聚焦全民醫(yī)保提質增效

保底作用是基本醫(yī)保的“基本功”

《健康報》社副總編輯、《中國衛(wèi)生》雜志社編委閆麗新：

閆麗新

這幾年全民醫(yī)保體系加快健全，基本醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全覆蓋，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合，醫(yī)保的整體籌資和保障水平進一步提高，城鄉(xiāng)居民大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助全面推開，商業(yè)健康保險也加速發(fā)展。當然社會期望越高，要求也就越高，對于中國醫(yī)保制度的保障水平、管理水平和服務水平，社會還有諸多的期待。

國家衛(wèi)生計生委體改司綜合協(xié)調處處長楊志光：

楊志光

保障人民群眾的身心健康是我黨的重要責任，醫(yī)療保障制度建設是保障人們?nèi)罕娽t(yī)療權益的重要經(jīng)濟社會制度，也是建設中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。所以說如何提高我國醫(yī)保的保障水平和質量、實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一，是一個深刻的課題。

基本醫(yī)療保障制度仍要堅持?；尽⒍档拙€、可持續(xù)的原則，按照籌資來源多元化、制度建設規(guī)范化、管理服務社會化的要求來推進，明確基本醫(yī)保調整權限、調整依據(jù)和決策程序，不能盲目擴大，而要建立一個與籌資水平相適應的、可持續(xù)的待遇調整保障機制。

全民醫(yī)保提質增效首先要加強制度方面的改革。醫(yī)保支付方式改革已成為“三醫(yī)聯(lián)動”改革的引擎和焦點，除了加快按病種付費、按床日付費等醫(yī)療服務支付方式的改革，還應盡快推出藥品醫(yī)保支付標準。商業(yè)健康保險也急需提高服務質量，在大病保險中引入商保經(jīng)辦的探索，提高效率；還應在基本醫(yī)保中積極發(fā)揮商業(yè)保險公司在經(jīng)辦方面的優(yōu)勢，希望在基本醫(yī)保中形成商保經(jīng)辦、多元化競爭的格局。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非：

顧雪非

全球任何一個國家的醫(yī)療保障制度設計，都要優(yōu)先考慮保護最弱勢人群，也就是優(yōu)先考慮醫(yī)保政策的利貧性。因為在醫(yī)療保障領域權利與義務的對等性很難成立，追求醫(yī)療保障的公平不應只是形式上的公平，不能因為經(jīng)濟的障礙影響衛(wèi)生服務利用的效率。

為什么我們在建立起全民醫(yī)保制度之后還要去做健康扶貧呢？因為目前的全民醫(yī)保制度仍是低水平廣覆蓋的醫(yī)保。對于中高收入人群來說是沒有問題的，是起到很大作用的。在全球范圍內(nèi)，用世界衛(wèi)生組織和世界銀行的數(shù)據(jù)來衡量，我國在全民健康覆蓋上確實取得了舉世矚目的成績。但對于貧困的人群來說，即使全民醫(yī)保制度已經(jīng)將其覆蓋，這部分人仍然不敢到醫(yī)院看病就醫(yī)，所以醫(yī)療保障制度理應向社會貧困人群傾斜。而且，在擁有成熟保障制度的國家里，不管是稅收體制還是社會保障體制，它的保障制度封頂?shù)氖莻€人自付的頂，而我國現(xiàn)在處于發(fā)展中國家的階段，我國封頂?shù)氖潜ｋU保障的頂，這是一個差異。所以醫(yī)保向貧困人群傾斜制度的建設，對我國全民醫(yī)保的制度建設和完善，都有很好的啟示。

中國社會保障學會醫(yī)保專業(yè)委員會秘書長嚴娟：

嚴 娟

全民醫(yī)保進入一個新的發(fā)展階段，異地就醫(yī)實際上是一個一直受到關注的老話題，今天又賦予它新的使命。全民醫(yī)保已經(jīng)達到全覆蓋，我國的參保人數(shù)已經(jīng)達到95%以上。全民醫(yī)保的進程加快了，累計辦理醫(yī)保關系轉移人員達到607萬人次，僅城鎮(zhèn)醫(yī)保居民異地就醫(yī)便高達1057萬人?？梢哉f，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結算工作，政府有要求、百姓有訴求、社會高關注。

因此，異地就醫(yī)現(xiàn)在已成為政府著力推進的一項民生工程。2015年統(tǒng)計數(shù)字顯示，異地就醫(yī)醫(yī)保費用達724億元，城鄉(xiāng)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)人次同比增幅分別是21.1%和42.5%。報銷時間一般為數(shù)月甚至一年，特別對異地安置人員、異地居住人員來說很不方便。

