從臨床癥狀學(xué)淺析自閉癥兒童的中醫(yī)病因病機(jī)

深圳市中醫(yī)院 ，廣東 深圳 518033

從臨床癥狀學(xué)淺析自閉癥兒童的中醫(yī)病因病機(jī)

葉兵張海華湯琛于甜甜熊茜鄭曉斌林偉容

深圳市中醫(yī)院 ，廣東 深圳 518033

目的對(duì)自閉癥兒童臨床主要癥狀進(jìn)行歸納，分析自閉癥兒童發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī)。方法對(duì)56例自閉癥患兒進(jìn)行癥狀學(xué)整理，歸納出8大癥狀，并與正常對(duì)照組兒童進(jìn)行對(duì)照，分析其中醫(yī)病因病機(jī)。結(jié)果自閉癥兒童最容易出現(xiàn)的6大癥狀分別為社會(huì)溝通障礙、語(yǔ)言表達(dá)障礙、飲食方面的問(wèn)題、膽怯、具有相對(duì)突出的能力及脈象細(xì)弱(P<0.01)。結(jié)論就中醫(yī)而言，自閉癥的癥狀特點(diǎn)不局限于精神方面、行為方面及語(yǔ)言方面這3大方面。典型自閉癥，不論是先天還是后天因素，其主要發(fā)病臟腑責(zé)于脾胃，病機(jī)乃脾精大虧，胃氣虛弱，氣血不足(特別是宗氣不足)。

自閉癥兒童；臨床癥狀；中醫(yī)病機(jī)

自1943年，美國(guó)精神病醫(yī)生里奧·坎納提出嬰兒自閉癥概念以來(lái)[1]，對(duì)自閉癥的診斷和研究一直在探索中。自閉癥主要表現(xiàn)為在社會(huì)化障礙、交流障礙及想象障礙3個(gè)核心，且各地區(qū)發(fā)病率相同，但男女發(fā)病率并無(wú)明顯差異，其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確[2]。第5版自閉癥兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-ⅴ)[3]將原來(lái)的3大類核心癥狀社會(huì)交往、語(yǔ)言交流、重復(fù)有限的刻板行為合并為2大類，即社會(huì)溝通的交往障礙、限制性興趣、重復(fù)行為；取消溝通發(fā)展遲緩，將原來(lái)語(yǔ)言對(duì)答，語(yǔ)意使用的困難，及非口語(yǔ)溝通的缺陷，改列到A1和A2，將怪異的仿說(shuō)和固定的表達(dá)方式等改列到B1和B2，強(qiáng)烈狹窄固定的話題也可列B3。并增加感知覺(jué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在限制性興趣/反復(fù)行為的這一判斷標(biāo)準(zhǔn)中，又新增加在感官方面“過(guò)多”或“過(guò)低”的反應(yīng)(包括疼痛、溫度、聲音、觸感等)。中醫(yī)對(duì)于自閉癥也有一定的研究，但絕大多數(shù)是以西方醫(yī)學(xué)的研究為基礎(chǔ)，在臨證方面并沒(méi)有太多突破[4]。筆者將自閉癥兒童的癥狀可歸納為：語(yǔ)言方面、社會(huì)交流、刻板行為、膽怯、突出能力、飲食方面、大小便和脈象等方面；即除外典型的社會(huì)溝通和語(yǔ)言交流障礙外，飲食方面亦明顯異于正常兒童。

筆者從2015年7月11日到2017年1月28日對(duì)深圳市中醫(yī)院推拿科小兒推拿門診與星愿樹兒童展能中心合作接診的61例患兒進(jìn)行了認(rèn)真的回顧性調(diào)查。通過(guò)回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)5例非自閉癥兒童，對(duì)余下56例患兒(均有?？漆t(yī)生確定診斷；其中阿斯伯格綜合癥癥1例；典型自閉癥32例；兒童期瓦解性障礙8例；自閉譜系障礙伴發(fā)育遲緩3例；自閉譜系邊緣即輕度自閉癥)的臨床癥狀進(jìn)行了細(xì)致的整理和統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將過(guò)程及結(jié)果匯報(bào)如下。

1 癥狀整理和分類

臨床上對(duì)56例自閉癥患兒的癥狀進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，并將其癥狀及出現(xiàn)頻次進(jìn)行了歸類，總結(jié)如下。

1.1 語(yǔ)言方面 ①語(yǔ)遲，說(shuō)話晚；②語(yǔ)少，蹇澀，語(yǔ)句短，不能說(shuō)連續(xù)的句子；③語(yǔ)言含混不清，表達(dá)不準(zhǔn)確；④多自言自語(yǔ)，語(yǔ)言內(nèi)容與實(shí)際情況多不相關(guān)。

1.2 社會(huì)溝通，交流方面 ①眼神無(wú)對(duì)視，不聽指令；②不主動(dòng)交流，或只與熟識(shí)的人交流；③僅有需求性要求，其他主動(dòng)交流少；④可以主動(dòng)交流，但表達(dá)不清晰，不順暢。

