別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

別把“急痛”變“慢痛”

文/房麗麗

房麗麗

女，醫(yī)學(xué)博士。中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)快速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)青年委員。就職于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院麻醉手術(shù)部，擔(dān)任急性疼痛組（acute pain service, APS）組長(zhǎng)。從事麻醉和疼痛學(xué)科工作10年，尤其在急性疼痛多模式管理方面具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據(jù)疼痛發(fā)生的部位而有各自的名稱，如同期會(huì)介紹給大家的肩關(guān)節(jié)疾病、頸椎病、三叉神經(jīng)痛等。

中國(guó)有句老話“長(zhǎng)痛不如短痛”。日復(fù)一日重復(fù)發(fā)作的疼痛是煎熬的，不僅影響工作的狀態(tài)，消磨人的意志，也讓人變得焦慮抑郁，甚至連生活都會(huì)失去意義。所以，與其痛苦糾纏，我們寧愿選擇剎那的決絕。但是，長(zhǎng)痛（慢性疼痛）和短痛（急性疼痛）本就是密不可分的一個(gè)整體，而它們之間的節(jié)點(diǎn)在哪里？急性疼痛是怎樣變成慢性疼痛的？我們?nèi)绾巫龅娇斓稊貋y麻？又怎么評(píng)估急性疼痛的治療是有效的呢？接下來本文將為大家一一揭曉急性疼痛和慢性疼痛的親密關(guān)系。

什么是急性疼痛與慢性疼痛？

早在1979年，國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)將疼痛定義為一種不愉快的感覺或情感經(jīng)歷，伴有實(shí)際或潛在的組織損傷。這個(gè)定義一直沿用至今，從中不難看出疼痛作為一種主觀感受，會(huì)受心理狀態(tài)和周遭環(huán)境的影響，而且與真實(shí)存在的創(chuàng)傷并無必然的關(guān)聯(lián)。

根據(jù)病程的長(zhǎng)短可以將疼痛分為急性和慢性疼痛。三個(gè)月及三個(gè)月以內(nèi)的疼痛為急性疼痛，超過三個(gè)月的疼痛為慢性疼痛。也有些學(xué)者將界線定為六個(gè)月，甚至一個(gè)月。但是，急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別可不僅僅是時(shí)間上的不同。

急性疼痛是一種自我保護(hù)的生物學(xué)癥狀，可以類比釣魚的過程，當(dāng)魚兒上鉤時(shí)（感受到傷害性刺激的組織）會(huì)牽動(dòng)魚線（外周感覺神經(jīng)），魚線帶動(dòng)魚竿（脊髓），將魚兒上鉤的信息傳遞給垂釣者（經(jīng)過脊髓繼續(xù)上傳到大腦），垂釣者感受到魚竿的晃動(dòng)，分析是否魚兒已經(jīng)掛鉤（疼痛信號(hào)傳遞到感知疼痛感覺成分和表達(dá)疼痛情感成分的大腦區(qū)域），魚兒有多大（疼痛的程度），再做出是否收線的決定（躲避行為）。

慢性疼痛是一種疾病，疼痛是最主要的癥狀。根據(jù)疼痛發(fā)生的部位而有各自的名稱，如同期會(huì)介紹給大家的肩關(guān)節(jié)疾病、頸椎病、三叉神經(jīng)痛等。慢性疼痛的產(chǎn)生更為復(fù)雜，往往治療效果不佳，多伴有抑郁狀態(tài)，容易出現(xiàn)藥物成癮。

為何急性疼痛會(huì)變?yōu)槁蕴弁矗?/h2>

外周敏化：機(jī)體的細(xì)胞和組織受損時(shí)會(huì)釋放細(xì)胞因子、組織因子，導(dǎo)致對(duì)疼痛的感知更加敏感，稱為痛覺過敏（小題大做），可發(fā)生于損傷部位，也可延伸至周圍未受損組織，稱為感覺異常（無中生有）。這種敏化作用原本是個(gè)體的一種自我保護(hù)機(jī)制，可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生避免進(jìn)一步傷害的反應(yīng)，有助于傷口愈合，但同時(shí)，也是慢性疼痛發(fā)生的導(dǎo)火索。

中樞敏化：由于疼痛刺激的持續(xù)存在，脊髓或腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞會(huì)表現(xiàn)出過度興奮。很小的傷害性刺激傳入也可以激活疼痛相關(guān)的神經(jīng)。長(zhǎng)期中樞敏化（神經(jīng)元過度興奮）會(huì)導(dǎo)致大腦發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的改變，這些改變對(duì)急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化發(fā)揮重要作用。同時(shí)改變的還有與恐懼、焦慮和抑郁等情感相關(guān)的腦組織。

