運(yùn)動(dòng)、藥物聯(lián)合物理因子治療對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效的觀察

王鑫 白倩 王斌 王虹 牟翔 袁華 王冰水 趙晨光

·論著·

運(yùn)動(dòng)、藥物聯(lián)合物理因子治療對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效的觀察

王鑫 白倩 王斌 王虹 牟翔 袁華 王冰水 趙晨光

目的 觀察運(yùn)動(dòng)和藥物聯(lián)合物理因子治療對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效的影響。方法 收集住院康復(fù)治療的脊髓損傷患者30例，其中男性25例，女性5例，患者平均年齡(43.20±16.33)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組15例，實(shí)驗(yàn)組15例。對照組采用雙下肢被動(dòng)活動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)治療，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療24周，并口服鈣爾奇D片600 mg，1次/d；骨化三醇0.25 μg，2次/d；阿侖膦酸鈉70 mg，1次/周，共治療24周。實(shí)驗(yàn)組在上述治療的同時(shí)給予低頻脈沖電磁場治療，強(qiáng)度4 mT、頻率20 Hz、40 min/d，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療24周。治療前和治療24周后，分別測定兩組患者腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值(BMD)，以及血清骨鈣素(BGP)的含量。結(jié)果 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)聯(lián)合治療24周后，腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)、Ward's三角區(qū)骨密度值和血清骨鈣素值均明顯升高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療聯(lián)合物理因子治療可有效提高骨密度，改善骨代謝，對治療和緩解脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的療效具有積極影響。

脊髓損傷；骨質(zhì)疏松癥；聯(lián)合；低頻脈沖電磁場

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是多種因素導(dǎo)致的全身性骨骼疾病，它以骨量減少和骨小梁結(jié)構(gòu)破壞為特征。脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的患者由于長期臥床、制動(dòng)，發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)大大提高，繼發(fā)性、失用性骨質(zhì)疏松癥作為脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，由于其易發(fā)生病理性骨折，嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)度。目前針對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥，臨床上主要依靠運(yùn)動(dòng)療法和藥物來預(yù)防和治療，常規(guī)的運(yùn)動(dòng)療法能夠模擬和改善截癱平面以下肢體的壓應(yīng)力，通過提升應(yīng)力刺激來促進(jìn)骨質(zhì)合成；藥物療法也是常用的治療手段，其中以阿侖膦酸鈉為代表的雙磷酸鹽類抗骨吸收藥物應(yīng)用較為廣泛；低頻脈沖電磁場(pulsed electromagnetic fields，PEMFs)作為一種物理因子治療手段，因其能夠顯著刺激成骨細(xì)胞增殖的生物效應(yīng)而被應(yīng)用于臨床，有研究證實(shí)，PEMFs具有促進(jìn)骨形成、骨重建，提高骨密度的作用[1-7]。本研究通過將藥物療法、運(yùn)動(dòng)療法和物理因子療法三種治療方式聯(lián)合應(yīng)用于脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的治療，旨在觀察此種聯(lián)合治療方案是否會(huì)對患者骨密度和骨代謝的改變存在疊加效應(yīng)，探討三種治療方式聯(lián)合治療對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效的影響。

作者單位：710600 中國人民解放軍臨潼療養(yǎng)院(王鑫，王斌)；710005 中國人民解放軍第518醫(yī)院(白倩)；710038 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院康復(fù)理療科(王虹，牟翔，袁華，王冰水，趙晨光)

1 材料和方法

1.1 臨床資料 收集2013-06—2016-06在第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院康復(fù)理療科住院治療的脊髓損傷患者30例，其中男性25例，女性5例，患者損傷平面在T8～L1之間，按照ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級：A級9例、B級13例、C級8例，平均年齡(43.20±16.33)歲，平均患病時(shí)間(18.67±9.42)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)脊柱外科手術(shù)后的脊髓損傷轉(zhuǎn)入康復(fù)的患者，診斷明確；存在截癱、四肢癱或損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能障礙；骨密度(BMD)檢查T值低于同性別正常對照組骨密度2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 (T≤－2.5 SD)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨腫瘤等可引起骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)疾??；治療前3個(gè)月曾接受過抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療；治療前3個(gè)月曾接受過大量激素和其他影響骨代謝藥物治療；不適合做脈沖磁場治療的患者。