目前，除西藏外，全國已有212個地區(qū)和1100多家定點醫(yī)療機構接入國家平臺結算系統(tǒng)，為異地就醫(yī)人員提供服務，部分群眾已經(jīng)享受到了直接結算帶來的實惠。

異地就醫(yī)直接結算應堅持4項基本原則：一是堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務；二是堅持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫(yī)保后補充保險；三是堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結合，與分級診療制度推進相結合；四是堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結算方式等基本穩(wěn)定。

云南省衛(wèi)生計生委副主任張寬壽：

張寬壽

醫(yī)保的基本原理是互助共濟、大數(shù)法則，而醫(yī)?；鸬墓芾碓瓌t是以收定支、收支平衡、略有結余，政府醫(yī)?；鸬闹饕饔脛t是保基本、促公平、兜底線。什么是保基本、保的什么是基本？提供可報銷醫(yī)療服務以及報銷比例就是基本，這是與時俱進的一個動態(tài)概念。那么，兜底線目前兜了什么底線？就是災難性醫(yī)療支出的底線和沖擊社會道德的底線。

支付方式改革是重要抓手

上海市人社局醫(yī)保處處長張超：

張 超

隨著全民醫(yī)保的逐步確立，我國的基本醫(yī)療保險制度的覆蓋面逐步擴大，其影響也在逐步擴大，所以醫(yī)保支付方式改革成為醫(yī)改當中越來越重要的一個內(nèi)容。首先就在于它是一個新手段，其次在于它的機制作用。

醫(yī)保管理是一個系統(tǒng)化的管理，基石是權益保障的基本職能，在這個職能情況下，要綜合醫(yī)保支付保障功能、補償功能、籌資功能、談判功能、控費功能等，發(fā)揮調控資源基礎性作用。同時，在醫(yī)保支付方式上主要的工作是兩點，第一要建機制，把機制說清楚，什么情況下什么方向是穩(wěn)暢的，什么方向是雙方都可以接受的；第二是在機制下面還要有微觀管理的做支撐。

上海市從2001年開始建立相對比較完善的實時交易系統(tǒng)，并逐步搭建了明細的數(shù)據(jù)庫，整個醫(yī)保數(shù)據(jù)實現(xiàn)定量化、可視化、標準化。

2005年，上海市開始在社區(qū)探索醫(yī)保預付；2009年推進三級醫(yī)院和二級醫(yī)院醫(yī)保預付；2011年實現(xiàn)所有二級、三級公立醫(yī)院醫(yī)保預付全覆蓋。該市醫(yī)保總額預算管理要經(jīng)過三輪協(xié)商，以透明促共識。第一輪協(xié)商是全體醫(yī)院協(xié)商，商定三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院份額比例；第二輪協(xié)商由三級醫(yī)院和一級、二級醫(yī)院分組進行協(xié)商；第三輪由各區(qū)縣進行內(nèi)部協(xié)商分配。

河南省醫(yī)改辦專職副主任張若石：

張若石

如果沒有醫(yī)保的支撐，沒有醫(yī)保支付方式改革的深入推進，分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、尤其是公立醫(yī)院改革是做不成的。

醫(yī)保是下一步醫(yī)改工作的重中之重，在建立全民醫(yī)保體系的支撐下，支付方式制度改革是提質增效的重要抓手。提升醫(yī)保支付效能、建立全民醫(yī)保體系，是“十三五”期間一項重要的醫(yī)改內(nèi)容，面臨的任務非常艱巨。

2009年，河南省在宜陽、鄲城、息縣、武陟和方城5個縣，開展臨床路徑管理基礎上的醫(yī)保支付方式改革，將相關病種的治療分為A、B、C三個路徑實行按病種付費，其中A路徑的入徑率為70%～80%，B路徑的入徑率為10%～20%，AB路徑均實行定額付費；情況較為復雜的C路徑，由醫(yī)院與醫(yī)保協(xié)商支付。相關改革取得了明顯成效，但在推進過程中也遇到了一定困難，醫(yī)保部門覺得管理過程太麻煩，醫(yī)院也覺得一直帶著緊箍咒。