1.3 刻板的動(dòng)作和行為 ①刻板單一的動(dòng)作(如用下巴頂人，刻意拍手、揮手、搓手等)；②刻板單一的行為(如只走同一條路、必須自己開門，只用一種顏色的東西等等)；③語(yǔ)言重復(fù)單一，多動(dòng)難靜。

1.4 膽怯 ①要人陪睡，膽小，睡時(shí)多要開燈，大人離開會(huì)醒；②懼怕黑暗，畏懼生人，不敢一個(gè)人上洗手間；③對(duì)危險(xiǎn)敏感，膽小，畏懼參加有冒險(xiǎn)性的動(dòng)作和活動(dòng)(如不敢登高，上下樓梯)，不吃不認(rèn)識(shí)的食物，不玩沒(méi)見過(guò)的玩具等等。

1.5 有特別突出能力 如記憶力佳，數(shù)字感強(qiáng)，圖形感強(qiáng)，對(duì)音樂(lè)敏感等。

1.6 飲食方面 ①咀嚼無(wú)力，喜軟食，流食，不喜咀嚼多吞咽；②喜溫?zé)犸嬍?，不喜冷食，不喜水果、蔬菜，或只吃固定的幾種水果；③嗜糖，喜甜食。

1.7 大小便 大便難，干、硬，色黑，每日或幾日一行；小便清澈。

1.8 脈象 細(xì)，弱。

筆者對(duì)56例患兒在上述8個(gè)方面的癥狀進(jìn)行了初步統(tǒng)計(jì)：①有語(yǔ)言方面的癥狀的51例；②有社會(huì)溝通、交流方面癥狀的53例；③有刻板的動(dòng)作和行為癥狀的30例；④有膽怯癥狀的37例；⑤有特別突出能力的17例；⑥有飲食方面癥狀的38例；⑦有大便干硬難解、小便清澈的27例；⑧有細(xì)弱脈象的42例。

2 資料分析

2.1 資料收集 正常對(duì)照組兒童在深圳市中醫(yī)院少兒推拿科收集前來(lái)保健治療的健康兒童56例，男性45例，女性11例，年齡1.8～9歲平均(4.12±1.28)歲。自閉癥兒童在深圳市星愿樹兒童展能中心收集，共56例，其中男性53例，女性3例，年齡1.75～8歲，平均(4.44±1.42)歲。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0完成統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各癥狀分析，單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各變量因素的說(shuō)明見表1。

表1 自閉癥兒童變量賦值及出現(xiàn)頻次

2.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 在癥狀學(xué)方面發(fā)現(xiàn)社會(huì)溝通障礙、語(yǔ)言表達(dá)障礙、飲食方面的問(wèn)題、膽怯、具有相對(duì)突出的能力及脈象細(xì)弱均是自閉癥兒童最容易出現(xiàn)的癥狀。見表2。

表2 56例自閉癥兒童臨床表現(xiàn)χ2檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)于臨床癥狀的問(wèn)題 傳統(tǒng)的自閉癥的3大類核心主癥語(yǔ)言障礙、溝通障礙、刻板行為，即便經(jīng)過(guò)DSM-ⅴ的修改和適當(dāng)補(bǔ)充，但其臨床觀察的角度依然是精神和行為2大方面。筆者從中醫(yī)角度觀察癥狀，總結(jié)出8個(gè)方面的主癥，從統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果看有6個(gè)癥狀是明顯有意義的，其P<0.01，另外2個(gè)雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有明顯意義，但對(duì)比結(jié)果仍有明顯差距。這可能是樣本數(shù)量太小造成的結(jié)果。但即便如此，還是發(fā)現(xiàn)從中醫(yī)學(xué)的角度上來(lái)看待自閉癥，其癥狀特點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止精神和行為及語(yǔ)言這3大方面。誠(chéng)然本文的研究還顯粗淺，但依然可以得出這樣的觀點(diǎn)：中醫(yī)不同于西醫(yī)，對(duì)中醫(yī)而言要有自己的臨床癥狀的觀察，才有利與中醫(yī)對(duì)自閉癥的認(rèn)識(shí)。

