品管圈在預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的應(yīng)用

劉玉群 唐楚璇 楊富英 田杏音 葉燕芯

品管圈在預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的應(yīng)用

劉玉群 唐楚璇 楊富英 田杏音 葉燕芯

目的：探討品管圈工作模式在預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸中的效果。方法：選取我院神經(jīng)康復(fù)科2014年8月～2016年6月收治的住院治療腦卒中患者2360例作為研究對(duì)象并隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組1140例按照常規(guī)模式予以程序化護(hù)理以及健康宣教；研究組1220例采用品管圈管理模式護(hù)理。將兩組患者誤吸發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果：研究組患者誤吸率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：針對(duì)腦卒中患者應(yīng)用品管圈護(hù)理干預(yù)可以有效降低患者的誤吸發(fā)生率，對(duì)于提升護(hù)理質(zhì)量促進(jìn)患者預(yù)后具有重要意義。

腦卒中；誤吸；品管圈

近年來(lái)，由于多種原因的交互作用，導(dǎo)致腦卒中具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者健康以及生命安全[1]。該類患者行為能力受限，尤其是在吞咽過(guò)程中，由于吞咽功能受到影響，極易造成誤吸[2]。誤吸易導(dǎo)致吸入性肺炎，一旦發(fā)生吸入性肺炎，則將嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，并嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。品管圈是一種新的管理方式，目前已經(jīng)在多類型管理領(lǐng)域得到了推廣和應(yīng)用，取得了良好效果[4]。我院神經(jīng)康復(fù)科采用品管圈工作模式預(yù)防腦卒中患者發(fā)生誤吸，取得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2016年6月我院收治的腦卒中患者2360例。男1355例，女1005例。年齡35～88歲，平均(61.2±6.5)歲。所有患者均具有明顯的腦卒中相關(guān)臨床癥狀表現(xiàn)并經(jīng)檢查確診?；颊呱裰揪逍?，可以理解并執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；已排除因口腔腫瘤、食管癌、賁門弛緩癥、重癥肌無(wú)力等口咽部、食管、神經(jīng)肌肉以及相關(guān)全身性疾病所造成的吞咽進(jìn)食困難患者，排除并發(fā)嚴(yán)重肝、腎、心臟以及血液疾病患者等。經(jīng)征得患者本人及其家屬同意，將2360例患者隨機(jī)分為對(duì)照組1140例和研究組1220例。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)模式予以程序化護(hù)理以及健康宣教。研究組采用品管圈護(hù)理，具體措施為以下方面：(1)成立品管圈。由1名資深醫(yī)師2名吞咽治療師和7名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士組成品管圈小組。事前對(duì)9名品管圈成員積極開展專門培訓(xùn)，統(tǒng)一吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及吞咽功能訓(xùn)

練操作。根據(jù)實(shí)際情況，將圈能力設(shè)置為35，圈主題為“降低腦卒中患者誤吸發(fā)生率”。研究目的為通過(guò)品管圈活動(dòng)降低腦卒中患者的誤吸發(fā)生率。(2)分析原因[5]。采用現(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(wèn)，數(shù)據(jù)資料收集整理等方式進(jìn)行誤吸原因分析，明確導(dǎo)致誤吸的原因主要包括吞咽功能訓(xùn)練不到位、患者體位不當(dāng)、食物選擇不當(dāng)、鼻飼反流、照護(hù)者操作不當(dāng)、以及環(huán)境干擾等6個(gè)方面的原因?；颊哒`吸因素見圖1。(3)標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能評(píng)估[6]。每名護(hù)士分別負(fù)責(zé)4張左右固定床位，對(duì)患者實(shí)施吞咽功能評(píng)估，評(píng)估量表打分。采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表以及洼田飲水試驗(yàn)。分值18～46分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者吞咽功能越差，其對(duì)應(yīng)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)越高。針對(duì)低、中危誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，則積極實(shí)施相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，針對(duì)高危誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，則為其留置鼻飼管予以流質(zhì)飲食。(4)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)食體位[7]。由責(zé)任護(hù)士在其用餐時(shí)提前到床邊，實(shí)施一對(duì)一單獨(dú)指導(dǎo)；留置胃管的患者則由護(hù)士予以進(jìn)食操作?；颊哌M(jìn)食時(shí)，要端坐，頭部向前略低下20°左右，無(wú)法坐起者，則幫助其擺放為仰臥位，床頭適當(dāng)抬高，防止后仰。針對(duì)留置胃管患者，將抬高床頭30°以上，并幫助其取半坐或端坐位。(5)標(biāo)準(zhǔn)化吞咽功能訓(xùn)練[8]。在患者病情穩(wěn)定18 h后及時(shí)開展吞咽功能訓(xùn)練。積極進(jìn)行發(fā)音練習(xí)、舌部運(yùn)動(dòng)、臉部運(yùn)動(dòng)、咀嚼訓(xùn)練以及刺激吞咽等相關(guān)訓(xùn)練。(6)加強(qiáng)陪護(hù)人員知識(shí)宣教。針對(duì)患者家屬及陪護(hù)人員積極加強(qiáng)責(zé)任心教育，有效強(qiáng)化健康知識(shí)以及安全知識(shí)宣教，從而有效提高腦卒中患者和家屬對(duì)疾病的知曉水平，預(yù)防患者發(fā)生誤吸。

