進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者臨床預(yù)后的影響

徐承義 劉心甜 蘇晞 張勇 王軍 熊輝 江旺祥 羅雙萍 劉丹 鄒勇

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科(徐承義、劉心甜、蘇晞、張勇、王軍、熊輝)；430022 武漢市急救中心(江旺祥、羅雙萍、劉丹、鄒勇)

·臨床研究·

進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者臨床預(yù)后的影響

徐承義 劉心甜 蘇晞 張勇 王軍 熊輝 江旺祥 羅雙萍 劉丹 鄒勇

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科(徐承義、劉心甜、蘇晞、張勇、王軍、熊輝)；430022 武漢市急救中心(江旺祥、羅雙萍、劉丹、鄒勇)

目的探討進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間(DTBT)對(duì)行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PPCI)治療患者近、遠(yuǎn)期臨床預(yù)后、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的影響，為中國(guó)胸痛中心建設(shè)提供數(shù)據(jù)參考。方法收集自2012年1月27日至2014年12月31日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受PPCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者678例，并依據(jù)DTBT將患者分為研究組(DTBT<90 min，411例)和對(duì)照組(DTBT≥90 min，267例)，回顧性分析兩組基線臨床資料、冠狀動(dòng)脈影像特征、PCI相關(guān)數(shù)據(jù)以及術(shù)后1年主要不良心臟事件(MACE)。結(jié)果678例患者平均DTBT為 (86.7±49.6)min，其中研究組為(64.9±15.6)min，對(duì)照組為(135.5±66.8)min。研究組住院時(shí)間[(9.6±4.1)d 比(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002]、醫(yī)療費(fèi)用[(5.05±1.62)萬(wàn)元 比 (5.39±1.81)萬(wàn)元，t=2.019，P=0.044]均優(yōu)于對(duì)照組。主要終點(diǎn)12個(gè)月心原性死亡率研究組低于對(duì)照組[7.1%(25/411)比12.7%(30/267)，χ2=46.130，P=0.013]，次要終點(diǎn)術(shù)后12個(gè)月累計(jì)MACE發(fā)生率研究組比對(duì)照組降低6.2%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23.7%(93/411)比29.9%(75/267)，χ2=3.070，P=0.080]。結(jié)論與DTBT≥90 min相比，控制DTBT<90 min能降低STEMI患者PPCI術(shù)后12個(gè)月隨訪心原性死亡率，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

心肌梗死； 血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈； 進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間； 胸痛中心

【Keywords】 Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Door-to-balloon time； Chest pain center

Fundingprogram：Wuhan Science and Technology Commission Project(WG15Z03)；Hubei Health and Family Planning Commission Project(WJ2015MB160)

胸痛中心的建立，可以有效整合臨床急救措施，使得ST段抬高型急性心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)的臨床治療效果得到明顯改善。進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間(door-to-balloon time，DTBT)是評(píng)價(jià)STEMI救治情況的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)胸痛中心運(yùn)行質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)[1]。美國(guó)通過(guò)建立胸痛中心使美國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治療的平均DTBT顯著縮短，甚至接近60 min[2]，使得STEMI患者的預(yù)后得到顯著改善。目前中國(guó)胸痛中心建設(shè)才剛剛起步，胸痛中心模式縮短DTBT對(duì)于STEMI患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后的影響尚缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。本項(xiàng)研究通過(guò)分析DTBT對(duì)于接受PPCI治療的STEMI患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的影響，為中國(guó)胸痛中心建設(shè)提供數(shù)據(jù)參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月27日至2014年12月31日武漢亞洲心臟病醫(yī)院共收治STEMI患者3 688例，其中PPCI治療753例(起病12 h內(nèi)行PPCI和補(bǔ)救性PCI治療的患者678例)，擇期PCI治療1 989例，擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)48例，藥物保守治療898例。將起病12 h內(nèi)行PPCI和補(bǔ)救性PCI治療的678例患者依據(jù)DTBT將患者分為研究組(DTBT<90 min，411例)和對(duì)照組(DTBT≥90 min，267例)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI的患者[3]；(2)起病12 h內(nèi)；(3)接受PPCI或靜脈溶栓未通行補(bǔ)救性PCI治療；(4)DTBT記錄完整。

