你可曾聽說“男性試管嬰兒”

俗話說“不孝有三無后為大”，生育后代是絕大多數(shù)家庭的愿望，如果不能生育將給家庭帶來很大的不幸。很多人認(rèn)為不孕不育跟男性關(guān)系不大，非也！就像我們常說“婦女能頂半邊天”一樣，這個問題上，男性原因占到一半。

如今生育問題已經(jīng)成為一個困擾很多家庭的難題。據(jù)報道，在已婚夫婦中有近10～15%的夫婦不能自然生育，而且該比例有上升趨勢，其中男性不育因素占到50%。以往對于男性不育癥的治療多局限于藥物治療，各種偏方多如牛毛，真正有明確效果的卻鮮有報道。當(dāng)輔助生殖技術(shù)出現(xiàn)后，患者在藥物治療效果不佳時就只能選擇輔助生殖技術(shù)來生育后代。長期以來，男性不育癥的治療方法并沒有多大的進步，無論是男性的原因還是女性的原因?qū)е碌牟挥?，最后都需要女性去接受治療，蒙受生理和心理上的?fù)擔(dān)。直到二十世紀(jì)初，顯微外科技術(shù)被美國康奈爾大學(xué)的李石華教授系統(tǒng)地引入中國，中國的男科醫(yī)生積極學(xué)習(xí)并開展男性不育顯微外科技術(shù)，才使男性不育癥的治療方案出現(xiàn)了革命性的變化。

顯微外科手術(shù)是針對男性不育的病因進行治療，以實現(xiàn)自然受孕或幫助受孕，這不同于輔助生殖技術(shù)，通過人工技術(shù)促進精子和卵子的結(jié)合來實現(xiàn)受孕。顯微外科手術(shù)可以治療2大類男性不育癥病因：

（1）精子生成障礙，如顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)和睪丸顯微取精術(shù)；

（2）輸精管道梗阻，如顯微鏡下輸精管吻合術(shù)和顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)。由于輸精管道非常纖細(xì)，肉眼無法清楚辨認(rèn)，因此只有借助手術(shù)顯微鏡才能實現(xiàn)精細(xì)的手術(shù)操作，達到良好的手術(shù)效果。超過70%的男性不育因素可以通過顯微外科手術(shù)來治療或幫助。

病例1：夏××，33歲，婚后不育2年，精液檢查提示精子活力低，精子密度正常，外院中藥治療近1年，精液質(zhì)量改善不佳。來診時體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊上方“蚯蚓樣”血管團，平躺后消失，B超提示左側(cè)精索靜脈曲張。

精索靜脈曲張是男性不育病因中最常見的一種，影響男性精液質(zhì)量導(dǎo)致不育。精索靜脈曲張在普通男性人群中的發(fā)病率為15%，而在不育人群中發(fā)病率更高，約占原發(fā)性不育的40%，占繼發(fā)性不育的70%。這是一種可以通過手術(shù)治療來糾正的疾病。泌尿外科醫(yī)生通常采用高位結(jié)扎或腹腔鏡下結(jié)扎，也可取得一定的效果，但術(shù)后并發(fā)癥常見，如睪丸鞘膜積液、術(shù)后復(fù)發(fā)等。而顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以保留睪丸動脈和淋巴管，徹底結(jié)扎靜脈，因此術(shù)后的并發(fā)癥極少，但效果卻最好。顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)被稱為精索靜脈曲張的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。據(jù)報道，術(shù)后精液質(zhì)量的改善率可達60%～80%左右，而配偶懷孕率達30%～60%左右。術(shù)后要求短期內(nèi)避免劇烈運動，一般需要觀察至少半年，定期復(fù)查精液質(zhì)量。上述患者接受了顯微鏡下左側(cè)精索靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后半年復(fù)查精液質(zhì)量恢復(fù)正常，術(shù)后1年后配偶自然懷孕。

病例2：王××，28歲，因為結(jié)婚2年來配偶一直未懷孕在醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)精液中沒有精子，患者平時身體很好，生殖器官發(fā)育正常，經(jīng)仔細(xì)回憶在大學(xué)期間得過“急性附睪炎”，使用抗生素治療后好轉(zhuǎn)。因此診斷為附睪梗阻所致的梗阻性無精子癥。

