專職護理小組在ICU血氣分析質(zhì)量前饋控制中的應用

李 菠 程 維 郭慧玲

專職護理小組在ICU血氣分析質(zhì)量前饋控制中的應用

李 菠 程 維 郭慧玲

目的:探討專職護理小組在ICU血氣分析質(zhì)量前饋控制中的應用效果。方法:選擇我科2016年7～8月的血氣標本1826份作為對照組，進行回顧性分析，并尋找存在的相關問題；針對發(fā)現(xiàn)的問題，將2016年11～12月的血氣分析標本1793份作為試驗組，在檢驗過程中實施前饋干預措施，包括成立血氣分析專職護理小組、統(tǒng)一血氣標本采集操作規(guī)范、制定血氣分析檢測標準流程、建立血氣分析儀三級維護保養(yǎng)管理制度、分層級進行護士培訓和考核，比較兩組血氣標本合格率及儀器故障發(fā)生率。結果:試驗組血氣分析標本合格率高于對照組(P<0.05)，血氣分析儀故障發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結論:由專職護理小組主導的ICU血氣分析質(zhì)量前饋控制能夠降低血氣分析標本不合格率和降低血氣分析儀的故障發(fā)生率，保證血氣分析檢驗的質(zhì)量。

血氣分析；專職護理小組；前饋控制

危重患者因機體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴重的呼吸功能衰竭和酸堿平衡紊亂往往成為患者致死的直接原因，因此，及時正確地識別和處理是挽救危重患者生命的關鍵因素之一。血氣分析能客觀反映呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，是判斷患者有無缺氧和二氧化碳潴留的可靠方法，已成為搶救過程中不可缺少的臨床監(jiān)測指標，對指導氧療、調(diào)節(jié)機械通氣的各種參數(shù)以及糾正酸堿失衡有很重要的意義。隨著計算機技術和醫(yī)療設備的飛速發(fā)展，血氣分析儀的各項性能也得到極大的提高，在ICU病房成為最常備的床旁檢驗儀器之一。在臨床應用中血氣分析檢驗受眾多因素影響，可能使檢驗結果出現(xiàn)較大誤差。最近的報道顯示某醫(yī)院2224份不合格標本中，用于血氣分析的標本不合格率最高(16.5%)[1]。如何確保儀器使用時的護理安全、減少安全管理缺陷、保障患者的生命安全成為管理者關注的重點[2]。因此，2016年我科把前饋控制的理念引入到血氣分析的質(zhì)量管理中。前饋控制在管理學中是一種積極的主動的控制，它通過控制影響因素來實現(xiàn)控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態(tài)。應用這種管理方法，可以去除分析前變異的影響因素，減少不合格的樣品所造成的臨床成本和患者不必要的損失；可以規(guī)范儀器使用流程，降低儀器故障發(fā)生率，避免不準確的檢驗結果影響醫(yī)師為患者提供最佳診療效果?，F(xiàn)將應用效果報道如下。

1 一般資料

選擇我科2016年7～8月1826份血氣分析標本作為對照組，其中外周動脈抽取標本1172份，動脈留置導管抽取標本654份。選擇我科2016年11～12月的血氣分析標本1793份作為試驗組，其中外周動脈抽取標本998份，動脈留置導管抽取標本795份。兩組標本比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

2 方 法

2.1 我科血氣分析儀和血氣分析標本基線調(diào)查結果 (1)我科于2010年引進全自動血氣分析儀，使用以來我科所有操作人員均未經(jīng)系統(tǒng)培訓和授權。儀器維護保養(yǎng)由廠家工程師和我院設備科工程師共同完成，但我科未建立儀器保養(yǎng)手冊，而工程師并不能保證實時處理儀器故障。(2)查閱我科對照組不合格血氣分析標本登記及血氣分析儀自帶記憶功能，統(tǒng)計對照組不合格血氣分析份數(shù)。(3)訪談我科40名護士，了解其對血氣分析的認知狀態(tài)及培訓需求，對34名護士進行血氣分析標本采集和儀器使用的現(xiàn)場觀察。于2016年11～12月對試驗組血氣分析標本采集采用前饋控制。

