女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點

王佳玉 王德昭 陳威 胡宏宇

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科

·臨床研究·

女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點

王佳玉 王德昭 陳威 胡宏宇

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科

目的探討女性急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點。方法選取2014年9月至2016年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為急性ST段抬高型心肌梗死并行急診冠狀動脈造影的患者452例，按性別分為兩組，女性組102例，男性組350例?；仡櫺苑治龌颊咭话闩R床資料、冠狀動脈造影、實驗室檢查、心臟功能和結(jié)構(gòu)及住院期間病死率。結(jié)果與男性組相比，女性組發(fā)病年齡大[(66.4±10.6)歲 比(58.4±11.1)歲，P<0.001]，就診時間晚[(4.6±4.9)h 比(2.6±1.9)h，P<0.001]，GRACE評分高(206.5±45.1 比 186.7±50.5，P<0.001)。此外，女性單支血管病變比例低(14.7% 比 32.6%，P=0.037)，術(shù)后發(fā)生慢血流及使用IABP比例高(11.8% 比 4.6%，P=0.008；11.8% 比 5.4%，P=0.026)。女性組的肌酸激酶同工酶MB、高敏肌鈣蛋白I和B型利鈉肽峰值均顯著高于男性組，超聲心動圖顯示左心室射血分數(shù)顯著低于男性組(53.9%±10.3% 比 57.9%±8.2%，P<0.001)。女性組的住院期間病死率顯著高于男性組(7.8% 比 2.3%，P=0.013)。結(jié)論女性急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病年齡大，就診時間晚，冠狀動脈造影顯示病變重，血管開通后發(fā)生慢血流比例高，術(shù)后心功能差，住院病死率高。

急性ST段抬高型心肌梗死； 女性； 冠狀血管造影術(shù)； 慢血流

【Keywords】 Acute ST segment elevation myocardial infarction； Female； Coronary angiography； Slow reflow

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者男女比例約為3.5∶1，女性AMI患者在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后，1年和5年的病死率分別為26%和47%[1-4]。探討女性AMI患者的臨床特點，對于指導(dǎo)臨床治療和改善預(yù)后有重要作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年9月至2016年12月期間于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)并行急診冠狀動脈造影的452例患者，按性別分為兩組，女性組102例，男性組350例。

1.2 資料收集

回顧性分析患者一般臨床資料、冠狀動脈造影結(jié)果、實驗室檢查指標、心臟結(jié)構(gòu)和功能以及住院期間病死率。

一般臨床資料包括年齡、發(fā)病后就診時間、既往高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂病史、早發(fā)心血管病家族史、吸煙指數(shù)(每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、體質(zhì)指數(shù)。冠狀動脈造影結(jié)果包括：進門-球囊擴張時間(door to balloon time，D to B)、冠狀動脈造影穿刺路徑、病變血管數(shù)目、罪犯血管、置入支架數(shù)量、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)及TIMI血流分級。實驗室檢查指標包括：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、住院期間肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)及B型利鈉肽(BNP)峰值。心功能指標包括：心功能Killip分級、術(shù)后1周超聲心動圖測量左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

存在以下情況的患者考慮使用IABP：(1)合并心原性休克；(2)PCI高風(fēng)險患者，主要指左主干狹窄超過50%、三支病變及PCI術(shù)后慢血流(TIMI 2級)或無復(fù)流(TIMI 0級和1級)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入病例452例，其中女性組102例，男性組350例，女性組患病年齡明顯高于男性組，發(fā)病后就診時間更晚，GRACE評分更高，有早發(fā)心血管病家族史的患者比例低，吸煙指數(shù)低，糖尿病患者所占比例高；在高血壓及血脂代謝異常病史等方面兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表 1。

表1 不同性別患者一般臨床資料比較

注：a吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，大于400為高風(fēng)險

2.2 冠狀動脈造影結(jié)果

在452例患者中，行急診PCI治療397例(女性組90例，男性組307例)，55例未行急診PCI治療，其中6例冠狀動脈未見狹窄阻塞性病變；24例血管狹窄程度尚未達到介入治療標準；9例血管狹窄程度滿足介入治療標準但為遠端血管直徑細??；16例血管病變嚴重且復(fù)雜(左主干病變同時伴有雙支或三支血管病變)，建議其選擇冠狀動脈旁路移植術(shù)。