1.2 主要儀器與藥物 阿侖膦酸鈉(福善美)，70 mg/片(杭州默沙東制藥廠)；鈣爾奇D片，600 mg/片(美國惠氏-百宮制藥有限公司)；骨化三醇膠丸(羅蓋全)，0.25 μg/粒(上海羅氏制藥有限公司)；XT2000B骨質(zhì)疏松治療儀(天津希統(tǒng)電子設(shè)備有限公司)；雙能X線骨密度測量儀(法國DMS公司)。

1.3 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將30例患者分為兩組，對照組15例(女性2例)，實(shí)驗(yàn)組15例(女性3例)。對照組采用運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療，行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)等，40 min/d，每周連續(xù)治療5d、休息2d，共治療24周；口服鈣而奇D片600mg、1次/d，骨化三醇0.25 μg、2次/d，阿侖膦酸鈉70 mg、1次/周，共治療24周。實(shí)驗(yàn)組在上述運(yùn)動(dòng)治療的基礎(chǔ)上，采用XT 2000B骨質(zhì)疏松治療儀行低頻脈沖電磁場治療，磁感應(yīng)強(qiáng)度4 mT，脈沖頻率20 Hz，掃描方式自動(dòng)設(shè)定，40 min/d，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，共治療24周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 骨密度值測定 在治療前和治療第24周后，采用雙能X線骨密度測量儀測定兩組患者腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值。

1.4.2 骨代謝指標(biāo)測定 在治療前和治療第24周后，靜脈抽血測定兩組患者血清骨鈣素(BGP)的含量。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后骨密度比較(表1) 骨密度值測定結(jié)果顯示：治療前，對照組與實(shí)驗(yàn)組骨密度值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組采用運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療后，腰椎L1～4、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值較治療前提高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，股骨頸骨密度值較治療前提高不明顯(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組采用聯(lián)合PEMFs治療后，腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值較治療前均顯著提高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組治療后骨密度值相比，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合PEMFs治療24周后，腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值均有明顯提高 (P＜0.05)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療前后血清骨鈣素比較(表2)骨代謝指標(biāo)測定結(jié)果顯示：治療前，對照組與實(shí)驗(yàn)組血清骨鈣素值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組采用運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療后，血清骨鈣素值較治療前提高不明顯(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組采用聯(lián)合PEMFs治療后，血清骨鈣素值較治療前顯著提高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對照組治療后血清骨鈣素值相比，實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合PEMFs治療24周后，血清骨鈣素值明顯升高 (P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1兩組患者治療前后骨密度比較(±s) 單位：g/c m2

表1兩組患者治療前后骨密度比較(±s) 單位：g/c m2

組別 腰椎L1～4 股骨頸 粗隆區(qū) Ward's三角區(qū)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 0.704±0.067 0.725±0.054 0.644±0.039 0.651±0.031 0.541±0.034 0.558±0.027 0.462±0.036 0.476±0.029實(shí)驗(yàn)組 0.703±0.050 0.791±0.044 0.645±0.040 0.680±0.031 0.541±0.037 0.589±0.023 0.459±0.032 0.503±0.027 t值 0.052 －3.323 －0.117 －2.684 0.016 －3.397 0.210 －2.170 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療前后血清骨鈣素比較(±s)單位：μg/L