2.2 成立血氣分析專職護理小組 成員包括呼吸治療專科護士1名任組長，另組員4名：選擇ICU工作5年以上，臨床經(jīng)驗豐富和高度責任心并且掌握基本血氣分析理論知識、操作水平高、有良好溝通能力和語言表達能力護士。選拔方法：科室達到資質(zhì)護士自愿報名，由設備科工程師、廠家工程師及組長共同授課，內(nèi)容包括血氣分析儀原理、使用方法、常見故障及維護要領、血氣分析理論知識、動脈血氣標本采集技巧等。學習時間為兩周，培訓結束后統(tǒng)一考核，錄取成績最優(yōu)的4名護士。

2.3 查找血氣分析質(zhì)量管理中存在的主要問題 專職護理小組通過檢索萬方網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫有關“血氣分析；分析前影響因素；質(zhì)量控制”的文章共25篇作為證據(jù)指導，根據(jù)基線調(diào)查結果利用魚骨圖對血氣分析檢測進行全過程分析，找到不良事件的發(fā)生原因及規(guī)律，總結我科在血氣分析質(zhì)量管理中存在的主要問題為：(1)血氣標本采集操作無規(guī)范。(2)血氣分析檢測流程應優(yōu)化。(3)血氣分析儀管理制度待完善。

2.4 制訂前饋控制措施

2.4.1 根據(jù)循證護理證據(jù)統(tǒng)一血氣標本采集操作規(guī)范 (1)首選橈動脈作為動脈血氣標本采集部位。(2)對于需反復抽取動脈血氣分析標本者，可采取橈動脈、足背動脈、股動脈、肱動脈等動脈循環(huán)穿刺方式，減少同一部位的反復穿刺，從而減輕患者尤其是新生兒的痛苦。(3)盡量使用動脈血氣針采集血氣標本，并保證足夠采血量。(4)行動脈置管持續(xù)監(jiān)測血壓的患者，需抽棄4.7 ml肝素鹽水和稀釋血后再采集動脈血氣標本[3]。(5)氣泡的存在對多種血氣分析儀都會產(chǎn)生影響，故標本采集后應立即針刺入膠塞確保密封性，如氣泡進入血樣中應立即排除。(6)取樣后將注射器顛倒混勻5次，手搓5 s，充分混勻血標本，避免標本中紅細胞發(fā)生凝集。(7)如采集動脈血標本時誤穿入靜脈，造成靜脈血滲入者應棄用。

2.4.2 根據(jù)血氣分析影響因素制定血氣分析檢測標準流程 (1)準確核對患者身份信息，標本標識清楚。(2)采集標本前詳細了解患者呼吸狀態(tài)、給氧濃度、體溫并準確輸入血氣分析儀。(3)患者應用大劑量的青霉素鈉鹽、氨芐青霉素、堿性藥物、脂肪乳劑等干擾血氣分析結果的藥物時，應在患者用藥前30 min進行，或報告結果時特別標注。(4)血氣標本采集后立即進行檢測，避免長時間放置；多個患者需檢驗時應排序采集標本，儀器定標時應停止采集標本，避免等待檢驗。(5)嚴格按照儀器指示完成檢驗步驟，上機前排除注射器前端3～5滴血，以免影響血氣分析結果。(6)結果打印后立即報告醫(yī)師，主管醫(yī)師簽名后存入病歷資料。