在冠狀動脈造影穿刺路徑選擇、置入支架數(shù)量方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表 2。血管病變方面，女性單支血管病變所占比例較男性低，術(shù)后慢血流(TIMI 2級)的發(fā)生率及使用IABP比例高。

2.3 實驗室檢查指標

兩組患者空腹血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但女性糖化血紅蛋白水平顯著高于男性，在hs-cTnI、CK-MB峰值、血沉、C反應(yīng)蛋白及血小板計數(shù)方面，女性明顯高于男性，見表 3。

表2 不同性別患者冠狀動脈造影結(jié)果比較

注：D to B：進門-球囊擴張時間

表3 不同性別患者實驗室檢查指標比較

表4 不同性別患者心功能和住院病死率比較

2.4 心功能指標和住院病死率

在心功能方面，女性Killip分級Ⅳ級患者所占比例高，BNP峰值高，LVEF低；女性住院期間病死率明顯高于男性，見表4。

2.5 心肌梗死患者住院期間死亡的Logistic回歸分析

以患者住院期間死亡作為因變量，將性別、年齡、就診時間、心功能分級和冠狀動脈病變血管數(shù)量作為自變量進行Logistic回歸分析，性別、年齡及就診時間是女性STEMI患者院內(nèi)死亡的危險因素，見表5。

表5 女性STEMI患者住院期間死亡

3 討論

STEMI患者由于急診血運重建的開展，病死率逐漸下降，但在女性患者中，這種下降趨勢明顯較男性平緩[5]。本研究旨在探討女性STEMI患者的臨床特點，對影響其預(yù)后的相關(guān)因素進行分析。

本研究中，女性患者發(fā)病平均年齡較大，超過男性平均年齡8歲，這與國內(nèi)研究結(jié)果一致[6]；55歲以下僅有36例，這可能與中青年女性雌激素對心血管疾病的保護作用有關(guān)[7]。研究表明，STEMI患者再灌注時間延長，病死率顯著增加，再灌注時間每延長30 min，1年病死率相對危險性增加8%[8]。本研究中女性發(fā)病后平均就診時間較男性晚接近2 h，可能原因是女性患者癥狀不典型或?qū)膊∥茨墚a(chǎn)生足夠重視而耽誤就診時間。研究表明，女性無癥狀心肌梗死發(fā)生率明顯高于男性[9]。女性患者癥狀不典型的原因可能為：(1)女性患者年齡偏大，對疼痛刺激的敏感性下降；(2)多合并糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變，導(dǎo)致疼痛閾值升高；(3)自主神經(jīng)功能所致心理感受性和耐受性與男性的差異[10]。本研究中女性患者心肌損傷標志物CK-MB、hs-cTnI峰值均超過男性，提示患者心肌梗死面積較大，除考慮與血管病變嚴重程度相關(guān)外，尚與再灌注時間更長有關(guān)。

本研究中，女性平均GRACE評分高于男性接近20分，并且在住院期間女性的病死率明顯高于男性，這與國內(nèi)研究結(jié)果一致。在病變血管數(shù)量方面，女性單支血管病變的比例低于男性，更多地表現(xiàn)為雙支病變或三支病變，這可能與女性年齡偏大、病程長及合并糖尿病等因素有關(guān)，糖尿病患者冠狀動脈病變一般為彌漫性病變或多支病變[11]。

本研究中，女性慢血流(TIMI 2級)的發(fā)生率為男性3倍，分析原因可能為：(1)本研究中女性糖尿病患者比例較高，約為男性糖尿病患者的1.7倍，女性患者糖化血紅蛋白水平明顯高于男性，也表明女性患者血糖控制達標水平較低。長期高血糖可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙、內(nèi)皮素活性增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血管尤其是微循環(huán)血管收縮導(dǎo)致微循環(huán)障礙；激活炎癥因子，促進氧化應(yīng)激，加重血管內(nèi)皮功能受損；(2)女性患者平均就診時間晚，心肌缺血時間長，再灌注后出現(xiàn)更為嚴重的缺血再灌注損傷，及大量壞死心肌細胞水腫、滲出對微循環(huán)造成機械壓迫。

