases; piebaldskin in 41 cases; full bregma in 27 cases; bregma nervous in 27 cases; high muscular tension in 32 cases; low muscular tension in 19 cases; no symptom of convulsions, screaming, milk rejecting, staring or respiratory failure. After treatment, the symptoms of fever, irritation and piebaldskin in all the patients disappeared. Bregma became flat and soft, muscular tension returned normal, and the symptom was relived. After Rocephin treatment, white blood cell count, neutrophil, M% & content of C-reactive protein, CSF white blood cell count, and protein content were lower than those before treatment, and the difference was statistically significant(P<0.05). Positive rate of Pandys test, blood culture and CSF culture was lower than the rate before treatment and there is statistically significant difference(P<0.05). Brain MRI indicated abnormal in 11 cases, including enlargement of subarachnoid spaces in 11 cases, hydrocephalus in 8 cases, subdural effusion in 1 case, and hydrocephalus with Ependymitis in 1 case. The rate of sequelae was 18.3% (11/60).ConclusionFever, somnolence and irritation are the important manifestations of atypical neonatal purulent meningitis in early stage. Piebaldskin, full bregma and nervous, and dystonia are the vital signs. Providing timely CSF examination at hospitalization can help the early diagnosis of purulent meningitis, and the disease can be controlled as soon as possible with Rocephin treatment, which also prevents convulsion and other cerebral edema, reducing the incidence of sequelae and death.

Atypical purulent meningitis; Cerebrospinal fluid(CSF); Early diagnosis and treatment; Sequelae; Infant,newborn

537000 廣西 玉林，玉林市第二人民醫(yī)院新生兒科

馮瑾(1973-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒疾病的診治，E-mail：fg.doctor@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.03.024

R729

A

1674-3865(2017)03-0259-03

2017-01-14)

(本文編輯：吳迪)