2.4.3 根據(jù)醫(yī)院及科室規(guī)定建立嚴格的血氣分析儀三級維護保養(yǎng)管理制度[4](1)由專職護理小組完成日常保養(yǎng)和一級保養(yǎng)，包括每天檢查試劑使用情況、氣體氣壓情況，觀察和清潔進樣口，擦拭機器表面污漬；每分析檢測100個樣本執(zhí)行去蛋白1次，每周清潔空氣濾網(wǎng)、填寫保養(yǎng)記錄。(2)由廠家工程師完成二級運行保養(yǎng)，如更換電極膜、更換進樣口探針及更換泵管等；由廠家工程師和醫(yī)院工程科共同完成三級保養(yǎng)，檢查儀器設備的主體部分和主要部件，調(diào)整精度，必要時更換易損部件，為儀器報修及報損提供依據(jù)。(3)保證血氣分析儀在干燥、清潔、無振動、溫度無明顯變化的環(huán)境中工作，應24 h開機，并配置不間斷電源，以保證儀器穩(wěn)定運行。突然斷電后需要應用去離子水及去蛋白液對血氣分析儀進行整體管路的清潔保養(yǎng)。(4)每2 h行1點定標、每4 h行2點定標、每8 h行泵定標及全機器沖洗，為保證標本的數(shù)據(jù)準確，于早上檢驗標本前進行室內(nèi)質(zhì)控1次[5]。(5)建立不合格血氣分析結果登記本，每周統(tǒng)計不合格標本數(shù)量并分析原因。(6)血氣分析儀建立檔案，包含儀器設備基本情況登記表、維修工程師資質(zhì)證明、操作人員培訓記錄以及儀器維護保養(yǎng)、校準記錄。

2.4.4 根據(jù)護士資質(zhì)及需求分層級進行護士培訓 (1)血氣分析培訓主要包括血氣分析基礎理論、動脈穿刺技術、血氣分析檢測流程、血氣分析儀管理規(guī)范。(2)初級護士培訓。ICU工作1～3年的護士，主要培訓血氣分析的基礎理論、動脈穿刺技巧。要求必須掌握動脈血氣針的使用方法和動脈置管留取標本方法。在專職護士的指導下，分組加強訓練，熟悉穿刺流程，提高穿刺成功率和標本合格率。(3)中級護士培訓。ICU工作3年以上護士，在初級護士掌握內(nèi)容基礎上主要培訓血氣分析檢驗流程及注意事項。定時在專職護理組長的帶領下開展情景化教學，強化流程記憶。要求能夠完成當班責護患者的血氣分析檢驗并及時報告醫(yī)師檢查結果。(4)高級護士培訓。ICU護理組長，主要培訓加深理論內(nèi)容，增加前饋控制理念和實施方法。要求掌握所有血氣分析培訓內(nèi)容，著重關注血氣分析儀的維護和故障排除。能夠在工作中協(xié)助和補充專職護士完成血氣分析的質(zhì)量管理。(5)科室將血氣分析檢驗技術作為護士專科勝任能力考核項目，由專職護理小組進行不定期人員考核，對血氣分析質(zhì)量作持續(xù)性改進。

2.5 效果評價 比較兩組血氣分析標本合格率。通過對血氣分析儀故障率進行回顧性分析，比較兩組血氣分析儀故障發(fā)生率。儀器故障發(fā)生率=(停機時間+維修時間)/使用總時間×100%。

2.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 兩組血氣分析標本合格情況比較(表1)

表1 兩組血氣分析標本合格情況比較(份)

3.2 兩組血氣分析儀故障發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組血氣分析儀故障發(fā)生情況比較 h(%)

注：對照組停機時間21 h，維修時間8 h；試驗組停機時間5 h，維修時間2 h

4 討 論

4.1 在ICU血氣分析質(zhì)量管理中實施前饋控制可以降低血氣分析標本不合格率和血氣分析儀的故障發(fā)生率 本研究結果顯示，血氣分析標本不合格率和血氣分析儀故障發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。盡管對照組不合格標本率和儀器故障發(fā)生率都較低，但每發(fā)生1例都有誤導醫(yī)師診療和延誤患者病情的風險，這些危害十分嚴重，不容忽視。動脈血氣分析結果受多個影響因素的干擾，特別是分析前的錯誤對動脈血氣分析結果影響最大。本研究中，通過統(tǒng)一血氣標本采集操作規(guī)范；制定血氣分析檢驗標準流程；建立嚴格的血氣分析儀三級維護保養(yǎng)管理制度這幾項改進措施，針對性的解除了前饋控制前的影響因素，證明了在血氣分析質(zhì)量管理中強調(diào)前饋控制可以將偏差消滅在萌芽狀態(tài)，是最科學經(jīng)濟的控制方法。近年來前饋控制越來越多的被應用到護理領域的質(zhì)量管理中并顯示出其獨特優(yōu)勢[6-7]。在以護士為主體的床旁檢驗管理工作中，加強前饋控制的理念引導同樣可以最大程度地保證檢驗結果準確，延長設備的使用壽命，減少科室的維修成本，從而起到更好的使用和治療效果。

