《健康報》社副總編輯、《中國衛(wèi)生》雜志社編委閆麗新:
閆麗新
這幾年全民醫(yī)保體系加快健全,基本醫(yī)?;緦崿F(xiàn)全覆蓋,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合,醫(yī)保的整體籌資和保障水平進一步提高,城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助全面推開,商業(yè)健康保險也加速發(fā)展。當然社會期望越高,要求也就越高,對于中國醫(yī)保制度的保障水平、管理水平和服務水平,社會還有諸多的期待。
國家衛(wèi)生計生委體改司綜合協(xié)調處處長楊志光:
楊志光
保障人民群眾的身心健康是我黨的重要責任,醫(yī)療保障制度建設是保障人們?nèi)罕娽t(yī)療權益的重要經(jīng)濟社會制度,也是建設中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。所以說如何提高我國醫(yī)保的保障水平和質量、實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一,是一個深刻的課題。
基本醫(yī)療保障制度仍要堅持?;尽⒍档拙€、可持續(xù)的原則,按照籌資來源多元化、制度建設規(guī)范化、管理服務社會化的要求來推進,明確基本醫(yī)保調整權限、調整依據(jù)和決策程序,不能盲目擴大,而要建立一個與籌資水平相適應的、可持續(xù)的待遇調整保障機制。
全民醫(yī)保提質增效首先要加強制度方面的改革。醫(yī)保支付方式改革已成為“三醫(yī)聯(lián)動”改革的引擎和焦點,除了加快按病種付費、按床日付費等醫(yī)療服務支付方式的改革,還應盡快推出藥品醫(yī)保支付標準。商業(yè)健康保險也急需提高服務質量,在大病保險中引入商保經(jīng)辦的探索,提高效率;還應在基本醫(yī)保中積極發(fā)揮商業(yè)保險公司在經(jīng)辦方面的優(yōu)勢,希望在基本醫(yī)保中形成商保經(jīng)辦、多元化競爭的格局。
國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非:
顧雪非
全球任何一個國家的醫(yī)療保障制度設計,都要優(yōu)先考慮保護最弱勢人群,也就是優(yōu)先考慮醫(yī)保政策的利貧性。因為在醫(yī)療保障領域權利與義務的對等性很難成立,追求醫(yī)療保障的公平不應只是形式上的公平,不能因為經(jīng)濟的障礙影響衛(wèi)生服務利用的效率。
為什么我們在建立起全民醫(yī)保制度之后還要去做健康扶貧呢?因為目前的全民醫(yī)保制度仍是低水平廣覆蓋的醫(yī)保。對于中高收入人群來說是沒有問題的,是起到很大作用的。在全球范圍內(nèi),用世界衛(wèi)生組織和世界銀行的數(shù)據(jù)來衡量,我國在全民健康覆蓋上確實取得了舉世矚目的成績。但對于貧困的人群來說,即使全民醫(yī)保制度已經(jīng)將其覆蓋,這部分人仍然不敢到醫(yī)院看病就醫(yī),所以醫(yī)療保障制度理應向社會貧困人群傾斜。而且,在擁有成熟保障制度的國家里,不管是稅收體制還是社會保障體制,它的保障制度封頂?shù)氖莻€人自付的頂,而我國現(xiàn)在處于發(fā)展中國家的階段,我國封頂?shù)氖潜kU保障的頂,這是一個差異。所以醫(yī)保向貧困人群傾斜制度的建設,對我國全民醫(yī)保的制度建設和完善,都有很好的啟示。
中國社會保障學會醫(yī)保專業(yè)委員會秘書長嚴娟:
嚴 娟
全民醫(yī)保進入一個新的發(fā)展階段,異地就醫(yī)實際上是一個一直受到關注的老話題,今天又賦予它新的使命。全民醫(yī)保已經(jīng)達到全覆蓋,我國的參保人數(shù)已經(jīng)達到95%以上。全民醫(yī)保的進程加快了,累計辦理醫(yī)保關系轉移人員達到607萬人次,僅城鎮(zhèn)醫(yī)保居民異地就醫(yī)便高達1057萬人??梢哉f,異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算工作,政府有要求、百姓有訴求、社會高關注。
因此,異地就醫(yī)現(xiàn)在已成為政府著力推進的一項民生工程。2015年統(tǒng)計數(shù)字顯示,異地就醫(yī)醫(yī)保費用達724億元,城鄉(xiāng)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;颊弋惖鼐歪t(yī)人次同比增幅分別是21.1%和42.5%。報銷時間一般為數(shù)月甚至一年,特別對異地安置人員、異地居住人員來說很不方便。
目前,除西藏外,全國已有212個地區(qū)和1100多家定點醫(yī)療機構接入國家平臺結算系統(tǒng),為異地就醫(yī)人員提供服務,部分群眾已經(jīng)享受到了直接結算帶來的實惠。
