與腫瘤“長期相處”

專家簡介

王志剛 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會委員，中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會青年委員。擅長胃癌、大腸癌等胃腸腫瘤的經(jīng)典根治手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)治療，近年來主攻復(fù)雜腸癌多學(xué)科聯(lián)合診治，開設(shè)并領(lǐng)銜復(fù)雜腸癌多學(xué)科診治整合門診。

專家門診：周一上午，周三下午

醫(yī)生手記

63歲的姜女士患大腸癌已經(jīng)七年了。七年來，她一直與疾病頑強(qiáng)地斗爭著，甚至已經(jīng)接受了這樣一種生活狀態(tài)——與腫瘤“長期相處”。

剛退休就因大便帶血被查出患有“乙狀結(jié)腸癌”的姜女士，生活一度跌入低谷，情緒糟糕到了極點(diǎn)。幸運(yùn)的是，醫(yī)生很快為她做了根治手術(shù)，并告訴她總體預(yù)期樂觀。接受規(guī)范化療后，她過上了幸福的退休生活。然而，三年后的一次復(fù)查發(fā)現(xiàn)，她的腫瘤復(fù)發(fā)了。經(jīng)過醫(yī)生努力，她再次進(jìn)行了根治性手術(shù)切除。從那之后，她就開始了與這一疾病的“漫長斗爭”：陸續(xù)發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)種植和盆底腹膜復(fù)發(fā)，經(jīng)歷了放療、化療、靶向治療，病情終于得到了比較好的控制，后來又接受了腹腔減瘤手術(shù)聯(lián)合溫?zé)峁嘧⒒煛?/p>

姜女士不僅沒有被疾病打垮，反而越來越堅(jiān)強(qiáng)、淡定。這些年，她一直保持著樂觀的心態(tài)，身體狀態(tài)也調(diào)整得不錯(cuò)，偶爾還與家人一起外出旅游。

像姜女士這樣的大腸癌患者在臨床上并不少見。近年來，我國已進(jìn)入大腸癌高發(fā)地區(qū)行列，并以年均4%的增幅攀升。近10年，多學(xué)科診療模式（MDT）的推動、診療規(guī)范的推廣、手術(shù)技術(shù)和器械的進(jìn)步、化療和靶向藥物的發(fā)展、射頻等各類局部治療技術(shù)的普及，使我國大腸癌的治療水平有了顯著提高。盡管如此，我國大腸癌的治療仍然面臨巨大挑戰(zhàn)，主要原因包括：多數(shù)首診病例病期較晚，局部晚期和四期大腸癌比例高；直腸癌發(fā)病比例高，中低位直腸癌比例高，對保肛和保留肛門功能的要求高；大腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例高；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保政策地區(qū)差異大。以上挑戰(zhàn)主要集中在一些臨床治療比較困難的病例，基于此，筆者在國內(nèi)率先提出復(fù)雜腸癌的概念，以及復(fù)雜腸癌治療中必須建立“慢病管理”的理念。

所謂復(fù)雜腸癌，主要是指以局部晚期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為主，在臨床治療中存在一定困難的腸癌病例。復(fù)雜腸癌的診治，更依賴多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力，無論醫(yī)者還是患者，都需要建立“慢病管理”的理念。

與腫瘤的斗爭，是一場持久戰(zhàn)

腫瘤是一種慢性病，任何所謂的“根治”，只是相對于影像檢查結(jié)果而言的，約60%大腸癌患者術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是因?yàn)榘┘?xì)胞可以在早期就進(jìn)入血液循環(huán)，或者脫落到腹腔，像種子一樣，在合適的時(shí)機(jī)生根發(fā)芽。從這個(gè)意義上講，腫瘤治療就是一場持久戰(zhàn)。

與晚期大腸癌斗爭的過程，常常是一場“多兵種、多武器”的持久戰(zhàn)。醫(yī)生和患者都應(yīng)認(rèn)識到，這個(gè)斗爭是長期的，甚至是終身的，必須面對現(xiàn)實(shí)，制定階段性治療目標(biāo)，攻克一個(gè)個(gè)“陣地”，或者“敵我”長期相持。從“慢病管理”的理念出發(fā)，有利于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)科學(xué)地制定臨床決策，有助于患者理性、客觀地面對疾病，配合治療，樹立信心。

不同階段，不同“武器”協(xié)同作戰(zhàn)