表2 兩組患者治療前后血清骨鈣素比較(±s)單位：μg/L

組別 治療前 治療后對照組 4.45±1.32 5.07±1.10實(shí)驗(yàn)組 4.47±1.17 6.11±1.22 t值 －0.059 －2.279 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脊髓損傷是一種嚴(yán)重致殘性傷害，因脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害導(dǎo)致?lián)p傷平面以下脊髓段支配的感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙及多種并發(fā)癥的發(fā)生。脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥作為脊髓損傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥，是一種失用性骨質(zhì)疏松，不僅給患者家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重阻礙了患者的康復(fù)進(jìn)度。研究發(fā)現(xiàn)，41位脊髓損傷患者中有61%的人滿足WHO關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，動(dòng)物研究顯示，脊髓損傷對松質(zhì)骨的影響遠(yuǎn)大于雌激素丟失，在脊髓損傷發(fā)生后1周即可見骨代謝指標(biāo)異常[9]，2周后可見松質(zhì)骨骨小梁斷裂、數(shù)目減少、間隙增寬、排列紊亂[10]，6～24周股骨頸的骨密度和骨結(jié)構(gòu)改變，生物力學(xué)性能開始顯著降低[11-12]，骨折危險(xiǎn)性增加。究其原因可能為：截癱平面以下肢體的感覺、肌力和運(yùn)動(dòng)功能喪失，導(dǎo)致骨的神經(jīng)支配和血液供應(yīng)降低，同時(shí)由于患者長期臥床導(dǎo)致骨骼負(fù)重缺乏及肌肉收縮減少，截癱平面以下肢體和椎體所受的拉伸力、壓縮力、扭轉(zhuǎn)力、剪切力、沖擊韌性和蠕變量大幅下降或喪失[13-15]，致使骨質(zhì)吸收超過骨質(zhì)形成，表現(xiàn)為骨量減少、骨密度下降、骨強(qiáng)度減弱；且隨著制動(dòng)時(shí)間的延長，骨質(zhì)含量持續(xù)減少、骨的整體生物力學(xué)性能持續(xù)減弱，骨骼轉(zhuǎn)換呈現(xiàn)高轉(zhuǎn)換率狀態(tài)[16-17]，表現(xiàn)出骨吸收增強(qiáng)，骨小梁稀疏、纖細(xì)并出現(xiàn)斷裂，小梁間吻合減少，破骨細(xì)胞數(shù)量增多，成骨細(xì)胞數(shù)量和骨膠原含量下降；另外，脊髓損傷后內(nèi)分泌因素可能與神經(jīng)損傷互相作用，共同引起局部血流動(dòng)力學(xué)的改變，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生，但確切的機(jī)制仍不清楚[18-21]。

骨密度作為診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是骨質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志，直接反映了骨質(zhì)疏松的程度和骨折風(fēng)險(xiǎn)；血清骨鈣素作為檢測骨代謝的重要指標(biāo)，在調(diào)節(jié)骨代謝中起重要作用，其水平能反映骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性及骨基質(zhì)、骨礦物質(zhì)的代謝變化，對動(dòng)態(tài)了解機(jī)體內(nèi)骨形成和骨吸收的狀況具有重要價(jià)值。

