構(gòu)建臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教育模式的效果

張 偉 朱 虹 寧松毅 曹送梅 凌 艷 莊利梅

構(gòu)建臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教育模式的效果

張 偉 朱 虹 寧松毅 曹送梅 凌 艷 莊利梅

目的：探討構(gòu)建臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教育模式在促進(jìn)臨終關(guān)懷學(xué)校教育和繼續(xù)教育及普及教育的同步發(fā)展中的效果。方法：我校2016年1月～2017年1月以臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體為教育資源，分別對(duì)護(hù)生、護(hù)理人員和照護(hù)人進(jìn)行有針對(duì)性地教育干預(yù)制定干預(yù)計(jì)劃。結(jié)果：教育干預(yù)后護(hù)生、護(hù)理人員和照護(hù)人臨終關(guān)懷態(tài)度得分均顯著提高。結(jié)論：臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教學(xué)模式，有利于實(shí)現(xiàn)資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)和合作共贏，提高臨終關(guān)懷教育效果。

臨終關(guān)懷；實(shí)踐共同體；態(tài)度；教育

2015年《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》公布臨終關(guān)懷死亡質(zhì)量指數(shù)，80個(gè)國(guó)家和地區(qū)中我國(guó)排名71位。除政府投入等宏觀因素外，臨終關(guān)懷教育資源匱乏導(dǎo)致的教育缺位，是我國(guó)臨床醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏臨終關(guān)懷知識(shí)、臨終關(guān)懷社會(huì)認(rèn)知度低等現(xiàn)狀的主要原因之一。態(tài)度是行為的決定因素，也是預(yù)測(cè)行為的最好途徑。我校構(gòu)建臨終關(guān)懷教育實(shí)踐共同體，并根據(jù)護(hù)理學(xué)生、護(hù)理人員和非專業(yè)照護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度實(shí)施有針對(duì)性的教育措施,形成集學(xué)校教育、繼續(xù)教育、普及教育于一體的臨終關(guān)懷教育模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2016年1月～2017年1月我校護(hù)理專業(yè)三年級(jí)本科學(xué)生50名為研究對(duì)象，其中男10名，女40名；年齡18～22歲；同時(shí)選取兩所三甲醫(yī)院的附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理人員50名，其中男8名，女42名；年齡28～42歲；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心照護(hù)人員20名，男12名，女8名；年齡32～46歲。

1.2 研究工具

1.2.1 采用漢化版照護(hù)臨終患者態(tài)度量表[1](FATCOD) 該表已被廣泛使用于臨終關(guān)懷、死亡教育等領(lǐng)域?qū)τ谡兆o(hù)臨終患者的態(tài)度的測(cè)量。全表共30個(gè)條目，采用李斯特5級(jí)評(píng)分法，按照“非常同意”“同意”“不確定”“不同意”和“非常不同意”分別賦予5分、4分、3分、2分和1分，最高分為150分。分值越高，代表研究對(duì)象對(duì)照護(hù)臨終患者的態(tài)度越積極。本研究預(yù)試驗(yàn)結(jié)果總表Cronbach’s α系數(shù)為0.672；信效度均達(dá)可接受范圍。

1.2.2 姑息照護(hù)結(jié)局量表(POS) 用于評(píng)估晚期癌癥患者姑息照護(hù)或臨終照護(hù)質(zhì)量，是目前最常用的姑息照護(hù)質(zhì)量的結(jié)局評(píng)估工具之一[2]。量表共有12個(gè)條目，其中前10個(gè)條目依照0～4分的李斯特5級(jí)評(píng)分法，0分表示沒(méi)有問(wèn)題，4分表示問(wèn)題的最嚴(yán)重狀態(tài)；總分為0～40分,得分越高表明照護(hù)質(zhì)量越差。后2題為開(kāi)放性問(wèn)題。本此調(diào)查預(yù)測(cè)試該表Cronbach's α系數(shù)為0.653，結(jié)構(gòu)效度為0.48～0.80。

1.3 研究方法

1.3.1 臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體的構(gòu)建

1.3.1.1 實(shí)踐共同體組織框架 以我校的護(hù)理學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)專職教師各1名，三甲醫(yī)院危重癥、疼痛控制、造口、靜療、壓瘡專科護(hù)士各1名，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心資深照護(hù)人員2名形成師資團(tuán)隊(duì)。以三甲醫(yī)院技能培訓(xùn)中心、國(guó)家級(jí)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心組成實(shí)踐基地。