在與腫瘤斗爭的不同階段，需要運(yùn)用不同的“武器”協(xié)同作戰(zhàn)。治療大腸癌的“武器”似乎很多，如手術(shù)、放療、化療、靶向治療、介入治療、射頻治療等。但實(shí)際上，在治療的某個(gè)階段，可選擇的“武器”并不多。對這些“武器”的選擇和應(yīng)用，還要兼顧患者的年齡、體力、耐受性，考慮如何為下一步治療創(chuàng)造條件，而治療的結(jié)果又往往難以精準(zhǔn)預(yù)期。因此，對腫瘤患者的長期治療和管理過程中，常常需要動態(tài)調(diào)整治療方案，正如戰(zhàn)役中的排兵布陣，不同兵種的單用、聯(lián)用、序貫，以及治療代價(jià)等，都需要根據(jù)具體情況綜合權(quán)衡取舍。而且在技術(shù)層面，還有很多問題沒有答案，比如，化療加靶向治療，兩種方法如何序貫、如何把握時(shí)間間隔，才能最有利于協(xié)同作用的發(fā)揮？

近年來，規(guī)范化治療的推廣對我國結(jié)直腸外科醫(yī)師的臨床決策影響深遠(yuǎn)，如直腸癌的新輔助放化療、肝轉(zhuǎn)移病灶切除、低位直腸癌前切除術(shù)的保護(hù)性造口等問題，在很多腸癌診治中心得到廣泛認(rèn)可，但仍然存在頗多爭議。在規(guī)范化的同時(shí)怎樣兼顧個(gè)體化、如何選擇可能從這些治療中獲益的人群？這些都是關(guān)鍵問題。

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，是持久戰(zhàn)中的一環(huán)

目前，大腸癌患者5年生存率徘徊不前。究其原因，一方面是發(fā)現(xiàn)較晚，另一方面是復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移較多。近年來，大腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的治療效果得到明顯改善，但像姜女士這種腹腔、盆腔的轉(zhuǎn)移，治療起來比肝轉(zhuǎn)移更加棘手，是目前治療的最難點(diǎn)。不少醫(yī)生和患者想當(dāng)然地認(rèn)為這是癌癥終末期的表現(xiàn)，于是對此進(jìn)行姑息性治療。

而實(shí)際上，腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移并不意味著“戰(zhàn)爭”的結(jié)束，治療復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移也是持久戰(zhàn)中的一環(huán)，不應(yīng)輕言放棄。經(jīng)過積極治療和干預(yù)，很多患者能獲得非常好的療效。

對姜女士這種相對局限在腹腔某一區(qū)域的種植，我們團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了更加積極的治療，即“腹膜腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，然后再配合溫?zé)峁嘧⒒?。所謂細(xì)胞減滅術(shù)，就是把有腫瘤病灶的壁層腹膜和臟層腹膜整體切除，力爭切除腹腔所有的病灶。有時(shí)為了達(dá)到根治性切除，不惜聯(lián)合臟器切除。根據(jù)病灶部位、大小及其與血管、腸管的關(guān)系，對不同病灶采取不同的清除手段，我們稱之為“三光政策”： 切光、掀光、剝光。國際幾個(gè)著名腸癌治療中心的數(shù)據(jù)表明，若能達(dá)到根治性切除，治療效果非常好，患者五年生存率達(dá)40%。這在很大程度上改變了晚期大腸癌的治療理念。溫?zé)峁嘧⒒?，是通過引流管將恒溫43℃、4000毫升含有化療藥物的液體在腹腔內(nèi)持續(xù)循環(huán)一小時(shí)，過濾掉腹腔內(nèi)的腫瘤組織。研究表明，溫?zé)峁嘧⒒熆梢灾苯印扒褰恕狈N植在腹膜上的癌灶和腹腔中游離的癌細(xì)胞，比靜脈應(yīng)用化療藥的效果要好得多。

平衡原則，貫穿全程

在大腸癌“慢病管理”的過程中，自始至終都需要把握“平衡”原則，包括生存預(yù)期和生活質(zhì)量的平衡、局部控制和全身治療的平衡、治療風(fēng)險(xiǎn)和效益的平衡、規(guī)范化和個(gè)體化的平衡、生理創(chuàng)傷和心理承受能力的平衡、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量和家庭經(jīng)濟(jì)承受能力的平衡等。在這一系列的權(quán)衡中，涉及倫理、患者意愿、家屬預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)承受能力、經(jīng)濟(jì)承受能力等，單純從醫(yī)學(xué)角度考量顯然是不全面的，還需要諸多哲學(xué)思辨。

專家感言：

如何科學(xué)地統(tǒng)籌復(fù)雜腸癌治療中的各種手段，最大限度地改善患者的生存和生活質(zhì)量，是永無止境的課題。提升對大腸癌這一疾病的全面認(rèn)識和對病情的全程把控，才能實(shí)現(xiàn)腫瘤規(guī)范化、個(gè)體化、合理、適度的治療。復(fù)雜腸癌治療的理念充滿哲學(xué)與醫(yī)學(xué)思想的交融，既有方法論，也有辯證法；既有對生存的追求，也滲透著人文的關(guān)愛。endprint