1.3 研究方法

本研究為單中心、回顧性分析。記錄患者的臨床資料，包括DTBT、基線臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影特征、PPCI相關(guān)數(shù)據(jù)、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、住院期間以及隨訪12個(gè)月的主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定義包括心原性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、缺血事件驅(qū)動(dòng)的再次PCI。主要研究終點(diǎn)是12個(gè)月心原性死亡率，次要研究終點(diǎn)是12個(gè)月總體MACE發(fā)生率。對(duì)患者在心內(nèi)科門(mén)診或電話定期隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間

678例患者中研究組占60.6%，平均DTBT (86.7±49.6)min，其中研究組(64.9±15.6)min，對(duì)照組(135.5±66.8)min。其中DTBT≤30 min者8例，占所有接受PPCI治療患者的1.2%。DTBT分布情況詳見(jiàn)圖1。武漢亞洲心臟病醫(yī)院胸痛中心成立于2014年1月26日，胸痛中心成立前平均DTBT(100.2±32.6)min(2012年1月27日至2014年1月26日)；胸痛中心成立后(2014年1月27日至2014年12月)平均DTBT(71.1±31.0)min，較胸痛中心成立前顯著縮短(t=12.290，P<0.001)。

圖1 進(jìn)門(mén)-球囊擴(kuò)張時(shí)間(min)分布

2.2 基線臨床資料

研究組PPCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班的比例顯著高于對(duì)照組(64.7%比36.3%，χ2=52.446，P<0.001)，對(duì)照組心原性休克的發(fā)生率明顯高于研究組(10.5%比5.8%，χ2=4.937，P=0.026)，余基線臨床資料兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

2.3 冠狀動(dòng)脈造影特征與PCI相關(guān)數(shù)據(jù)

對(duì)照組合并或單純左主干病變檢出率明顯高于研究組(6.0%比2.9%，χ2=3.860，P=0.049)，而罪犯血管的分布、置入支架數(shù)量及長(zhǎng)度兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組手術(shù)時(shí)間顯著少于對(duì)照組[(25.8±8.4)min比(29.1±10.0)min，t=2.408，P=0.016]，血栓抽吸導(dǎo)管、IABP及ECMO等器械使用率均較對(duì)照組顯著減少(均為P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 兩組基線臨床資料的比較

注：a左室射血分?jǐn)?shù)經(jīng)由床旁心臟超聲測(cè)定；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板口服藥物治療；血清肌酐：正常參考值41～81 μmol/L；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，正常參考值1～3.35 mmol/L；隨機(jī)血糖：正常參考值3.9～5.6 mmol/L

表2 兩組冠狀動(dòng)脈造影特征與PCI相關(guān)數(shù)據(jù)比較

注：a主支血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)具有狹窄程度≥50%的病變；b手術(shù)時(shí)間定義為指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈于升主動(dòng)脈的開(kāi)口至手術(shù)結(jié)束指引導(dǎo)管離開(kāi)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口的時(shí)間；c血栓抽吸選用的導(dǎo)管涉及機(jī)械抽吸導(dǎo)管(AngioJet機(jī)械血栓抽吸導(dǎo)管)和常規(guī)手動(dòng)抽吸導(dǎo)管(Medrad、Export、Zeek抽吸導(dǎo)管)；IABP：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)；ECMO：體外膜肺氧合

表3 兩組PPCI術(shù)后住院期間與隨訪12個(gè)月臨床終點(diǎn)比較

注：MACE：主要不良心臟事件；肌鈣蛋白I：正常參考值范圍0～0.03 ng/ml

2.4 研究終點(diǎn)

研究組中位數(shù)肌鈣蛋白I峰值低于對(duì)照組(74.5 ng/ml比89.6 ng/ml，z=2.369，P=0.019)?？s短DTBT能顯著降低住院時(shí)間[(9.6±4.1)d比(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002]及減少醫(yī)療費(fèi)用 [(5.05±1.62)萬(wàn)元 比 (5.39±1.81)萬(wàn)元，t=2.019，P=0.044]。12個(gè)月隨訪，研究組失訪18例，對(duì)照組失訪16例。主要終點(diǎn)12個(gè)月心原性死亡率研究組低于對(duì)照組(7.1%比12.7%，χ2=6.130，P=0.013)，次要終點(diǎn)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(23.7%比29.9%，χ2=3.070，P=0.080)，詳見(jiàn)表3。