1.3.1.2 成員投入與收獲評(píng)估 實(shí)踐共同體的主要特征是“資源共享”，該特征決定了實(shí)踐共同體的構(gòu)建，至少需考慮成員“投入”和“利益”兩個(gè)問(wèn)題。因此需通過(guò)投入與利益評(píng)估,選擇對(duì)實(shí)踐共同體形成與發(fā)展既具有存在必要性又能確保其穩(wěn)定運(yùn)行的成員。見(jiàn)圖1。

圖1實(shí)踐共同體成員的投入與利益圖(↓表示投入，↑表示利益)

1.3.1.3 臨終關(guān)懷知識(shí)庫(kù)的形成 由實(shí)踐共同體成員共同完成臨終關(guān)懷知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建，主要內(nèi)容包括臨終關(guān)懷概述、臨終期主要癥狀及護(hù)理、臨終患者心理特點(diǎn)及溝通技巧、死亡教育方法、臨終關(guān)懷相關(guān)倫理問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法、生活護(hù)理技巧等6個(gè)模塊。

1.3.1.4 成員分工 相關(guān)基本理論由我校專職教師完成，醫(yī)院提供癥狀護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)，照護(hù)人員負(fù)責(zé)生活照護(hù)經(jīng)驗(yàn)與技巧介紹，并指導(dǎo)大學(xué)生志愿服務(wù)。

1.3.2 臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教育實(shí)踐

1.3.2.1 學(xué)生學(xué)習(xí)臨終關(guān)懷知識(shí)庫(kù)中全部?jī)?nèi)容(24學(xué)時(shí))，采取認(rèn)知、情感、經(jīng)驗(yàn)同步發(fā)展教育策略。

1.3.2.2 護(hù)理人員以及照護(hù)人員根據(jù)工作需要結(jié)合態(tài)度調(diào)查結(jié)果，由共同體成員集體備課，針對(duì)其存在的主要問(wèn)題有選擇性進(jìn)行教育，學(xué)習(xí)時(shí)間均為14學(xué)時(shí)。

1.4 臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體教學(xué)模式效果評(píng)價(jià) 教育前后均采用漢化版FATCOD量表分別對(duì)護(hù)理人員、護(hù)生進(jìn)行臨終關(guān)懷態(tài)度測(cè)量；在保持FATCOD量表主體內(nèi)容不變的情況下，將部分條目的主語(yǔ)“護(hù)士”換成“照顧者”，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心的照護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，并比較各組人員教育前態(tài)度變化；教育前后分別對(duì)45例腫瘤科住院患者進(jìn)行姑息照護(hù)結(jié)局量表(POS)問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.5 評(píng)價(jià)方法 分別于教育前后應(yīng)用FATCOD和POS量表對(duì)護(hù)生、護(hù)理人員和照護(hù)者以及患者評(píng)分進(jìn)行比較，教育前后給患者發(fā)放問(wèn)POS量表45份，分別收回45份回收率100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 教育前后照護(hù)臨終患者態(tài)度調(diào)查結(jié)果(表1)

表1 教育前后護(hù)生、護(hù)理人員和照護(hù)者臨終關(guān)懷態(tài)度總分比較(分

2.2 教育前后患者姑息照護(hù)結(jié)局量表調(diào)查結(jié)果(表2)