輸精管道梗阻是男性無精子癥的常見原因之一，約占無精子癥的40%，其中部分輸精管梗阻和附睪梗阻可以通過顯微外科手術(shù)來治療。輸精管結(jié)扎是輸精管梗阻的最常見原因，在西方國家輸精管結(jié)扎是常用的男性絕育方式，而在中國較少見。在我國，附睪梗阻是最常見的梗阻原因，可能與生殖道感染有關(guān)。多數(shù)的泌尿外科醫(yī)生對附睪梗阻缺乏清楚的認(rèn)識，一般需要借助生殖系統(tǒng)的體格檢查和超聲檢查來診斷。顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)是治療附睪梗阻的有效手段，也是男性不育顯微外科手術(shù)中最具技術(shù)含量的手術(shù)。人的輸精管內(nèi)徑約為300μm，附睪管內(nèi)徑約為150μm，所用縫線的直徑小于15μm，約為頭發(fā)絲的1/4，指紋的1/10～1/20。因此，如果不借助手術(shù)顯微鏡，將視野放大一定的倍數(shù)，就無法實現(xiàn)如此精細(xì)的手術(shù)。

據(jù)報道，通過顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)，50%～90%的無精子癥患者的精液中可再次查到精子，配偶懷孕率達20～40%。術(shù)后患者要求1個月內(nèi)禁止性生活，3個月內(nèi)避免劇烈運動。一般隨訪1～2年。如果手術(shù)不成功仍可以考慮試管嬰兒。該患者接受了顯微鏡下輸精管附睪吻合術(shù)。術(shù)后3個月復(fù)查精液常規(guī)可見活動精子，經(jīng)過藥物調(diào)理精液質(zhì)量逐漸改善至正常，在術(shù)后10個月時配偶懷孕了。通過手術(shù)治療不僅收獲了一個健康的寶寶，也挽救了一個面臨危機的家庭。

病例3：劉××，27歲，孕前檢查發(fā)現(xiàn)精液中沒有精子，體檢雙側(cè)睪丸偏小，患者5歲時因為雙側(cè)隱睪行隱睪下降固定術(shù)。染色體檢查正常。診斷為隱睪所致的非梗阻性無精子癥。

非梗阻性無精子癥是男性不育癥中最難治療的一種疾病，約占無精子癥的60%，通常是由于各種原因?qū)е虏G丸生精功能障礙，如先天性原因、腮腺炎、隱睪、腫瘤后的放化療等。藥物治療難以恢復(fù)睪丸的生精功能。以往對于這類患者只有采用精子庫的供體受精或者領(lǐng)養(yǎng)。這對于一部分夫妻來說是難以接受的，他們認(rèn)為這種方式獲得孩子不是“親生”的。20世紀(jì)90年代末，國外學(xué)者借助手術(shù)顯微鏡，發(fā)現(xiàn)這類患者睪丸局部的曲細(xì)精管內(nèi)含有精子，分離出來用于試管嬰兒獲得成功。從此，這項技術(shù)在生殖中心得到廣泛推廣，40～60%的非梗阻性無精子癥患者通過這種手術(shù)獲得精子，再通過試管嬰兒從而得到親生的孩子。術(shù)前患者需要全面評估遺傳學(xué)問題，如染色體和Y染色體，以發(fā)現(xiàn)可能存在的遺傳學(xué)疾病。通過這種手術(shù)可使部分患者獲得遺傳學(xué)上親生的后代。該患者進行顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)，非常幸運的是在睪丸中找到精子，利用這些找到的精子，這對夫妻獲得了自己的孩子，這讓這對幾乎絕望的夫妻重新找到了生活的方向。

從這些鮮活的例子可以看到部分男性不育癥患者通過顯微外科手術(shù)可得到有效治療，甚至達到自然受孕。顯微外科手術(shù)可使患者避免輔助生殖技術(shù)所帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和對女方可能的生理影響。但顯微外科需要與輔助生殖技術(shù)相結(jié)合，為達到良好的手術(shù)效果，需要選擇合適的患者，手術(shù)醫(yī)生需經(jīng)過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)。

盡管有如此好的技術(shù)可以很好的治療男性不育，但這項技術(shù)仍不為多數(shù)患者所知道。在國內(nèi)，多數(shù)不育男性尤其是無精子癥男性是在生殖中心就診的，因此多數(shù)患者就被留在生殖中心做輔助生殖技術(shù)了，而對于部分不育男性來說，顯微外科手術(shù)治療是性價比更高的治療。因此，北大醫(yī)院男科中心的張志超教授開創(chuàng)性地提出了“男性試管嬰兒”，建議因為男性原因?qū)е虏挥哪行灾辽賾?yīng)該接受一次正規(guī)的不育治療，而不是把所有責(zé)任都推給女方。

彭靖

泌尿外科博士，北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心副主任醫(yī)師。常年從事泌尿男科疾病的診治工作，專長男性不育的診斷和治療、男科手術(shù)及男性不育的顯微外科治療、男性性功能障礙及前列腺疾病。

中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會全國青年委員、手術(shù)學(xué)組成員，中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會男科學(xué)組秘書、常委、青年副主委，中國醫(yī)師協(xié)會委員、生殖專業(yè)委員會秘書，亞洲男科學(xué)會委員，《中華男科學(xué)雜志》通訊編委。