目前針對骨質(zhì)疏松癥的治療手段較多，各種治療方法的應(yīng)用也比較廣泛，但針對脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的治療則還主要集中于藥物和運(yùn)動(dòng)治療。藥物療法中，鈣爾奇D是常見的鈣劑和維生素D藥物，其作為治療骨質(zhì)疏松癥最基本的藥物，能刺激骨生長因子的產(chǎn)生，是抑制骨吸收，穩(wěn)定骨密度，促進(jìn)骨骼生長和激活成骨細(xì)胞所必需的[22-23]；骨化三醇，化學(xué)名1，25－(OH)2D3，可促進(jìn)腸道鈣吸收，提高血鈣濃度，使鈣在骨中沉積，還可抑制甲狀旁腺激素的合成和分泌，從而抑制骨吸收，促進(jìn)骨形成；雙磷酸鹽作為一線重要的防治骨質(zhì)疏松癥的藥物，其主要作用于破骨細(xì)胞，降低破骨細(xì)胞活性，抑制新生破骨細(xì)胞形成和破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換，有效增加骨密度[24-25]。有研究發(fā)現(xiàn)顯示，單用鈣爾奇D對患者骨密度影響不大，而阿侖膦酸鈉聯(lián)合鈣制劑能增加患者骨密度，且能顯著減少肢體長期制動(dòng)期間的骨質(zhì)吸收[26-27]。關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法的研究表明，被動(dòng)肢體活動(dòng)和一定強(qiáng)度范圍內(nèi)的力量訓(xùn)練，作為失用性骨質(zhì)疏松癥的輔助治療手段，使成骨細(xì)胞在運(yùn)動(dòng)或機(jī)械負(fù)荷的力學(xué)刺激下，增殖分化能力提高，能有效抑制去神經(jīng)后的骨形成減少和骨吸收增加[28-31]，促進(jìn)鈣的吸收和新骨形成，提高骨骼骨密度[32-33]，從而減少骨生物力學(xué)性能的下降。PEMFs作為一種物理因子療法，因其能夠通過外部仿生的生物物理刺激，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，激活骨骼的適應(yīng)性反應(yīng)，從而直接影響細(xì)胞的活性和結(jié)構(gòu)使組織得以修復(fù)。多個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究均證實(shí)PEMFs具有迅速緩解骨質(zhì)疏松癥引起的疼痛癥狀，顯著提高骨密度的作用[34-35]。在治療普通患者骨質(zhì)疏松癥中，PEMFs相對藥物治療具有副作用小、維持時(shí)間長、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但其在脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的治療中仍應(yīng)用較少，關(guān)于其治療效果的臨床報(bào)道也很少。

故本研究通過將藥物療法、運(yùn)動(dòng)療法和物理因子療法三種治療方式聯(lián)合應(yīng)用于脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥的治療，觀察聯(lián)合PEMFs的治療方案是否會(huì)對患者骨密度和骨代謝的改變存在疊加效應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組采用聯(lián)合PEMFs治療后，測定腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值和血清骨鈣素值較治療前均顯著提高；與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)聯(lián)合PEMFs治療后，腰椎L1～4、股骨頸、粗隆區(qū)和Ward's三角區(qū)骨密度值和血清骨鈣素值的增長幅度均高于對照組，提示聯(lián)合治療可進(jìn)一步提高患者骨密度和骨代謝率，這與許多脊髓損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果基本一致[36-40]。雖然目前聯(lián)合治療可提高治療效果的機(jī)制尚不明確，但本研究表明，運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療聯(lián)合物理因子治療可有效提高骨密度，改善骨代謝，對治療和緩解脊髓損傷后骨質(zhì)疏松癥療效的提高具有積極影響。

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Objective To observe the effects of kinesitherapy and pharmacotherapy combined with physiotherapy on spinal cord injury-induced osteoporosis.Methods30 resident patients with spinal cord injury were selected as the research subjects，including 25 males and 5 females with an average of age(43.20±16.33)years old.In accordance with the random number table，patients were divided into the control group and the treatment group.The control group(15 cases)were treated with kinesitherapy，such as passive ROM or assistant exercises for 24 weeks(5-day treatment and 2-day off)and medicine therapy，including oral caltrate D of 600 mg once，daily for 24 weeks，calcitriol of 0.25 μg twice，daily for 24 weeks and alendronate of 70 mg once a week for 24 weeks.The treatment group were treated with above treatment combined with low frequency transduction pulsed electromagnetic fields of 4 mT，20 Hz，40 mins daily for 24 weeks(5-day treatment，2-day off).Before the treatment and 24 weeks after the treatment，the bone mineral density of lumbar vertebra 1～4，femur neck，trochanter area and Ward's triangle region and the bone gla-containing protein were examined respectively.Results Compared with the control group，the bone mineral density of above four areas and the bone gla-containing protein increased significantly(P＜0.05)after the combination therapy for 24 weeks.Conclusion Kinesitherapy and pharmacotherapy combined with physiotherapy can effectively improve bone mineral density and ameliorate bone metabolism，which has a positive effect on the efficacy of treatment of spinal cord injury-induced osteoporosis.

Spinalcord injury；Osteoporosis；Combined；Low frequencytransduction pulsed electromagnetic fields

1005-619X(2017)11-1121-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.11.001

趙晨光

2017-05-25)