兩種不同手術(shù)方式治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效及安全性對比

賴宇銳 倪增良 何建群

兩種不同手術(shù)方式治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效及安全性對比

賴宇銳 倪增良 何建群

胸腰椎骨折；無神經(jīng)損傷；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定

研究[1]表明，臨床上通常采取手術(shù)治療壓縮高度≥1/3的胸腰椎壓縮性骨折，多用傳統(tǒng)的切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。然而，此術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)切口大、椎旁肌肉損傷重、術(shù)中出血量多、術(shù)后引流量多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[2]。因此，本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)開放置釘對于無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2015年4月—2016年4月本院收治的無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者100例，男56例，女 44例；年齡 22～64歲，平均（45.46±4.33）歲；其中重物壓砸傷26例，高處墜落傷31例，車禍傷43例。按照手術(shù)方式的不同，將100例患者分為實(shí)驗(yàn)組（微創(chuàng)經(jīng)皮置釘）53例和對照組（開放置釘）47例。兩組性別、年齡、病程、損傷節(jié)段、骨折Denis分型[3]等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的脊柱外傷史，X線、CT、MRI等確診為胸腰椎單節(jié)段骨折，無神經(jīng)損傷癥狀，AO骨折分類[4]為A、B1、B2型。排除具有相應(yīng)手術(shù)禁忌證者；重度骨質(zhì)疏松者；陳舊性骨折、病理性骨折者。

表1 兩組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者一般資料比較（例）

2 方法

2.1 手術(shù)方法 所有患者全身麻醉，取仰臥位,使胸腰段脊柱處于過伸位。術(shù)后根據(jù)患者情況進(jìn)行腰背肌功能鍛煉,戴腰圍下床行走。對照組采用傳統(tǒng)后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。實(shí)驗(yàn)組X線透視下，確定骨折節(jié)段上下相鄰兩個(gè)椎骨4個(gè)椎弓根的開口部位，皮膚上標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，在標(biāo)記處作4個(gè)1.5～1.8cm縱行切口，經(jīng)肌纖維間隙達(dá)椎弓根開口部。透視下用空心手錐經(jīng)橫突根部中點(diǎn)開孔，平行椎體終板、矢狀位向內(nèi)傾斜8～11°沿椎弓根插入傷椎上下椎體內(nèi)。導(dǎo)入定位針、攻絲，擰入長尾形空心椎弓根釘，通過椎旁肌深層置入預(yù)彎好的連接捧，采用抗扭撐開器撐開復(fù)位固定，擰緊尾端螺帽，折斷椎弓根釘U(kuò)形尾端，縫合切口。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

2.2 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下地活動(dòng)所需時(shí)間。（2）于術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)采用VAS評分評估所有患者的腰部疼痛程度[5]。（3）矢狀面Cobb角、傷椎椎體前緣高度、置釘優(yōu)良分級情況[5]（見圖1，插頁），優(yōu)：無穿破（圖1A，插頁）或穿破＜2mm（圖 1B，插頁）；良：2mm≤穿破≤4mm（圖 1C，插頁）；差：穿破＞4mm（圖1D，插頁）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染。末次隨訪時(shí)，全部傷椎骨折均愈合良好,未發(fā)生斷釘、脫出等并發(fā)癥。

3.1 兩組患者手術(shù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)切口長度（t=4.03，P＜0.01）、術(shù)中出血量（t=4.03，P=0.04）、手術(shù)時(shí)間（t=4.39，P＜0.01）、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間（t=20.55，P＜0.01）均明顯短（少）于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者手術(shù)情況比較

表2 兩組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者手術(shù)情況比較

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)53 47手術(shù)切口長度（mm）6.84±1.39 8.47±2.55 4.03＜0.01術(shù)中出血量（mL）84.76±30.48 96.29±24.78 2.06 0.04手術(shù)時(shí)間（min）91.53±25.22 112.48±22.17 4.39＜0.01術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間（d）2.58±0.38 7.40±1.66 20.55＜0.01

3.2 兩組患者腰部疼痛VAS評分比較 術(shù)前及末次隨訪時(shí),兩組患者VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.96、1.84，P=0.34、0.07）。與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周、末次隨訪VAS評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周，實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.89，P＜0.01）。見表 3。

表3 兩組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS評分比較

表3 兩組無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患者腰部疼痛VAS評分比較

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)53 47術(shù)前8.54±3.28 9.27±4.34 0.96 0.34術(shù)后1周2.25±0.60△3.48±0.94△7.89＜0.01末次隨訪0.37±0.06△0.40±0.10△1.84 0.07

