原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染的病原菌分布及中醫(yī)證候分析＊

許 苑，劉同換，何志仁，盧富華＊＊，劉旭生

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣州 510120）

原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染的病原菌分布及中醫(yī)證候分析＊

許 苑1，劉同換1，何志仁1，盧富華1＊＊，劉旭生1

（1.廣東省中醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣州 510120）

目的：分析原發(fā)性腎病綜合征患者合并肺部感染的病原菌分布及耐藥規(guī)律、中醫(yī)證候特點，指導臨床經(jīng)驗性用藥。方法：對180例原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染患者的臨床資料進行分析。結(jié)果：180例患者中，男性117例，占65%；40歲以上患者占73.33%；膜性腎病為最常見的病理類型，占40%；革蘭陰性菌為主要的致病菌，占51.72%；哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、丁胺卡那霉素、慶大霉素的耐藥率最低，三代頭孢、喹諾酮類抗生素居中；中醫(yī)證候中氣虛痰濕內(nèi)阻證患者所占比例最高，為25.56%，其次是痰熱阻肺證17.78%，風邪犯肺證13.33%，氣虛痰熱內(nèi)阻證9.45%，氣虛血瘀水停證8.89%；虛實夾雜證占59.45%，且以氣虛為主。結(jié)論：中老年男性、病理類型為膜性腎病的腎病綜合征患者合并肺部感染的幾率高；致病菌以革蘭氏陰性菌多見，抗生素選擇應以哌拉西林/他唑巴坦、三代頭孢類為主；中醫(yī)證候以氣虛痰濕內(nèi)阻最為常見。

原發(fā)性腎病綜合征 肺部感染 病原菌 中醫(yī)證候

肺部感染是原發(fā)性腎病綜合征患者常見的并發(fā)癥，一旦感染會加重病情，影響預后，增加醫(yī)療負擔。選擇合理的抗生素并聯(lián)合中醫(yī)辨證論治是臨床診治的關(guān)鍵。了解該類患者的主要致病菌分布及耐藥情況,對于指導臨床合理使用抗生素，減少耐藥性產(chǎn)生,提高治愈率具有重要意義；另一方面,中醫(yī)證候的總結(jié)及分析,為中醫(yī)藥參與救治提供依據(jù)，改善患者預后?，F(xiàn)對我院腎病科180例原發(fā)性腎病綜合征患者合并肺部感染的病例進行回顧性分析，總結(jié)檢查的病原菌種類和主要病原菌的藥敏結(jié)果、中醫(yī)證候分布等，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月-2016年12月原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染患者共180例。均符合以下條件:(1)臨床表現(xiàn)為原發(fā)性腎病綜合征，排除已進入腎臟替代治療的患者；(2)并發(fā)肺部感染。

1.2 研究方法

本文為回顧性研究，收集患者的病歷資料，對其病原學、藥敏試驗結(jié)果及中醫(yī)證候進行分析總結(jié)。中醫(yī)證候參考《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分（GB/T16751.2-1997）》，結(jié)合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現(xiàn)進行辨證[1]。

1.3 統(tǒng)計處理

均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用描述性分析，以表示，組間比較采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布和/或方差齊性時采用秩和檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 180例原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染患者年齡分布情況（人）

表1 180例原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染患者的病理分布構(gòu)成比（n,%）

表2 痰培養(yǎng)病原菌分布構(gòu)成比（n,%）

2 結(jié)果

2.1 一般資料

180例原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染的患者中，男性117例，占65%；女性63例，占35%。年齡14～93歲，平均55.1±20.15歲。將研究對象按年齡分組：少年組（14-17歲）6例，占3.33%；青年組（18-40歲）42例，占23.33%；中年組（41-65歲）72例，占40%；老年組（66歲以上）60例，占33.33%。見圖1。180例患者的病理分布構(gòu)成比見表1。