圖1 患者誤吸原因分析魚骨圖

1.3 觀察指標(biāo)[9]判定指標(biāo)：患者在進(jìn)食或者非進(jìn)食狀態(tài)下，有一定數(shù)量的食物、口腔內(nèi)分泌物或者胃食管反流物等進(jìn)入聲門以下氣道，造成吸入性肺炎、重癥肺炎甚至導(dǎo)致患者死亡等，均判定為誤吸。將兩組患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎的情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者吸入性肺炎及誤吸發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

誤吸屬于神經(jīng)內(nèi)科患者的不良事件之一，患者一旦發(fā)生誤吸，將嚴(yán)重影響其神經(jīng)功能的有效恢復(fù)，甚至導(dǎo)致患者死亡等，后果極為嚴(yán)重[9]。研究資料顯示，針對(duì)腦卒中急性期患者而言，其吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)20%～70%，鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率大約為57%，經(jīng)口進(jìn)食患者吸入性肺炎發(fā)生率大約為16%，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[10]。所以，針對(duì)腦卒中患者而言，必須采取有效的措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以有效降低患者誤吸的發(fā)生率，這對(duì)于確保患者安全以及促進(jìn)患者康復(fù)具有重要價(jià)值。我科采用品管圈分析導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸的原因主要有以下幾個(gè)方面：(1)患者沒(méi)有執(zhí)行嚴(yán)格的吞咽功能訓(xùn)練。針對(duì)該類患者而言，其吞咽功能已經(jīng)形成了明顯的障礙，要想實(shí)現(xiàn)較為順利的吞咽，必須要執(zhí)行嚴(yán)格的訓(xùn)練，且需要反復(fù)多次訓(xùn)練，才能讓患者掌握基本要領(lǐng)。具體的訓(xùn)練方法，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定的動(dòng)作和時(shí)間。針對(duì)舌根無(wú)力或軟腭活動(dòng)減弱的患者，積極進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練以及舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；針對(duì)牙咀嚼肌無(wú)力的患者，積極實(shí)施咀嚼訓(xùn)練；針對(duì)咳嗽反射的患者，積極予以呼吸訓(xùn)練等。通過(guò)這些針對(duì)性訓(xùn)練，有效改善患者吞咽肌的功能，從而有效降低誤吸的發(fā)生率。(2)患者的食物選擇方面不夠恰當(dāng)。部分患者患病后，還是堅(jiān)持原有的飲食習(xí)慣而不做改變，造成其難以吞咽。部分患者選擇較硬或者較為松散的食物等，也極易造成誤吸。因此，必須對(duì)患者的飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，盡可能選擇適合患者咀嚼以及進(jìn)食的食物，盡量選擇極稠型液體(泥狀食物)或者高稠型液體(流化食物)。(3)患者的體位擺放不夠恰當(dāng)。針對(duì)腦卒中吞咽功能障礙患者而言，其舌肌發(fā)生了明顯的萎縮，舌上抬時(shí)間顯著性減少，其舌根與軟腭的連接受到極大的影響，距離增大，無(wú)法有效封閉，造成食物在進(jìn)入患者的口腔后容易誤吸至氣道。實(shí)施干預(yù)過(guò)程中，對(duì)于經(jīng)口腔進(jìn)食的低、中危誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者，須重點(diǎn)注意其頭部的位置，使患者的頭部向前略低下20°左右，確保其頭部與頸部角度為65°左右，以有效縮短患者舌腭之間的距離，確保食物能夠較為順利地從口腔經(jīng)過(guò)咽腔然后進(jìn)入食管，進(jìn)而有效預(yù)防患者發(fā)生誤吸。針對(duì)留置胃管的患者，則由責(zé)任護(hù)士實(shí)施鼻詞管操作并及時(shí)告知家屬。(4)導(dǎo)致誤吸的原因中，由于患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)水平掌握程度普遍偏低引起?；颊呷后w中，文化程度參差不齊，總體上看來(lái)，極大比例的患者接受的教育層次相對(duì)偏低，對(duì)疾病的了解明顯不足。針對(duì)這一問(wèn)題，積極加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣傳教育引導(dǎo)，幫助其樹立正確客觀而全面的認(rèn)識(shí)，讓其充分理解到疾病的基本原理以及自我控制干預(yù)方法等，以有效提升患者的治療依從性。

本研究結(jié)果顯示研究組采用品管圈管理后吸入性肺炎發(fā)生率、誤吸率低于對(duì)照組。結(jié)果表明，針對(duì)腦卒中患者積極應(yīng)用品管圈護(hù)理干預(yù)，可以有效降低患者的誤吸發(fā)生率，可以有效提升護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)患者預(yù)后。該方法具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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510810 廣州市 廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 劉玉群：女，本科，主管護(hù)師

2017-06-21)

(本文編輯 劉學(xué)英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.014