表2 教育前后患者姑息照護(hù)結(jié)局量表評(píng)分比較(分

3 討 論

3.1 學(xué)校教育干預(yù)效果分析 雖在三組人員教育前調(diào)查中護(hù)生態(tài)度得分最高，但卻顯著低于國(guó)外護(hù)生態(tài)度總分[3-4]。目前英國(guó)、美國(guó)、加拿大、新西蘭等國(guó)家先后頒布了臨終關(guān)懷能力框架[5]，不僅使臨終關(guān)懷教育目標(biāo)與臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一，且為教育者課程開(kāi)發(fā)提供了證據(jù)，模擬患者、高保真系統(tǒng)等多種教學(xué)手段被紛紛運(yùn)用于臨終關(guān)懷教育，且開(kāi)發(fā)了一系列相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目，以幫助學(xué)生提高臨終關(guān)懷態(tài)度和能力。與國(guó)外相比，目前我國(guó)尚未形成相關(guān)能力標(biāo)準(zhǔn)，相應(yīng)師資以及配套資源缺乏等因素，使我國(guó)臨終關(guān)懷教育普遍存在形式單一、內(nèi)容的廣度和深度不夠等問(wèn)題[6]。根據(jù)卡茨和斯托特蘭德對(duì)態(tài)度的分類，護(hù)生主要依據(jù)書(shū)本知識(shí)而產(chǎn)生的態(tài)度，屬于理智性態(tài)度，無(wú)強(qiáng)烈的情感伴隨。態(tài)度是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的感知和情感體驗(yàn)形成的，其中情感的成分占有重要位置，并起到強(qiáng)有力的作用。我校根據(jù)學(xué)生態(tài)度的組織結(jié)構(gòu)尚未固定化、可塑性強(qiáng)的特點(diǎn)，通過(guò)引進(jìn)新的認(rèn)知，強(qiáng)化情感教育并增加正性經(jīng)驗(yàn)，以促進(jìn)積極態(tài)度的形成。首先在一般臨終關(guān)懷知識(shí)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與臨床實(shí)踐相接軌，如疼痛評(píng)估與控制、造口護(hù)理、PICC等相關(guān)理論與技能的學(xué)習(xí)；其次，通過(guò)患者敘事、電影、文學(xué)欣賞與反思等手段，使其對(duì)臨終患者的同情逐步轉(zhuǎn)化為為患者提供最后尊嚴(yán)與安寧的責(zé)任與使命，樹(shù)立對(duì)臨終關(guān)懷事業(yè)的信念，進(jìn)一步深入對(duì)臨終關(guān)懷工作意義的理解；最后，通過(guò)大學(xué)生志志愿團(tuán)隊(duì)形式，為學(xué)生提供與臨終患者直接接觸的機(jī)會(huì)，并在經(jīng)驗(yàn)豐富的照護(hù)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)生活護(hù)理技巧及鍛煉與不同性格、心理狀態(tài)患者的有效溝通等，同時(shí)注意及時(shí)反饋受助單位及患者對(duì)其行為表現(xiàn)的正面評(píng)價(jià)，幫助其形成良性經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)揮個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在態(tài)度形成中的重要影響作用，鞏固其對(duì)臨終關(guān)懷的信念。結(jié)果顯示，認(rèn)知、情感和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的教育干預(yù)措施,有助于學(xué)生形成既有認(rèn)知與思考、也伴有強(qiáng)烈的情感和行動(dòng)意向的知情意均衡的積極態(tài)度。

3.2 繼續(xù)教育干預(yù)效果分析 與護(hù)生相比，護(hù)理人員臨終關(guān)懷知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)均更豐富，但態(tài)度積極性顯著低于護(hù)生。這種態(tài)度元素與其對(duì)態(tài)度對(duì)象的總體評(píng)價(jià)或者態(tài)度的其他元素之間存在不一致，心理學(xué)稱為態(tài)度失調(diào)或認(rèn)知失調(diào)。由于我國(guó)很多晚期惡性腫瘤患者住院期間仍一直處于持續(xù)治療狀態(tài)，而非嚴(yán)格意義上的姑息治療或臨終關(guān)懷?；颊吲R終期經(jīng)歷的種種痛苦與悲哀給護(hù)理人員帶來(lái)較多的消極情感體驗(yàn)與經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)實(shí)與理想中的臨終關(guān)懷認(rèn)知產(chǎn)生的沖突,臨終關(guān)懷中所涉及的病情告知所帶來(lái)的倫理沖突，均可導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)臨終關(guān)懷產(chǎn)生疑惑或曖昧不定的態(tài)度，即自我防衛(wèi)的態(tài)度。這種態(tài)度也從患者調(diào)查中獲得體現(xiàn)，在教育前POS問(wèn)卷調(diào)查中，得分最高的2個(gè)條目分別為“過(guò)去3天，您或您的家人與朋友獲得多少信息”及“過(guò)去3天，您對(duì)您的病情或治療擔(dān)心或焦慮過(guò)”(分?jǐn)?shù)越高，質(zhì)量越差)。該結(jié)果顯示出護(hù)理人員對(duì)臨終相關(guān)倫理和心理問(wèn)題處理能力的欠缺。因此一方面根據(jù)認(rèn)知失調(diào)理論，針對(duì)護(hù)理人員倫理、心理及死亡教育等方面認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，采取團(tuán)體授課的方法進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充教育(6學(xué)時(shí))，通過(guò)增加新的認(rèn)知元素以加強(qiáng)護(hù)理人員認(rèn)知系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。如指導(dǎo)護(hù)理人員正確解讀護(hù)理倫理原則在我國(guó)護(hù)理實(shí)踐中的具體運(yùn)用，尤其是臨終關(guān)懷護(hù)理過(guò)程中涉及的壞消息告知方法、尊重與有利等原則沖突時(shí)的決策方法等。另一方面，根據(jù)德國(guó)心理學(xué)家勒溫的“參與改變理論”，個(gè)體態(tài)度的改變依賴于在群體中參與活動(dòng)的方式，主動(dòng)參與方式對(duì)態(tài)度的改變非常明顯，速度也比較快。通過(guò)組內(nèi)討論、組間交流、主題授課(學(xué)員主持)等手段，促使護(hù)理人員主動(dòng)參與學(xué)習(xí)以提高解決問(wèn)題的能力，如讓護(hù)理人員提出自己在工作中遭遇的難題，鼓勵(lì)所有人員收集相關(guān)前沿知識(shí)與技術(shù)，在組內(nèi)討論解決途徑，再將解決方案以組間討論、交流、授課的方法得以完善和總結(jié)等(8學(xué)時(shí))。結(jié)果顯示以協(xié)調(diào)認(rèn)知和提高解決實(shí)際問(wèn)題能力為目標(biāo)、以小組學(xué)習(xí)為主要模式的繼續(xù)教育方法，不僅提高了護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的積極性，也使臨終患者照護(hù)結(jié)局獲得顯著改善。