異地就醫(yī)直接結算應堅持4項基本原則:一是堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務;二是堅持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫(yī)保后補充保險;三是堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結合,與分級診療制度推進相結合;四是堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結算方式等基本穩(wěn)定。
云南省衛(wèi)生計生委副主任張寬壽:
張寬壽
醫(yī)保的基本原理是互助共濟、大數(shù)法則,而醫(yī)?;鸬墓芾碓瓌t是以收定支、收支平衡、略有結余,政府醫(yī)?;鸬闹饕饔脛t是保基本、促公平、兜底線。什么是保基本、保的什么是基本?提供可報銷醫(yī)療服務以及報銷比例就是基本,這是與時俱進的一個動態(tài)概念。那么,兜底線目前兜了什么底線?就是災難性醫(yī)療支出的底線和沖擊社會道德的底線。
上海市人社局醫(yī)保處處長張超:
張 超
隨著全民醫(yī)保的逐步確立,我國的基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面逐步擴大,其影響也在逐步擴大,所以醫(yī)保支付方式改革成為醫(yī)改當中越來越重要的一個內(nèi)容。首先就在于它是一個新手段,其次在于它的機制作用。
醫(yī)保管理是一個系統(tǒng)化的管理,基石是權益保障的基本職能,在這個職能情況下,要綜合醫(yī)保支付保障功能、補償功能、籌資功能、談判功能、控費功能等,發(fā)揮調控資源基礎性作用。同時,在醫(yī)保支付方式上主要的工作是兩點,第一要建機制,把機制說清楚,什么情況下什么方向是穩(wěn)暢的,什么方向是雙方都可以接受的;第二是在機制下面還要有微觀管理的做支撐。
上海市從2001年開始建立相對比較完善的實時交易系統(tǒng),并逐步搭建了明細的數(shù)據(jù)庫,整個醫(yī)保數(shù)據(jù)實現(xiàn)定量化、可視化、標準化。
2005年,上海市開始在社區(qū)探索醫(yī)保預付;2009年推進三級醫(yī)院和二級醫(yī)院醫(yī)保預付;2011年實現(xiàn)所有二級、三級公立醫(yī)院醫(yī)保預付全覆蓋。該市醫(yī)保總額預算管理要經(jīng)過三輪協(xié)商,以透明促共識。第一輪協(xié)商是全體醫(yī)院協(xié)商,商定三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院份額比例;第二輪協(xié)商由三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院分組進行協(xié)商;第三輪由各區(qū)縣進行內(nèi)部協(xié)商分配。
河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石:
張若石
如果沒有醫(yī)保的支撐,沒有醫(yī)保支付方式改革的深入推進,分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、尤其是公立醫(yī)院改革是做不成的。
醫(yī)保是下一步醫(yī)改工作的重中之重,在建立全民醫(yī)保體系的支撐下,支付方式制度改革是提質增效的重要抓手。提升醫(yī)保支付效能、建立全民醫(yī)保體系,是“十三五”期間一項重要的醫(yī)改內(nèi)容,面臨的任務非常艱巨。
2009年,河南省在宜陽、鄲城、息縣、武陟和方城5個縣,開展臨床路徑管理基礎上的醫(yī)保支付方式改革,將相關病種的治療分為A、B、C三個路徑實行按病種付費,其中A路徑的入徑率為70%~80%,B路徑的入徑率為10%~20%,AB路徑均實行定額付費;情況較為復雜的C路徑,由醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商支付。相關改革取得了明顯成效,但在推進過程中也遇到了一定困難,醫(yī)保部門覺得管理過程太麻煩,醫(yī)院也覺得一直帶著緊箍咒。
甘肅省慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局局長杭小平:
杭小平
為建立一個全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)一體居民醫(yī)保制度,慶陽市從職責優(yōu)化整合、構建一體化的管理體系和一站式服務體系著眼,將市人社局承擔的基本醫(yī)療保險生育險管辦職責、市衛(wèi)生計生委承擔的新農(nóng)合藥品集中采購結算職責、市財政局承擔醫(yī)?;鹬С龉芾砺氊?、市發(fā)改委承擔的醫(yī)療服務價格管理職責,整合到新組建的健康保障局里面。