2.2 痰液病原學檢測

180例患者痰培養(yǎng)送檢標本中陽性檢出42份，陽性率為23.33%，共分離出16種58株病原菌，見表2。

2.3 主要病原菌耐藥情況見表3、表4。

2.4 中醫(yī)證候分布情況

對入選的180例患者進行辨證，經(jīng)描述性統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示氣虛痰濕內(nèi)阻證患者所占比例最高，為25.56%；其次是痰熱阻肺，占17.78%，風邪犯肺證13.33%，氣虛痰熱內(nèi)阻證9.45%，氣虛血瘀水停證8.89%，余證型患者比例較少，見表5。虛實夾雜證占59.45%，且以氣虛為主。

2.5 中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系

老年患者以虛實夾雜證型為主，其他年齡段患者實證及虛實夾雜證的比例相當。見表6、表7。

3 討論

腎病綜合征（Nephrotic Syndrome，NS）是一種臨床綜合征，主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫。臨床上要排除繼發(fā)于全身其他疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征（例如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病和紫癜性腎炎等）才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征(PNS)。文獻報道，感染是原發(fā)性腎病綜合征的常見并發(fā)癥，感染常見的部位為呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織等，其中以呼吸道感染最為多見[2-4]。由于呼吸道與外界相通，致病菌容易經(jīng)呼吸進入人體，同時，由于腎病綜合征患者嚴重的低白蛋白血癥，造成患者肺組織間隙、胸膜腔等水鈉儲留，為細菌生長提供良好培養(yǎng)基，故呼吸道為腎病綜合征患者合并感染時最常見部位。一旦發(fā)生肺部感染，可進一步加重腎臟病變、引起疾病復發(fā)，甚至危及患者生命[5,6]，而早期識別感染的致病菌、耐藥情況及中醫(yī)證候，可為精準醫(yī)療提供依據(jù)，提高救治的成功率。

表3 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（n,%）

表4 白色假絲酵母菌對抗菌藥物的耐藥率（n,%）

3.1 原發(fā)性腎病綜合征合并肺部感染患者一般情況特點

本研究資料中患者年齡分布在14-93歲之間，且以男性、中老年患者為主，最常見的病理類型為膜性腎病。提示中老年男性、病理類型為膜性腎病的腎病綜合征患者合并肺部感染的幾率高，當引起重視。

3.2 常見致病菌及耐藥情況

本組資料中病原學的送檢率100%，但陽性的檢出率為23.33%，國內(nèi)文獻報道的原發(fā)性腎病綜合征合并感染患者的病原學陽性檢出率為14.95%-93.33%[4，7，8]不等，可能與標本的留取、檢驗技術(shù)水平、病情輕重等相關(guān)。

在本研究的病原學檢查陽性患者中，分離出革蘭陰性菌30株，占51.72%，分離出的菌株以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌為主。國內(nèi)專家通過對CHINET中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2005-2014年的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進行總結(jié)，其中臨床分離出來的病原菌亦以革蘭陰性菌為主，常見的菌株與本次研究中常見的四種菌株一致[9]。而在其他關(guān)于腎綜合并感染的病原菌分析中也與上述報道的一致[4，7，8]。提示不管在腎病患者或其他疾病患者中，革蘭氏陰性菌的感染仍占多數(shù)，而且以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌為主。在本次研究中，真菌的檢出率高達41.38%，高于既往的文獻研究結(jié)果。但既往的文獻報道資料也相對較少，可繼續(xù)進行大樣本、多中心觀察研究，進一步了解目前腎病綜合征患者常見致病菌的分布情況。