4.2 專職護理小組在ICU血氣分析質(zhì)量前饋控制中發(fā)揮了非常重要的作用 前饋控制措施的實施，關鍵是護士的執(zhí)行力。成立血氣分析專職護理小組是提高護士落實措施和督促護士主動學習專業(yè)知識的合理舉措。作為血氣分析檢驗的主要執(zhí)行者，護士的理論水平、操作技能直接影響血氣分析結果的準確性。通過訪談和現(xiàn)場觀察發(fā)現(xiàn)，科室護士存在血氣分析理論知識缺乏、對操作技術掌握不全面等問題。因此，專職護理小組將護士培訓作為前饋控制的重要組成部分，根據(jù)護士資質(zhì)及需求分層級進行。避免了全面大課理論培訓的多而雜，不易將理論與臨床緊密結合的缺點。專職小組針對性的進行初級護士動脈穿刺技巧培訓；中級護士檢驗流程的強化；高級護士儀器維護知識的加深。培訓的形式也多樣化，有針對存在的問題進行小課培訓和現(xiàn)場情景流程培訓等，取得了很好的培訓效果。在培訓過程中也增強了護士責任心，真正實現(xiàn)了人人參與，人人管理的主人翁精神。同時，專職護理小組也承擔了血氣分析儀的日常維護和一級維護的主要任務。彌補了設備科工程師、廠家工程師不能時刻服務于臨床的缺陷。龔海洋等[8]研究表明，ICU建立專職儀器護師制度為當班醫(yī)護人員能正常使用貴重儀器提供了保障，提高了貴重儀器的使用度，同時也能為科室增加效益，使得ICU中醫(yī)護人員與貴重儀器能起到有效的配合。以小組管理的形式來增加血氣分析檢驗的質(zhì)量管理強度，更符合ICU的工作特性。在血氣分析檢驗的質(zhì)量管理中，專職護理小組在發(fā)現(xiàn)問題、制定措施和持續(xù)監(jiān)督的各個重要環(huán)節(jié)均發(fā)揮了不可取代的作用。

對于今后血氣分析質(zhì)量管理的展望：專職護理小組將全面將控制理論中前饋控制、現(xiàn)場控制和反饋控制三個環(huán)節(jié)有機結合，在血氣分析質(zhì)量管理中，嚴格按照控制理論的具體要求，結合實際工作需要靈活應用，完成好血氣分析質(zhì)量控制工作，更好地使血氣分析這項床旁檢驗服務于臨床，服務于患者。

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Applicationoffull-timenursingteaminICUbloodgasanalysisqualityfeedforwardcontrol

LIBo,CHENGWei,GUOHui-ling

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430022)

Objective: To explore the application effect of full-time nursing team in ICU blood gas analysis quality feedforward control. Methods: Selected 1826 blood gas specimens as the control group for retrospective analysis from July to August 2016, and relevant problems existing were found out; aimed at the problems found out, 1793 blood gas analysis specimens from November to December 2016 were used as the control group, and in the process of examination, feedforward intervention measures were taken, including establishment of full-time nursing team of blood gas analysis, unification of operation procedures for collection of blood gas specimens, establishment of blood gas analysis examination standard process, establishment of blood gas analysis three-level maintenance and service management system, hierarchal training and assessment of nurses, and the conformance rate of blood gas specimens and failure rate of instruments in the two groups were compared. Results: The conformance rate of blood gas analysis specimens in the test group was higher than that in the control group(P<0.05), and the incidence rate of failure of blood gas analysis instrument in the test group was lower than that in the control group(P<0.05). Conclusion: The ICU blood gas analysis quality feedforward control dominated by the full-time nursing team could reduce the nonconformance rate of blood gas analysis specimens and the incidence rate of failure of blood gas analysis instrument, and ensure the quality of blood gas analysis and examination.

Blood gas analysis; Full-time nursing team; Feedforward control

430022 武漢市 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院ICU 李菠：女，本科，主管護師

2017-06-17)

(本文編輯 崔蘭英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.048