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    ICU:締造生命奇跡

    2017-10-24 07:23:23策劃本刊編輯部執(zhí)行邱婷婷
    家庭醫(yī)藥 2017年20期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)科收治病患

    策劃:本刊編輯部執(zhí)行:邱婷婷

    ICU:締造生命奇跡

    策劃:本刊編輯部執(zhí)行:邱婷婷

    ICU,一個離死亡最近的地方,因?yàn)樵谶@里,收治的都是極其危重的病患。

    ICU,一個離希望更近的地方,因?yàn)樵谶@里,很多人獲得了生的希望……

    這里“家屬免進(jìn)”,患者24小時由護(hù)士陪護(hù);這里被戲稱為“燒錢病房”,每天費(fèi)用動輒數(shù)千甚至上萬;這里的每一個決定,每一次選擇,都事關(guān)生死……因?yàn)檫@所有的方面,這里被掩上了一層“神秘面紗”。

    ICU,到底是如何搶救和護(hù)理病患的?為什么在這里費(fèi)用昂貴?它帶給病患生的希望有多大?請看本期特別策劃——

    監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)病床;護(hù)士、醫(yī)生辦公室就設(shè)在病房,24小時與患者零距離;探視人員按了門鈴、穿著鞋套還不能進(jìn)入病房,只能隔著玻璃探望……一系列不同于普通病房的設(shè)施和規(guī)矩,讓這個被稱為ICU的地方顯得格外神秘與嚴(yán)肅。

    治療理念的集中與加強(qiáng)

    ICU相對于其他臨床學(xué)科來說,還比較年輕,從2003年非典之后才在國內(nèi)逐漸被重視,也逐漸開始被大眾所熟知。在2008年汶川地震搶救與收治過程中,ICU對嚴(yán)重創(chuàng)傷并伴隨多臟器損害患者的救治起到了十分重要的作用。

    ICU,是英文Intensive care unit的首字母縮寫。其中, Intensive,是密集、集中的意思,包含所有事物、人力、設(shè)備等的集中; Care,是關(guān)愛、照料、護(hù)理。Intensive care可以翻譯成集中照料、集中管理。最后一個單詞Unit,指的是一個單位、一個單元。Intensive care unit即設(shè)置一個單元,在這個單元里集中救治和管理某些特殊患者。Intensive除了“集中”還有一層意思就是“加強(qiáng)、強(qiáng)化”,加強(qiáng)對某些疾病或者特殊情況的患者進(jìn)行救治。所以,ICU有“集中”、“加強(qiáng)”照料兩層含義。這就是說,在普通病房不太可能完成的救治,通過集中人力,強(qiáng)化設(shè)備配置,在ICU的單元里展開。

    國內(nèi)對ICU的命名經(jīng)歷幾次變更,最早在協(xié)和醫(yī)院建立國內(nèi)第一個ICU時,命名為“加強(qiáng)治療科”,后來有“監(jiān)護(hù)病房”、“三衰病房”等稱呼,2007年國務(wù)院學(xué)位辦授予這個學(xué)科是二級學(xué)科,正式命名為重癥醫(yī)學(xué)科。我國臺灣將其名為“加護(hù)病房”,香港稱其為“深切醫(yī)療”,日本則叫“集中治療單元”。

    北京天壇醫(yī)院副院長周建新教授介紹,隨著學(xué)科的發(fā)展,對于重癥醫(yī)學(xué)的理解應(yīng)該是治療理念的集中和加強(qiáng)。其本身并無“臨終”的意味,而是把有著共同病理生理特點(diǎn),共同臨床特征的患者集中在一起,由特殊培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員集中做監(jiān)測治療。其實(shí),ICU中一個較為顯著的特點(diǎn)是體現(xiàn)在Care這個詞,因?yàn)槠渌剖业幕颊?,生活基本是自理或者半自理狀態(tài),但是ICU的患者生活幾乎不能自理,除了監(jiān)測治療,ICU的醫(yī)護(hù)人員還承擔(dān)患者全部的照顧,洗涮吃、大小二便,包括剪指甲、擦身子等。在ICU里,儀器很重要,但更重要的是醫(yī)護(hù)人員,他們救治重癥的醫(yī)學(xué)素質(zhì),對患者的熱愛,與患者的交流,是ICU最重要的保障。