對于PCI術(shù)后發(fā)生慢血流，可以通過(1)減少反復(fù)球囊擴張、減少血管內(nèi)皮損傷從而減少遠端栓塞，病情允許時行直接支架置入術(shù)[12]；(2)冠狀動脈內(nèi)使用腺苷、硝普鈉、維拉帕米或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物改善血管內(nèi)皮功能、改善微循環(huán)障礙[13-14]；(3)縮短再灌注時間、減少心肌細胞總?cè)毖獣r間。研究表明，再灌注時間超過6 h是無復(fù)流的危險因素；(4)對于高風(fēng)險PCI患者，選擇擇期支架置入術(shù)能夠減少慢血流或無復(fù)流的發(fā)生[15]；(5)對于血栓高負荷的患者使用血栓抽吸或裝置，減少遠端血管栓塞[16]；(6)使用IABP，增加舒張期內(nèi)冠狀動脈血流，改善心肌和重要器官灌注，減少微血管阻塞導(dǎo)致的無復(fù)流或慢血流發(fā)生。研究表明，急診PCI時使用強化藥物治療無效時，在伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，使用IABP能夠改善患者預(yù)后[17]。在本研究中，女性IABP的使用率高于男性也與此有關(guān)。

本研究中，女性STEMI患者冠狀動脈造影提示病變血管數(shù)量多且病變復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生慢血流比例高，術(shù)后超聲心動圖顯示LVEF偏低，住院期間病死率是男性的3.4倍。這個結(jié)果與國外研究結(jié)果基本一致，在除外年齡、基礎(chǔ)疾病等因素不同于男性患者以外，女性AMI患者的住院病死率是男性的2～3倍[18]。

鑒于女性STEMI患者發(fā)病年齡偏大，就診時間較晚，心肌細胞再灌注時間延長，合并糖尿病比例高，冠狀動脈造影提示病變血管數(shù)量多且病變復(fù)雜，術(shù)后發(fā)生慢血流比例高，術(shù)后1周超聲心動圖LVEF偏低，住院期間病死率高等臨床特點，對青年女性早期心血管疾病一級預(yù)防的健康宣教及危險因素的預(yù)防、對中年女性早期危險因素的篩查及血脂、血糖等危險因素的嚴格管理、對中老年心血管疾病患者的心臟康復(fù)治療，均對改善女性STEMI的預(yù)后有重要作用。

利益沖突：無

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ClinicalcharacteristicsofacuteSTelevationmyocardialinfarctioninwomen

WangJiayu，WangDezhao，ChenWei，HuHongyu

DepartmentofCardiology，BeijingTianTanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China

HuHongyu，Email：huhongyucag@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of acute ST elevation myocardial infarction(MI)in female patients.MethodsA total of 452 patients with acute ST elevation myocardial infarction(STEMI)underwent emergency coronary angiography were retrospectively enrolled in this study in Beijing Tian Tan Hospital，Capital Medical University from September 2014 to December 2016.All patients were divided into two groups based on gender，with 102 patients in female group and 350 patients in male group.Clinical data，coronary angiography results，laboratory tests，parameters of cardiac structure and function and in-hospital mortality were collected and analyzed.ResultsCompared with male group，onset age was significantly older in female group [(66.4±10.6)yrsvs.(58.4±11.1)yrs，P<0.001]，time to visiting doctor was longer [(4.6±4.9)hvs.(2.6±1.9)h，P<0.001]，and the GRACE score was higher(206.5±45.1vs.186.7±50.5，P<0.001).Meanwhile，single vessel lesion in female was significantly fewer(14.7%vs. 32.6%，P=0.037)，while incidence of postoperative slow flow and IABP use was higher(11.8%vs. 4.6%，P=0.008，11.8%vs. 5.4%，P=0.026).In addition，the peak of creatine kinase-MB，high sensitivity cardiac troponin I and B-type natriuretic peptide were significantly higher in females than those in male，while left ventricular ejection fraction was significantly lower in female than that in male(53.9%±10.3%vs. 57.9%±8.2%，P<0.001).In-hospital mortality was significantly higher in the female group than male group(7.8%vs.2.3%，P=0.013).ConclusionsFemale with acute STEMI were usually older，longer time to visit，severer coronary lesions，higher incidence of slow blood flow，poor cardiac function and higher risk of in-hospital mortality.

胡宏宇，電子信箱：huhongyucag@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.005

2017-08-11)

(本文編輯：譚瀟)