3.3 普及教育干預(yù)效果分析 本次受試照護(hù)人員大多以照護(hù)工作為謀生手段，并未接受過(guò)正式的臨終關(guān)懷教育，但職業(yè)需要使其與患者近距離接觸的機(jī)會(huì)和時(shí)間較多，這種長(zhǎng)期的較為緊密的聯(lián)系，加之對(duì)患者的同情，容易促使其對(duì)患者建立比較真摯的情感。在這種動(dòng)作定向性的態(tài)度形成中，認(rèn)知成分的作用并不很明顯。雖照護(hù)者并非專業(yè)護(hù)理人員，但在現(xiàn)實(shí)中又承擔(dān)著照料患者的重任，因此對(duì)該人群的教育目標(biāo)定為普及臨終關(guān)懷過(guò)程中所需的基本知識(shí)與技能，采取講授加培訓(xùn)的教學(xué)方法。其中理論各6學(xué)時(shí)，技能培訓(xùn)8學(xué)時(shí)。包括對(duì)臨終關(guān)懷概念、目的及意義的詮釋；臨終期患者的常見(jiàn)癥狀和用藥常識(shí)；預(yù)防臥床患者皮膚、肺部、尿路并發(fā)癥的知識(shí)；正確的翻身、降溫、口腔、皮膚等常用護(hù)理技術(shù)，導(dǎo)尿管、鼻飼管等管道護(hù)理中的的注意事項(xiàng)等。教育干預(yù)后顯示，不僅照護(hù)人員臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極，職業(yè)價(jià)值感和自信也獲得提高。較遺憾的是，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心的患者直到臨終將至才會(huì)遷入臨終關(guān)懷病房，培訓(xùn)結(jié)束時(shí)臨終病房患者較少，本研究對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心的患者未能進(jìn)行POS測(cè)量。但本次對(duì)照護(hù)人員的教育研究，為下一步大范圍進(jìn)行社區(qū)居民、居家臨終患者家屬的普及教育提供了內(nèi)容與方法上的參考。

4 小 結(jié)

臨終關(guān)懷教育不僅涉及倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，還需理論、技能和情感的同步發(fā)展。面對(duì)教育資源缺乏問(wèn)題，本研究跨學(xué)科、跨部門(mén)整合區(qū)域內(nèi)多種教育資源，構(gòu)建臨終關(guān)懷實(shí)踐共同體，在“資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合作共贏”的理念下，針對(duì)不同對(duì)象的臨終關(guān)懷態(tài)度特點(diǎn)采取了不同的教育策略，使實(shí)踐共同體成為學(xué)校教育、繼續(xù)教育及普及教育的共同載體，提高了臨終關(guān)懷教育的效率和效果，有一定的推廣意義。

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212013 鎮(zhèn)江市 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系(張偉，朱虹，寧松毅)，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院(曹送梅)，鎮(zhèn)江市黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(凌艷)，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院(莊利梅) 張偉：女，碩士，副教授

江蘇省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃課題(2016-GH03011-00094)；鎮(zhèn)江市2016年度科技創(chuàng)新軟科學(xué)研究(RK2016038)

莊利梅，女，主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

2017-06-16)

(本文編輯 劉學(xué)英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.060