    ICU 也有“兄弟姐妹”

    去醫(yī)院探望患者,一些細(xì)心的人會發(fā)現(xiàn)這樣一個奇怪的現(xiàn)象:在住院處的心內(nèi)、急診、外科等病房,家屬們明明在電話里告知“病患在重癥監(jiān)護(hù)室”,可是到那兒一看,門牌掛的卻不是ICU,而是CCU、MICU或者IICU……這是怎么回事?

    哈爾濱市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任李志翔這樣解釋,這要從重癥醫(yī)學(xué)“專科”和“綜合”兩個發(fā)展方向說起。在沒有重癥醫(yī)學(xué)科之前,像心內(nèi)、急診、外科等病房已經(jīng)建立起重癥監(jiān)護(hù)病房,主要收治一些涉及本科單方面病情比較危重的患者,或者在本科手術(shù)之后生命體征不太穩(wěn)定的患者,這被定義為“專科性”的ICU。而重癥醫(yī)學(xué)科,則是后發(fā)展起來的“綜合性”ICU,收治的都是生命體征不穩(wěn)定、伴有多個臟器損傷或者多個臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)的病患。為了從名稱上加以區(qū)分,像外科的重癥監(jiān)護(hù)病房被簡稱為SICU,內(nèi)科的簡稱MICU,心內(nèi)的簡稱CCU,急診的簡稱EICU,兒科的簡稱IICU。只有重癥醫(yī)學(xué)科的重癥加強(qiáng)治療病房,才是真正的ICU。

    “??啤焙汀熬C合”的關(guān)系,往往是相互配合、分工協(xié)作。以闌尾炎為例,患者因?yàn)榫歪t(yī)不及時出現(xiàn)感染性休克后,如果時間較短,沒有危及其他臟器,??漆t(yī)生會通過手術(shù)把感染病灶切除,然后通過輔助治療,幫助患者恢復(fù)健康。但是,如果休克時間較長,已經(jīng)引起其他臟器損傷,貿(mào)然手術(shù)反而會危及生命,此時就需要重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生先讓病患的各項(xiàng)生命體征達(dá)到平穩(wěn),這是保命;然后再通過治療達(dá)到手術(shù)時的身體耐受度,為專科醫(yī)生營造出手術(shù)成功的更大可能性,這是治病。

    重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院ICU主任許峰教授認(rèn)為,ICU尤其需要跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作,ICU醫(yī)生不能只會按各種設(shè)備的按鈕,而是必須掌握人體各器官功能狀態(tài),工作側(cè)重點(diǎn)是如何維持器官功能,為??漆t(yī)生后續(xù)治療贏得寶貴時間。“ICU是多學(xué)科交叉的綜合性學(xué)科,不能以單一器官、功能為出發(fā)點(diǎn),要關(guān)注患者生命整體?!?/p>

    并非危重癥患者都要進(jìn)ICU

    上面的介紹算是打開了重癥醫(yī)學(xué)的大門,知道重癥醫(yī)學(xué)是干什么的,那打開這扇大門,里面住著誰呢?衛(wèi)生部2009年9號文件明確了重癥醫(yī)學(xué)科的學(xué)科規(guī)范化名稱、學(xué)科和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)、范圍等,并印發(fā)了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》。

    《指南》中明確規(guī)定了重癥醫(yī)學(xué)科患者收治標(biāo)準(zhǔn):

    1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭,經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

    2.存在各種高危因素,具有潛在生命危險(xiǎn),經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。

    3.在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性加重且危及生命,經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。

    4.其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的患者。

    《指南》明確指出:慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者,一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任張震環(huán)表示,ICU對危重患者的搶救義不容辭,但對很多晚期腫瘤的患者來說,從專業(yè)的角度是不期望他們被送到ICU的,這樣的患者往往是花了錢,最后人財(cái)兩空。即使在ICU所得到的治療也是有限的,往往只起到延緩生命的作用,晚期腫瘤一般是不可逆的,想要“起死回生”幾乎不可能。

    《指南》還明確規(guī)定了患者轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn):

    1.急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正,需要其他??七M(jìn)一步診斷治療。

    2.病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)。

    3.患者不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。

    “燒錢病房”究竟貴在哪

    ICU病房一天的花費(fèi)少則幾千,多則上萬,許多人都感到好奇,ICU究竟貴在哪里呢?