按照DTBT時(shí)間，進(jìn)一步將研究組分為A組(DTBT<60 min，149例)、B組(DTBT 60～90 min，262例)。12個(gè)月隨訪中，A組失訪8例，B組失訪10例。12個(gè)月心原性死亡A組有7例(5.0%)，B組18例(7.1%)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.720，P=0.396)。

3 討論

急性心肌梗死是冠心病危險(xiǎn)程度最高的臨床表現(xiàn)，已成為公共健康的嚴(yán)重威脅。中國(guó)急性心肌梗死年發(fā)病率45/10萬(wàn)～55/10萬(wàn)，還呈急劇上升的趨勢(shì)，上升趨勢(shì)估計(jì)將持續(xù)到2020年左右[4]。國(guó)外胸痛中心建設(shè)顯著縮短胸痛確診時(shí)間、STEMI再灌注治療時(shí)間和住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善臨床預(yù)后[2，5-6]。本研究結(jié)果顯示中國(guó)胸痛中心的建設(shè)具有同樣的效果。DTBT<90 min能為行PPCI治療的STEMI患者帶來(lái)臨床獲益[7]，盡管目前指南推薦以FMC(first medical contact，首次醫(yī)療接觸)-to-balloon時(shí)間替代DTBT，將急診救治前移至社區(qū)或基層醫(yī)院[3，8-9]，但我國(guó)STEMI患者早期救治水平與發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大，以DTBT<90 min作為PPCI是否及時(shí)的重要指標(biāo)可能更符合中國(guó)的國(guó)情[1，3]。

中國(guó)急性STEMI患者中接受PPCI治療的患者比例只有約5%，從中國(guó)急性心肌梗死規(guī)范化救治項(xiàng)目的數(shù)據(jù)來(lái)看，參加項(xiàng)目第1期工作的全國(guó)50多家大型三級(jí)甲等醫(yī)院的平均DTBT為112 min，距離指南推薦的90 min的標(biāo)準(zhǔn)仍有很大的差距[10]，院前未接受心電圖檢查是引起DTBT延遲的一個(gè)重要因素[11]。我院2014年初成立胸痛中心，成立前平均DTBT 為(100.2±32.6) min，成立后平均DTBT 為(86.7±49.6) min，平均DTBT縮短13.5 min(P<0.001)，說(shuō)明胸痛中心模式對(duì)于縮短DTBT起到良好的促進(jìn)作用。本研究亦證實(shí)，控制DTBT<90 min，相比DTBT≥90 min，能有效降低12個(gè)月心原性死亡率(7.1%比12.7%，P=0.013)，同時(shí)有效縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。兩組間12個(gè)月總的MACE發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致[2，5-7]，考慮與以下因素相關(guān)：(1)研究方案為回顧性研究，非前瞻性設(shè)計(jì)，樣本量仍少；(2)死亡率偏高，未排除心原性休克患者；(3)將部分分期PCI的患者按缺血事件驅(qū)動(dòng)的再次PCI而納入事件分析，未嚴(yán)格區(qū)分；(4)隨訪時(shí)間相對(duì)短。

在DTBT<90 min時(shí)間窗內(nèi)，進(jìn)一步縮短DTBT能否讓PPCI術(shù)后STEMI患者進(jìn)一步獲益？Berger等[12]研究顯示DTBT≤60 min能降低30 d死亡率。Takeshi等[13]發(fā)現(xiàn)控制DTBT≤30 min，相比DTBT 30～90 min，住院期間死亡率會(huì)進(jìn)一步下降。本研究中將研究組分為DTBT<60 min組與DTBT 60～90 min組，12個(gè)月心原性死亡組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.0%比7.1%，P=0.396)，結(jié)果提示進(jìn)一步縮短DTBT并不能讓患者更多獲益，與近期研究報(bào)道一致[14-15]。通過(guò)進(jìn)一步縮短DTBT而存在顯著臨床獲益僅限于部分高危人群，如高齡(≥75歲)、合并心原性休克、前壁心肌梗死[15]。DTBT干擾因素較多，如疾病狀態(tài)良好者較疾病狀態(tài)嚴(yán)重者具有更短的DTBT，后者需要更多時(shí)間在術(shù)前穩(wěn)定病情[16]。此外，患者首診醫(yī)院的硬件條件、PPCI術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也影響DTBT[17]。