3.2 中醫(yī)病因病機(jī) 《素問(wèn)·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也”，又云：“中央色黃，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其類土，……”， 說(shuō)明“精”是五臟之根本。脾臟開竅于口，發(fā)病則在舌本。聯(lián)系自閉癥患兒往往語(yǔ)言含混、懶言、語(yǔ)少，舌本不利與脾相關(guān)?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“脾為吞”，《素問(wèn)·五藏生成》中又言“脾之合肉也”，《靈樞·經(jīng)脈》中曰：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽(yáng)之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口還唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過(guò)客主人……”，而咀嚼肌為足陽(yáng)明胃經(jīng)所遁形，故咀嚼無(wú)力當(dāng)責(zé)之于脾胃。自閉癥兒童在飲食方面多喜吞食軟食、溫食，而且食量尚可，不喜咀嚼這一癥狀提示患兒脾胃氣虛，肌肉特別是咀嚼肌乏力，更能說(shuō)明自閉癥不僅與脾臟相關(guān)，還涉及胃腑?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》云：“五味所入……甘入脾……”、“五氣所?。盒臑猷妫螢榭?，肝為語(yǔ)，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆為噦為恐，……，膽為怒，是謂五病”、“五精所并……并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并”。 典型自閉兒童語(yǔ)言方面的問(wèn)題中除了語(yǔ)遲，語(yǔ)言短少，不連續(xù)，語(yǔ)言含混外，有部分也表現(xiàn)為自言自語(yǔ)(喋喋不休)，獨(dú)語(yǔ)，或語(yǔ)言重復(fù)。對(duì)于這一類患兒，與《素問(wèn)·宣明五氣篇》中：“五氣所病，肝為語(yǔ)” 頗為相象。此癥狀在臨床中多表現(xiàn)為血虛、陰虛、肝經(jīng)有熱，肝陽(yáng)偏旺的表現(xiàn)。而在胃又有“胃為氣逆，為噦為恐”的說(shuō)法。胃納受通降的功能減弱，則膽氣亦隨之不降，膽氣不降則多見驚悸恐懼。故此在臨床上自閉癥患兒多有膽怯，畏懼之象。另《素問(wèn)·宣明五氣篇》又云：“并于脾則畏”、“并于腎則恐”。表明自閉癥患兒膽怯癥狀所涉及的臟腑在胃、脾、膽、腎；故中焦膽氣不降，脾胃陽(yáng)精不足，腎氣蒸化不利，則在臨床表現(xiàn)為“樞機(jī)”不利，納不喜冷，食不喜硬，畏懼膽怯，大便為之見硬，小便為之見清(腎陽(yáng)虛)?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“陽(yáng)明厥陰不從標(biāo)本，從乎中也”。所謂“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”(《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》)。府為氣之所聚處也，是為氣海，在兩乳間，名曰膻中。膻中之布?xì)庹撸瑸槿恚浩湎抡咦哂跉饨?，上者走于息道，宗氣留于海，積于胸中，命曰氣海也。如是分化，乃四藏安定，三焦平均，中外上下各得其所(見王冰注釋)。自閉癥兒童，胃弱，精虧(脾精)，臟失精養(yǎng)，氣失權(quán)衡，虛餒無(wú)力，上行息道者少則氣短乏力；下走氣街者不足則大便堅(jiān)難；留于宗者少，則氣海不足，心中澹澹，多為恐懼無(wú)助?！端貑?wèn)·生氣通天論》有言：“陰者，藏精而起亟也；陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄疾，并乃狂；陽(yáng)不勝其陰，則五藏氣爭(zhēng)，九竅不通” ，聯(lián)系本病，語(yǔ)言遲緩，蹇澀(舌竅不通)，大便干結(jié)(魄門不通)，對(duì)于典型發(fā)作者，此乃陽(yáng)精不足；對(duì)于自閉癥兒童，初期發(fā)育迅速，后期發(fā)育倒退，這是陰精虧虛。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，典型自閉癥，其主要發(fā)病在于脾胃，特別是脾精大虧，胃氣虛弱，氣血不足(特別是宗氣不足)是其主要病機(jī)。偏于陰血虛者，則多語(yǔ)、自語(yǔ)，語(yǔ)言不斷；偏于陽(yáng)精虛者則語(yǔ)少，語(yǔ)短，語(yǔ)言遲緩；其他如涉及智力障礙者，則多為后天影響到先天的發(fā)育，先天失于后天供養(yǎng)則腎精虛損，智力低下。

近期的研究有提到“衛(wèi)生假說(shuō)”[5]其表述腸道里的神經(jīng)元細(xì)胞數(shù)量比脊髓里的還多，與大腦的神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量相當(dāng)，并且細(xì)胞類型，神經(jīng)-遞質(zhì)及感受器都與大腦極其相似，所以腸道也被稱為“第二大腦”，ASD也可能受腦腸軸的影響。由此似乎從西醫(yī)的角度明確的印證了“脾胃”在自閉癥發(fā)病中的顯著作用。從中醫(yī)治療角度出發(fā)，周念瑩等[6]應(yīng)用理中湯加味治療小兒自閉癥臨床取得明顯療效，更從側(cè)面證明了脾胃在自閉癥發(fā)病過(guò)程中的重要性。當(dāng)然，對(duì)復(fù)雜的自閉癥癥狀僅從脾胃入手，還顯單調(diào)，但以脾胃為核心的病機(jī)認(rèn)識(shí)十分重要，能夠?yàn)樽蚤]譜系障礙患兒的中醫(yī)治療提供指導(dǎo)。

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R272.6

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1007-8517(2017)18-0009-03

2017-07-21 編輯：梁志慶)

葉兵(1974-),男，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾和颇弥委熂膊〉臋C(jī)理。E-mail：yb197481@126.com