    李志翔主任介紹,進(jìn)入ICU的病患都是病情極其危重的患者,病情變化很快,需要非常精準(zhǔn)的監(jiān)測和治療(每個病床旁都配備了心電、血壓、脈搏、血氧飽和度及有創(chuàng)壓力監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、除顫器、輸液泵、氣管插管及氣管切開所需急救器材等十幾種設(shè)備,這些設(shè)置的費(fèi)用高達(dá)近百萬)。而這些監(jiān)測都是靠儀器檢查和密集的身體指標(biāo)化驗(yàn)來完成的,僅這兩項(xiàng)的費(fèi)用就很大;再加上病患們往往都是涉及多個器官障礙,在用藥上也要比其他病房更多更好,所以花費(fèi)也頗多。至于精密的監(jiān)護(hù),護(hù)理成本其實(shí)和普通科室相差并不多。

    那么,ICU的高花費(fèi)到底怎么解決?周建新教授認(rèn)為:對于ICU的轉(zhuǎn)入,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早,強(qiáng)調(diào)及時發(fā)現(xiàn),一旦患者生命體征出現(xiàn)急驟的變化,應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。在ICU,患者會獲得比較好的轉(zhuǎn)歸,治療時間及治療費(fèi)用都會大大縮短。首都醫(yī)科大學(xué)復(fù)興醫(yī)院院長席修明教授介紹,我們可以看看國外的做法,他們是用投資效益比來做分析,按照不同的病種進(jìn)行分析,分析得出究竟哪一類病種在ICU進(jìn)行治療,整體醫(yī)療花費(fèi)少而且降低了病死率。也就是說,哪類病種在ICU治療后,雖然花了錢但是可以明顯降低病死率。比較后發(fā)現(xiàn),投資效益比最差的是癌癥晚期患者、肝硬化患者,最好的是創(chuàng)傷患者,其次是胃腸手術(shù)患者。這也是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度去評判一個醫(yī)療花費(fèi)是不是合理的一個辦法。

    護(hù)理要求多達(dá)7000條

    前面說了,ICU更多的特點(diǎn)是體現(xiàn)在其中的Care,即關(guān)愛、照料、護(hù)理。這個方面,發(fā)揮主要作用更多的是醫(yī)護(hù)人員,因?yàn)椴』嫉某晒戎?,和醫(yī)護(hù)的精細(xì)處置護(hù)理關(guān)系更大。在 ICU這道神秘大門里面,醫(yī)護(hù)人員每天工作的日常與其他科室看起來并無太多差異。但與普通科室比起來,ICU里的患者病情危重,情況瞬息萬變,又與家屬處于分離的特殊狀態(tài),患者及家屬都需要醫(yī)護(hù)人員給予更多的關(guān)懷和照護(hù),對醫(yī)患之間的相互理解和信任也有著更高要求。據(jù)了解,ICU里護(hù)理要求多達(dá)7000條,甚至已具體到了每個動作,照顧精細(xì)度家屬遠(yuǎn)不能企及。

    ICU是一個與外界近乎阻隔的世界,為保證室內(nèi)空氣凈化,減少交叉感染的機(jī)會,以利于患者康復(fù),家屬每天下午只有15分鐘的探視時間。24小時由護(hù)士、護(hù)工負(fù)責(zé)照料,病房里的患者,能否得到精心的照顧?護(hù)士們都會做些什么呢?