甘肅省慶陽市城鄉(xiāng)居民健康保障局局長杭小平：

杭小平

為建立一個全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)一體居民醫(yī)保制度，慶陽市從職責優(yōu)化整合、構建一體化的管理體系和一站式服務體系著眼，將市人社局承擔的基本醫(yī)療保險生育險管辦職責、市衛(wèi)生計生委承擔的新農(nóng)合藥品集中采購結算職責、市財政局承擔醫(yī)?；鹬С龉芾砺氊?、市發(fā)改委承擔的醫(yī)療服務價格管理職責，整合到新組建的健康保障局里面。

慶陽市健康保障局成立以后，按照先易后難順序，堅持立足基本、統(tǒng)籌規(guī)劃、上下聯(lián)動、協(xié)調同步，積極穩(wěn)妥、有序推進、管服并舉、提升效率的原則，實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付聯(lián)網(wǎng)合一，運行一段時間后穩(wěn)步推行與城鎮(zhèn)職工的三網(wǎng)合一。繼續(xù)推行單病種付費，做好DRGs疾病相關付費的組織工作。建立醫(yī)保信息系統(tǒng)，在充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎上，新建慶陽市三網(wǎng)合一信息系統(tǒng)和醫(yī)保控費信息系統(tǒng)，提升改造慶陽市定點醫(yī)療機構結算平臺，加強全市醫(yī)保業(yè)務運行監(jiān)控和信息決策支持，實現(xiàn)流程監(jiān)管和合理控費。

中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會主任委員韓鳳：

韓 鳳

醫(yī)保DRGs付費、臨床路徑基礎上的按病種付費正在各地逐步推廣，由于三級甲等醫(yī)院收治的疑難雜癥患者較多，往往一位患者合并多種疾病，醫(yī)保支付定價過程就需要醫(yī)改辦、醫(yī)保辦聯(lián)動，同醫(yī)院一起針對每一項手續(xù)費用進行測算和模擬運行。這就對醫(yī)院院長的管理水平提出了很高的要求，通過全成本核算對醫(yī)院醫(yī)療收入、醫(yī)保收入的合理增長做出準確的測算。

商業(yè)保險需進一步優(yōu)化

北京市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦常務副主任高星：

高 星

推進商業(yè)健康保險發(fā)展、醫(yī)療服務監(jiān)管、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合、醫(yī)保藥品目錄調整，近年來，國家在醫(yī)改領域的新政策文件頻頻出臺，每一項都與我國醫(yī)療保險制度的逐步建立和完善息息相關，將醫(yī)改各項工作作為一個整體向前推進。

應充分重視發(fā)展商業(yè)健康保險中的商業(yè)醫(yī)療保險，該領域將是一個潛在的巨大市場。此外，包括連續(xù)性醫(yī)療服務的康復護理領域也應有新的商業(yè)險種。按照國家新的制度建設要求，商業(yè)醫(yī)療保險新險種的設計要充分考慮多種影響因素，比如將傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務納入其中等。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來：

朱銘來

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中指出：“促進商業(yè)保險公司與醫(yī)療、體檢、護理等機構合作，發(fā)展健康管理組織等新型組織形式。到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務業(yè)進一步發(fā)展，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高?！睋Q句話說，這說明在未來我國全部醫(yī)療費用開支的大盤子里，希望商業(yè)保險的補償功能、能夠起到的作用得到進一步提升。

在2013年我國衛(wèi)生總費用結構里面，商業(yè)保險僅占到3.55%。而真正意義上補償，或者說在賠償和社保報銷的補償功能方面，商業(yè)保險扮演的角色其實比例是很低的。所以在《規(guī)劃綱要》中，特別強調要大幅度提高商業(yè)保險未來的職責作用。

商業(yè)健康保險2016年實現(xiàn)保費收入達4000億元，同比增長67%，成為保險行業(yè)所有險種中增長速度最快的。商業(yè)健康保險最主要的業(yè)務集中于報銷型產(chǎn)品、疾病保險產(chǎn)品和護理保險產(chǎn)品，其中個人購買占比77%，通過團體補充購買占比約22%，這正好與國際同行情況相反，說明我國商業(yè)健康保險購買結構需要進一步優(yōu)化。

商業(yè)健康保險應區(qū)別于基本醫(yī)療保險，將目標定位為更高的服務人群，提供更高保障；盈利模式不是一個單純的產(chǎn)品開發(fā)，應更多由醫(yī)療服務、藥品供給、健康管理組成一個大的健康產(chǎn)業(yè)鏈，而且要積極探索建立自己的醫(yī)療與醫(yī)藥服務體系，這是一個長期的發(fā)展戰(zhàn)略。