3.3 兩組患者Cobb角、傷椎前緣高度比較 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1周及末次隨訪傷椎前緣高度均增加，而Cobb角均減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1周與末次隨訪比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

3.4 兩組患者置釘情況比較 兩組患者置釘優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12，P=0.73），見表 5。

4 討論

胸腰椎骨折是較為常見的脊柱損傷[6]。近年來，通常應(yīng)用手術(shù)治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，尤其是后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)[7]。然而，此術(shù)式具有創(chuàng)傷大、切口長、術(shù)中出血量大、恢復(fù)時(shí)間慢、術(shù)后易出現(xiàn)腰背部僵硬等缺點(diǎn)。相關(guān)研究[8]表明，傳統(tǒng)的開放手術(shù)可引起椎旁肌發(fā)生去神經(jīng)化的改變，并損傷脊神經(jīng)后支，從而造成背深層肌肉的失神經(jīng)營養(yǎng)[9]。而剝離的骶棘肌術(shù)后可通過瘢痕愈合，使脊柱正常的生理特性受損，引起術(shù)后殘留頑固性腰背痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長患者臥床時(shí)間[10]。隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的提高，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定技術(shù)越來越成熟，除可獲得令人滿意的療效外，此術(shù)式創(chuàng)傷較小，手術(shù)過程中較少破壞肌肉關(guān)節(jié)后方的血管網(wǎng)，使術(shù)中出血量少[11]，并且未破壞后方的肌肉韌帶復(fù)合體，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，無電刀熱凝，肌肉廣泛的纖維化少，可明顯降低脊神經(jīng)背支損傷及腰背部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。本研究結(jié)果亦表明，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

表4 兩組無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

表4 兩組無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者Cobb角、傷椎前緣高度比較

注：與術(shù)前比較，△P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t值P值例數(shù)53 47術(shù)前47.20±2.77 48.18±2.71 1.78 0.08傷椎前緣高度（mm） Cobb角（°）術(shù)后1周96.23±2.73△97.17±2.39△1.82 0.07末次隨訪92.22±2.71△93.15±2.62△1.74 0.09術(shù)前19.27±4.25 18.38±3.59 1.123 0.264術(shù)后1周4.27±1.25△4.39±1.43△0.45 0.66末次隨訪4.60±1.29△4.51±1.50△0.32 0.75

表5 兩組無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者置釘優(yōu)良分級比較（例）

相關(guān)研究[13]表明，通常微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)適用于治療胸腰段單純椎體壓縮性骨折椎體壓縮＞1/2或脊柱生理曲度消失，后凸畸形＞20°者，不適用于治療因神經(jīng)功能障礙需行后路椎管減壓及存在出血傾向的骨折者[14]。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握此術(shù)式的適應(yīng)證及禁忌證，才能保證良好的臨床療效及安全性[15]。

另外，本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較,兩組患者術(shù)后1周、末次隨訪的VAS評分均明顯降低（P＜0.05），表明術(shù)后腰部疼痛明顯減輕；而術(shù)后1周，實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評分明顯低于對照組（P＜0.01），提示患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)術(shù)后疼痛減輕程度優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式。兩組患者的Cobb角、傷椎前緣高度均有明顯改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。國內(nèi)一項(xiàng)相關(guān)研究[16]顯示，進(jìn)行微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定術(shù)時(shí)置釘失誤率僅為4.05%,提示此術(shù)式的精確度和安全性較高。而本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)皮置入椎弓根釘總數(shù)為212枚,置釘優(yōu)良率高達(dá)93.87%，術(shù)后CT檢查可發(fā)現(xiàn)椎弓根內(nèi)、外側(cè)壁破裂共13枚，所以此術(shù)式經(jīng)皮置入椎弓根釘是安全有效的[17]。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)損傷性胸腰椎骨折患者，療效滿意，且未見神經(jīng)根及血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，此術(shù)式具有安全性高、微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、操作簡便、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，有較好的推廣價(jià)值和應(yīng)用前景，但是它具有一定的局限性，關(guān)于其應(yīng)用范圍仍需深入研究。

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浙江省蘭溪市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院蘭溪分院）骨科（蘭溪 321100）

賴宇銳，Tel：13706897239；E-mail：l_y_rui@126.com

（收稿：2017-04-20 修回：2017-06-23）