我院行PPCI的STEMI患者DTBT≤30 min占比1.2%，實(shí)施更短DTBT非常困難。美國(guó)2005年平均DTBT 86 min，2011年縮短至63 min，DTBT顯著縮短，但死亡率并未改善[14]，更短DTBT與臨床獲益關(guān)系不明確。因此，需尋求其他能夠改善臨床預(yù)后的方法。目前，總體心肌缺血時(shí)間延遲得到更多關(guān)注，總體缺血時(shí)間包括癥狀發(fā)作至FMC時(shí)間、FMC至球囊擴(kuò)張時(shí)間，后者又包括DTBT。研究顯示，總體缺血時(shí)間是發(fā)生MACE獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，縮短總體缺血時(shí)間能夠改善1年臨床終點(diǎn)[18-19]。因此，臨床醫(yī)師工作重點(diǎn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)如何縮短總體缺血時(shí)間，如提高患者疾病認(rèn)知水平、縮短院前醫(yī)療救助的時(shí)間與轉(zhuǎn)院時(shí)間等。

DTBT縮短產(chǎn)生臨床獲益源于DTBT是總體缺血時(shí)間的一部分，縮短DTBT即縮短總體缺血時(shí)間。DTBT是胸痛中心重要的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)之一[1]，但不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)DTBT與疾病預(yù)后的關(guān)系，未來(lái)臨床醫(yī)師需更多關(guān)注縮短總體缺血時(shí)間的重要性。

利益沖突：無(wú)

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Effectsofdoor-to-balloontimeonclinicalprognosisinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryarteryintervention

XuChengyi，LiuXintian，SuXi，ZhangYong，WangJun，XiongHui，JiangWangxiang，LuoShuangping，LiuDan，ZouYong

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，China(XuCY，LiuXT，SuX，ZhangY，WangJ，XiongH)；WuhanFirstAidCenter，Wuhan430022，China(JiangWX，LuoSP，LiuD，ZouY)XuChengyiandLiuXintianmadetheequalcontributiontothisstudy，andshouldbeconsideredastheco-firstauthors

WangJun，Email：brugada@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of door-to-balloon time(DTBT)on clinical prognosis，hospitalization time and medical expenses in patients undergoing primary percutaneous coronary artery intervention(PPCI)，and to provide data for the construction of Chinese Chest Pain Center.MethodsA total of 678 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)who

PPCI were enrolled between January 2012 and December 2014 in Asia Heart Hospital，Wuhan.All patients were divided into two groups according to DTBT，including the study group(DTBT<90 min，n=411)and the control group(DTBT≥90 min，n=267).The baseline clinical characteristics，angiographic and PPCI features，and the 12-month follow-up data of major adverse cardiac events(MACE)were analyzed retrospectively.ResultsThe mean DTBT was (86.7±49.6)min for 678 patients.Mean DTBT was (64.9±15.6)min in the study group，which was 135.5±66.8 min in the control group.Mean hospital stay was significantly shorter[(9.6±4.1)dvs.(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002] and medical expenses was significantly less [(50.5±16.2)thousand yuanvs.(53.9±18.1)thousand yuan，t=2.019，P=0.044] in the study group than in the control group.The primary endpoint of 12-month mortality was significantly lower in the study group [7.3%(25/411)vs.12.4%(30/267)，χ2=4.235，P=0.040] compared with the control group.The secondary endpoint，which was the rate of 12-month total MACE，was lower in the study group，but with no significant difference between the two groups [20.7%(93/411)vs.26.2%(75/267)，χ2=2.813，P=0.094].ConclusionsCompared with DTBT≥90 min，shorter DTBT(<90 min)was associated with the lower midterm risk of mortality，shortened hospital stay and reduced medical expenses in the patients underwent PPCI.

徐承義與劉心甜對(duì)本研究貢獻(xiàn)相同，為共同第一作者

王軍，電子信箱：brugada@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.004

武漢市科委科研項(xiàng)目(WG15Z03)；湖北省衛(wèi)計(jì)委科研項(xiàng)目(WJ2015MB160)

2017-06- 15)

(本文編輯：周白瑜)