慶陽市健康保障局成立以后,按照先易后難順序,堅持立足基本、統(tǒng)籌規(guī)劃、上下聯(lián)動、協(xié)調同步,積極穩(wěn)妥、有序推進、管服并舉、提升效率的原則,實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付聯(lián)網(wǎng)合一,運行一段時間后穩(wěn)步推行與城鎮(zhèn)職工的三網(wǎng)合一。繼續(xù)推行單病種付費,做好DRGs疾病相關付費的組織工作。建立醫(yī)保信息系統(tǒng),在充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎上,新建慶陽市三網(wǎng)合一信息系統(tǒng)和醫(yī)保控費信息系統(tǒng),提升改造慶陽市定點醫(yī)療機構結算平臺,加強全市醫(yī)保業(yè)務運行監(jiān)控和信息決策支持,實現(xiàn)流程監(jiān)管和合理控費。
中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會主任委員韓鳳:
韓 鳳
醫(yī)保DRGs付費、臨床路徑基礎上的按病種付費正在各地逐步推廣,由于三級甲等醫(yī)院收治的疑難雜癥患者較多,往往一位患者合并多種疾病,醫(yī)保支付定價過程就需要醫(yī)改辦、醫(yī)保辦聯(lián)動,同醫(yī)院一起針對每一項手續(xù)費用進行測算和模擬運行。這就對醫(yī)院院長的管理水平提出了很高的要求,通過全成本核算對醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)保收入的合理增長做出準確的測算。
北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦常務副主任高星:
高 星
推進商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療服務監(jiān)管、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合、醫(yī)保藥品目錄調整,近年來,國家在醫(yī)改領域的新政策文件頻頻出臺,每一項都與我國醫(yī)療保險制度的逐步建立和完善息息相關,將醫(yī)改各項工作作為一個整體向前推進。
應充分重視發(fā)展商業(yè)健康保險中的商業(yè)醫(yī)療保險,該領域將是一個潛在的巨大市場。此外,包括連續(xù)性醫(yī)療服務的康復護理領域也應有新的商業(yè)險種。按照國家新的制度建設要求,商業(yè)醫(yī)療保險新險種的設計要充分考慮多種影響因素,比如將傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務納入其中等。
南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來:
朱銘來
《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出:“促進商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作,發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。到2030年,現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)進一步發(fā)展,商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高?!睋Q句話說,這說明在未來我國全部醫(yī)療費用開支的大盤子里,希望商業(yè)保險的補償功能、能夠起到的作用得到進一步提升。
在2013年我國衛(wèi)生總費用結構里面,商業(yè)保險僅占到3.55%。而真正意義上補償,或者說在賠償和社保報銷的補償功能方面,商業(yè)保險扮演的角色其實比例是很低的。所以在《規(guī)劃綱要》中,特別強調要大幅度提高商業(yè)保險未來的職責作用。
商業(yè)健康保險2016年實現(xiàn)保費收入達4000億元,同比增長67%,成為保險行業(yè)所有險種中增長速度最快的。商業(yè)健康保險最主要的業(yè)務集中于報銷型產(chǎn)品、疾病保險產(chǎn)品和護理保險產(chǎn)品,其中個人購買占比77%,通過團體補充購買占比約22%,這正好與國際同行情況相反,說明我國商業(yè)健康保險購買結構需要進一步優(yōu)化。
商業(yè)健康保險應區(qū)別于基本醫(yī)療保險,將目標定位為更高的服務人群,提供更高保障;盈利模式不是一個單純的產(chǎn)品開發(fā),應更多由醫(yī)療服務、藥品供給、健康管理組成一個大的健康產(chǎn)業(yè)鏈,而且要積極探索建立自己的醫(yī)療與醫(yī)藥服務體系,這是一個長期的發(fā)展戰(zhàn)略。