表5 中醫(yī)證候分布情況（n,%）

表6 中醫(yī)證型與年齡段的關(guān)系（n）

表7 中醫(yī)實證、虛實夾雜證與年齡段的關(guān)系（n,%）

在關(guān)于革蘭陰性桿菌的耐藥方面，本研究顯示大腸埃希菌的整體耐藥率最低，肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥水平整體相似，鮑曼不動桿菌的耐藥率最高。具體藥物中，哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、丁胺卡那霉素、慶大霉素的耐藥率最低，三代頭孢、喹諾酮類抗生素居中，一代頭孢及氨芐西林的耐藥率最高。因本次研究的患者以腎病綜合征為主，均存在一定的腎臟功能受損，而合并感染的同時，炎癥因子會進一步加重腎臟損傷，故在本組患者感染治療中，不僅要選擇針對致病菌敏感的抗生素，還須同時考慮藥物對腎臟的影響。結(jié)合本研究中心結(jié)果，建議在臨床治療中，抗生素選擇應以哌拉西林/他唑巴坦、頭孢類及碳青霉烯類抗生素為主。碳青霉烯類抗生素是治療由多重耐藥陰性桿菌引起嚴重感染的最有效、最可靠的β內(nèi)酰胺類藥物，然而在世界范圍內(nèi)對碳青霉烯類耐藥的菌株已經(jīng)出現(xiàn)并呈現(xiàn)上升趨勢[10-11]。故臨床上除非重癥感染，碳青霉烯類抗生素的選擇及應用均需慎重。

本研究中檢出的真菌以白假絲酵母菌為主，為條件致病菌，均對常用的抗真菌藥物敏感。因腎綜患者免疫功能低下，一般防御能力下降而致感染。故在臨床治療上，當多注意患者口腔清潔衛(wèi)生，避免不適當?shù)目股刂委煂е戮菏д{(diào)，適時抗真菌治療以防疾病進展。

3.3 中醫(yī)證候分布情況

肺部感染多歸屬中醫(yī)學“肺熱病”、“咳嗽”等范疇，成因不外外感、內(nèi)傷。原發(fā)性腎病綜合征歸屬于中醫(yī)學“水腫病”、“尿濁”等范疇，啟動因素為蛋白尿的丟失，與中醫(yī)學上的“精微物質(zhì)”形似，多因脾腎虧虛，生化乏源，固攝失常，精微外泄，從而導致體內(nèi)水液潴留、泛溢肌膚。故原發(fā)腎綜合并肺部感染的患者，病性亦有“虛”有“實”，或“虛實夾雜”，辨證論治當審其虛實，權(quán)衡標本，適當處理。本研究表明，該類患者常見證型以氣虛痰濕內(nèi)阻、痰熱阻肺、風邪犯肺、氣虛痰熱內(nèi)阻、氣虛血瘀水停為主，其中虛實夾雜證占半數(shù)以上，且以氣虛為主。然而，以年齡段來區(qū)分，本研究中提示老年患者以虛實夾雜證型多見，其他年齡段患者則標實證、虛實夾雜證的比例相當。因此，早期識別患者的證型特點，盡早針對性的進行中醫(yī)藥干預，有利于疾病的康復。因腎病綜合征患者特殊的體質(zhì)特點，在治療肺部感染的過程中，要衡量好邪實的輕重，處處顧護正氣，驅(qū)邪時注意中病即止。

總之，通過本次調(diào)查，中老年男性、病理類型為膜性腎病的原發(fā)性腎病綜合征患者合并肺部感染的幾率高。致病菌以革蘭氏陰性菌為主，且以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌為主，抗生素選擇應以哌拉西林/他唑巴坦、頭孢類為主，慎用碳青霉烯類抗生素，以避免超級耐藥菌株的出現(xiàn)。在中醫(yī)證候中，老年患者以虛實夾雜證多見，其他年齡段患者實證、虛實夾雜證的比例相當，故早期識別證候特點，進行中醫(yī)干預治療，可能對該類患者的治療及轉(zhuǎn)歸有一定的意義。

1 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分.北京:中國標準出版社,1997:2-15.

2 劉蕓芳,彭小梅,唐盛.成人腎病綜合征醫(yī)院感染的臨床分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(32):5000-5001.

3 王國蓉.428例原發(fā)性腎病綜合征患者合并醫(yī)院感染的相關(guān)因素分析.哈爾濱醫(yī)藥,2011,31(02):94-95.