下行投射：如果把疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)比作一座可以限制車流量的高架橋，下行投射就是高架上的監(jiān)控系統(tǒng)，當(dāng)車流量達(dá)到一定的數(shù)值，監(jiān)控系統(tǒng)將數(shù)據(jù)傳至高架橋的上匝道（脊髓背角），開啟紅綠燈控制進(jìn)入高架橋的車流量（疼痛向脊髓和大腦傳遞）。而這個(gè)智能監(jiān)控系統(tǒng)（下行投射），僅在高峰期運(yùn)行（急性疼痛），并非長(zhǎng)期持續(xù)地控制車流量（慢性疼痛）。這是一種人為控制的、主動(dòng)的調(diào)節(jié)行為，而非被動(dòng)的。這種主動(dòng)性行為受焦慮和抑郁狀態(tài)影響，會(huì)導(dǎo)致急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。

小膠質(zhì)細(xì)胞活化：脊髓和大腦中存在很多小膠質(zhì)細(xì)胞，它們就像警察一樣維持神經(jīng)功能的正常運(yùn)行，在急性疼痛發(fā)生時(shí)，如果這些警察的反應(yīng)過早（執(zhí)法過度），將會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷后疼痛的持續(xù)存在（慢性疼痛），并且與損傷類型、受損部位或嚴(yán)重程度無關(guān)。

因此，急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的影響因素包括：急性疼痛未被及時(shí)治療而持續(xù)存在時(shí)，發(fā)生外周敏化、中樞敏化以及小膠質(zhì)細(xì)胞的活化，從而導(dǎo)致?lián)p傷后慢性疼痛的發(fā)生、痛覺過敏和感覺異常，焦慮和抑郁的心理狀態(tài)會(huì)增加急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁此鶐淼耐纯?，常常是貨幣無法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對(duì)急性疼痛無需忍耐，請(qǐng)聽從醫(yī)生的建議，積極地配合鎮(zhèn)痛治療。

如何阻止急性疼痛變?yōu)槁蕴弁矗?/h2>

最常見的急性疼痛就是手術(shù)后疼痛。在手術(shù)后回到門診隨訪的患者中，大部分人仍然會(huì)主述疼痛，例如：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，60%～70%；截肢術(shù)，30%～80%；肺切除手術(shù)，30%～60%。有些人術(shù)后疼痛存在會(huì)超過3個(gè)月，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。手術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與當(dāng)初急性疼痛的治療效果、持續(xù)時(shí)程以及心理因素直接相關(guān)，因此，只有急性疼痛被及時(shí)有效地治療，才能避免慢性疼痛的發(fā)生。隨著國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)術(shù)后急性疼痛的重視，紛紛建立急性疼痛管理小組。在手術(shù)前便開始關(guān)注患者，告知手術(shù)相關(guān)的知識(shí)和術(shù)后疼痛的管理方法，減輕患者的焦慮情緒，預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛藥物，手術(shù)后及時(shí)評(píng)估和開展鎮(zhèn)痛治療，慢性疼痛的發(fā)生率已顯著下降。

在臨床上常用于治療急性疼痛的方法包括：切口浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)（手術(shù)區(qū)所屬的感覺神經(jīng)周圍）阻滯或硬膜外（胸背或腰背處）阻滯持續(xù)注射麻醉藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物等。具體選擇哪一種方式和藥物，由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者的基本情況、手術(shù)方式、疼痛特點(diǎn)做出合理的決定，必要的時(shí)候，還會(huì)建議患者出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物（序貫治療）。

疼痛的評(píng)估方法

盡管我們一開始就提到疼痛是一種主觀的感受，正所謂“子非魚，安知魚之樂”，非本人不能知曉疼痛的程度。但是，我們?yōu)榱嗽u(píng)估疼痛的治療效果，必須對(duì)疼痛的程度進(jìn)行量化，在這里我們推薦給大家兩種簡(jiǎn)易的評(píng)分方法以便快速準(zhǔn)確地判斷疼痛程度：數(shù)字模擬評(píng)分和Wong-Banker面部表情評(píng)分。

術(shù)后急性疼痛的程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)預(yù)示著慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。如果急性疼痛未獲得妥善的對(duì)待，很可能會(huì)變形為慢性疼痛。我們應(yīng)該像處理其他急性疾病一樣，積極治療急性疼痛，避免慢性疼痛的發(fā)生。而不應(yīng)該理所當(dāng)然地認(rèn)為手術(shù)后、創(chuàng)傷后疼痛的出現(xiàn)是再正常不過的事情，甚至因?yàn)楹ε率褂面?zhèn)痛藥物導(dǎo)致成癮，而選擇咬咬牙、忍一忍、堅(jiān)持一下。因?yàn)椋毙蕴弁崔D(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁此鶐淼耐纯?，常常是貨幣無法度量的，而且更加難以治療，所以，我們提倡對(duì)急性疼痛無需忍耐，請(qǐng)聽從醫(yī)生的建議，積極地配合鎮(zhèn)痛治療。