    為了還原護(hù)士們在ICU里的工作狀態(tài),記者被“特批”進(jìn)入某醫(yī)院的ICU病房。里面,一道玻璃墻,把辦公區(qū)和病房有序地劃分開來?!敖裉觳》可杏袃晌晃V鼗颊呶疵撾x生命危險(xiǎn),一個是肺感染引發(fā)感染性休克、多器官衰竭的患者,另一個是慢阻肺導(dǎo)致的呼吸衰竭患者?!弊o(hù)士長指著病房里護(hù)士忙碌的身影說,患者較少時,我們要求這里每個患者至少配1名護(hù)士和1名護(hù)工;患者較多時,每兩張床也至少要有1名護(hù)士和1名護(hù)工,這是人員配置的底線。因?yàn)槌藚⑴c搶救和正常的生活護(hù)理外,如翻身叩背、霧化吸痰、給藥注射至少都要每小時1次,而像各種引流管的護(hù)理、病情觀察、采血化驗(yàn),則是隨時的,這些都必須確保床前24小時不離護(hù)士,而且還要精細(xì)照顧、隨時發(fā)現(xiàn)病患的不適和異常體征。

    在護(hù)士的辦公室里,十幾本有關(guān)各種情況的護(hù)理要求,引起了記者的注意,其中一些條款的要求甚至精細(xì)到了具體動作,而這樣具體的要求,足有7000條。有一份ICU普通的護(hù)理記錄,也清楚地記錄了護(hù)士們一天的工作量:2床患者瀉稀水樣便7次,護(hù)士為其擦洗7次;監(jiān)測并記錄血壓、呼吸、脈搏、瞳孔等生命體征每小時1次;氣切吸痰150次……護(hù)士長說,其實(shí)我們的精細(xì)護(hù)理,是家屬根本無法勝任的。

    ICU是“九死一生”還是“起死回生”

    有人說,ICU是一個“危險(xiǎn)”的地方,病患一腳是生,一腳是死,推進(jìn)去了,有的也搶救不過來,結(jié)果是人財(cái)兩空。也有人認(rèn)為,這里更像一座生命“安全島”,雖然離死亡很近,但離生的希望更近。那ICU帶給患者生的幾率到底有多大呢?

    誠然,沒有醫(yī)生能用數(shù)字來回答這個問題,因?yàn)槠渲械牟淮_定因素太多。ICU病房收治的患者多是一個器官或者同時幾個器官衰竭,或者出現(xiàn)器官功能障礙,在這種條件下他需要很多生命支持和技術(shù)手段輔助治療。這就需要ICU醫(yī)生系統(tǒng)綜合地看問題,也需要各個??漆t(yī)生協(xié)調(diào)在一起對患者實(shí)施最有效最有序的治療,這其中不僅包括臨床各科醫(yī)生,還會包括營養(yǎng)師、康復(fù)師、臨床藥師都集中在一起,由ICU來協(xié)調(diào)整個醫(yī)師團(tuán)隊(duì)合作救治重癥患者。

    周建新教授表示,疾病本身都有一個死亡率,不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率,ICU的目的是降低這些患者的不良轉(zhuǎn)歸發(fā)生率,往理想的狀態(tài)走,但它不是萬能的,它是跟醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展密切相關(guān)的。

    席修明院長指出,我們現(xiàn)在是用國際通行的一套重癥評分來校正ICU病死率,目前比較高的ICU病死率在20%,低的只有百分之幾。但不是病死率高的ICU就差,一個醫(yī)院的ICU病死率高,可能因?yàn)樗罩蔚幕颊卟∏槎挤浅V亍?/p>

    張震環(huán)主任表示,ICU救治很多是帶有創(chuàng)傷性的,而創(chuàng)傷性的治療是柄雙刃劍,傷口感染、并發(fā)癥、出血等風(fēng)險(xiǎn)較大,給患者帶來機(jī)會的同時也會存在風(fēng)險(xiǎn)。

    【編后】ICU是一個與死神搶奪生命的地方,是沒有硝煙的戰(zhàn)場,醫(yī)務(wù)人員是與死神搏斗的戰(zhàn)士,他們承擔(dān)著腦力和體力的雙重考驗(yàn),用精準(zhǔn)的醫(yī)術(shù)和高強(qiáng)度的工作,盡力為危急重癥患者守住生命的最后一道防線。我們希望,在這里,每天都能上演生命的奇跡。

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