4 莫薇薇.原發(fā)性腎病綜合征患者合并感染的流行病學研究.廣西:廣西醫(yī)科大學,2013:2-3.

5 桂蘭蘭,何群鵬,許書添,等.激素治療并發(fā)重癥肺部感染患者的臨床分析.腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(06):501-506.

6 Al S A,Muthanna A,Bassrawi R,et al.Long-term otcome of difficult nephrotic syndrome in children.Saudi J Kidney Dis Transpl,2012,23(5):965-972.

7 譚煥源,腎病綜合征并發(fā)醫(yī)院感染臨床分析.醫(yī)學信息(中旬刊),2011,24(9):4349.

8 劉同換.免疫抑制治療腎病綜合征并發(fā)肺部感染的中醫(yī)證候特點.廣州:廣州中醫(yī)藥大學,2016:25.

9 胡付品,譯.2005-2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)5種重要臨床分離菌的耐藥性變遷.中國感染與化療雜志,2017,17(1):93-99

10 European center for disease prevention and control.Annual epidemiological report.Antimicrobial resistance and healthcare associated infections,2014.Stockholm:ECDC,2014.

11 ZHU J,DING B,XU X,et al.Klebsiella pneumoniae:development of carbapenem resistance due to acquisition of blaNDM-1 during antimicrobial therapy in twin infants with pneumonia.Front Microbiol,2015,6:1399.

Distribution of Pathogens in Primary Nephrotic Syndrome with Pulmonary Infection and Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome

Xu Yuan,Liu Tonghuan,He Zhiren,Lu Fuhua,Liu Xusheng
(Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510120,China)

This study was aimed to analyze the pathogen distribution,drug resistance and traditional Chinese medicine(TCM)syndrome of patients with primary nephrotic syndrome complicated with pulmonary infection for the guidance of clinical practice.The clinical data of 180 patients with primary nephrotic syndrome complicated with pulmonary infection were analyzed.The results showed that among 180 patients,117 were male,accounting for 65%;73.33%of them were over 40 years old.Membranous nephropathy was the most common pathological type,accounting for 40%.Gram-negative bacteria were the main pathogen,accounting for 51.72%.The drug resistance rates of piperacillin/tazobactam,imipenem,amikacin,gentamicin were the lowest.The drug resistance rates of third generation of cephalosporins and quinolone antibiotics were in the middle.In TCM syndrome differentiation,central qi deficiency and phlegm syndrome occupied the highest proportion,accounting for 25.56%;and the phlegm heat in the lung syndrome,accounting for 17.78%;wind evil attacking the lung syndrome,accounting for 13.33%;qi deficiency and phlegm syndrome,accounting for 9.45%;qi deficiency,blood stasis and water stagnation syndrome,accounting for 8.89%;the mixture of deficiency and excess syndrome,accounting for 59.45%,with qi deficiency as the main part.It was concluded that middle-aged and older men，pathologic type of membranous nephropathy had the higher rate of suffering pulmonary infection.Gram-negative bacteria were the main pathogen.The choice of antibiotics should be based on piperacillin/tazobactam,and third generation of cephalosporins.Qi deficiency and phlegm syndrome was the most common TCM syndrome.

Primary nephrotic syndrome,pulmonary infection,pathogen,traditional Chinese medicine syndrome

10.11842/wst.2017.07.020

R256.5

A

2017-03-15

修回日期：2017-07-17

＊ 廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強省科研課題（20164006）：循證中醫(yī)方案治療難治性腎病綜合征的雙向性隊列研究，負責人：盧富華；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學技術(shù)研究專項（2014KT1305）：補脾益腎法防治慢性腎臟病4-5期的理論及機制研究，負責人：劉旭生。

＊＊ 通訊作者：盧富華，男，主任醫(yī)師，主要研究方向：慢性腎臟病的中西醫(yī)防治研究。

（責任編輯：吳 朦，責任譯審：王 晶）