論石壽棠治療溫病學(xué)術(shù)思想

杜松+張宇鵬+于崢+鄭齊

摘要：文章總結(jié)了石壽棠治療溫病的學(xué)術(shù)思想，從辨析溫病傷寒、否認(rèn)伏邪發(fā)病、溫病的傳變、溫病的診斷和辨證、溫病的治法等方面展開論述。石氏認(rèn)為，傷寒與溫病無論在病因和感受途徑等方面，均有很大的不同；并否認(rèn)伏邪發(fā)??；在溫病的傳變認(rèn)識上，亦本著吳有性之“九傳”之說，并為之詳作解釋，認(rèn)為雖有九傳，但要認(rèn)定三焦表里，傳表者輕，傳里者重；石氏推崇三焦辨證方法，重視鑒別診斷，在治法上強(qiáng)調(diào)使邪外解、切勿傷陰，老少應(yīng)異治，明辨婦兒，其溫病方面的學(xué)術(shù)思想值得深入挖掘傳承。

關(guān)鍵詞：石壽棠；溫病理論；學(xué)術(shù)思想研究；《溫病合編》

中圖分類號：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5707（2017）05-0051-04

Academic Thoughts on Treating Warm Febrile Diseases By Shi Shou-tang

DU Song， ZHANG Yu-peng， YU Zheng， ZHENG Qi*

（Basic theory Institute for Chinese Medicine， Chinese Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

Abstract： This article summarized the academic thoughts of SHI Shou-tang in treatment of warm febrile diseases， and expounded from the analysis of warm febrile disease and exogenous febrile diseases， denying the occurrence of incubative pathogen， the development of the warm febrile diseases， the diagnosis and differentiation of the warm febrile diseases， and the treatment of the febrile diseases. SHI believes that exogenous febrile diseases and warm febrile diseases have great differences in terms of etiology and infectious ways. He also denies incubative pathogen； in understanding of transmission of warm febrile diseases， based on WU You-xings “Jiuchuan （Nine Infection） thoughts， he makes a detailed explanation about his thoughts； He believes that Sanjiao should be recognized in addition to “Jiuchuan” thoughts， which thinks that if the infection is in the exterior， the syndromes are moderate， while if the infection is in the interior， the syndromes are acute； SHI advocates Sanjiao differentiation， attaches importance to identification diagnosis， emphasizes treating diseases through exterior solutions without hurting yin qi， distinguishes different treatment for the elder and the young， women and children. His academic thoughts about the warm febrile diseases are worth to exploring and inheriting.

Key words： SHI Shou-tang； warm febrile disease theory； research on academic thoughts； Wen Bing He Bian

基金項(xiàng)目：中國中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題（YZ-1711）

第一作者：杜松，副研究員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)診法理論研究、重大疾病診療理論研究。E-mail： dusong965@126.com

*通訊作者：鄭齊，副研究員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)基礎(chǔ)理論框架結(jié)構(gòu)與代表性醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究。E-mail： guanwen_1@sina.com

石壽棠（公元19世紀(jì)，生卒年不詳），又名湛棠，字芾南。齋名“留耕書屋”。清代道光、咸豐年間安東（今江蘇省漣水縣）人，晚清名醫(yī)。石氏一生窮邃醫(yī)學(xué)，頗有心得。平生有著作多種，現(xiàn)行世者有3種，即《溫?zé)釋W(xué)講義》，有臺灣印本；《醫(yī)原》2卷（1861年）；《溫病合編》4卷（1867年）。一直以來，壽棠之《醫(yī)原》論治燥濕思想對后世頗有影響。其實(shí)，他在溫病方面也頗多見解，其所著《溫病合編》，被譽(yù)為溫病著作中集諸家之精華，乃溫病學(xué)入門之正階。本文從以下幾個方面討論石壽棠溫病學(xué)術(shù)思想。

1 明辨溫病傷寒

在對溫病的認(rèn)識方面，石氏發(fā)揮吳有性之說，認(rèn)為傷寒與溫病絕不能混為一談，兩者無論在病因和感受途徑等方面，均有很大不同?！稖夭『暇帯ぞ硪弧け婷鱾疁匾摺分兄赋?，“傷寒必有感冒之因……時疫初起，原無感冒之因……傷寒自毫毛而入，時疫自口鼻而入。傷寒邪感在經(jīng)，自表入里，感發(fā)甚暴。時疫感邪在內(nèi)，自里出表，多有淹纏”[1]28。他又在“辨正張景岳論溫并治法”中說：“春夏之溫?zé)岵。湓瓰闇責(zé)?。一由表傳里，一由里達(dá)表，寒溫相去霄壤，傳變亦表里殊途。況溫疫乃天地之厲氣，且與常候之溫?zé)岵〔煌?，何得謂溫疫本即傷寒乎？其曰先受寒邪，再觸則發(fā)，此溫疫兼寒之證，非溫疫之常者也?！盵1]10石氏首先指出寒溫二字判若霄壤，而所入之門戶又屬殊途，同時重視傷寒與溫病的鑒別，并從病因、病機(jī)、癥狀及治法上加以區(qū)分。endprint

2 否認(rèn)伏邪發(fā)病

溫病有“新感”和“伏邪”兩種發(fā)病觀，石氏反對邪能伏藏于里、至?xí)r而發(fā)的說法。他在“喻嘉言辨正王叔和序例”中指出，“夫賊邪傷人，隨感隨發(fā)，頃刻不能隱藏不露，人皆知之。即曰春風(fēng)、夏暑、秋燥、冬寒，為天地之正邪。經(jīng)曰：正邪之傷人也，若有若無，若存若亡，言邪漸漬而不驟，不能隨感隨發(fā)，似乎可以藏伏，而不知非能藏伏也。乃言人冬月為寒氣所傷，根本先虧，生乃不固。且寒久必化為熱，在內(nèi)已有溫?zé)嶂?，至春便易感溫氣而病溫，故曰重陰必陽，故曰冬傷于寒，春必病溫。所以饑饉之歲，人受饑寒，春多溫疫。邪之所湊，其氣必虛也。故又曰：藏于精者，春不病溫”[1]9。從而否定了溫病的伏邪發(fā)病觀點(diǎn)。

3 溫病的傳變

石氏在溫病傳變認(rèn)識上，本著明末清初醫(yī)家吳有性“九傳”之說，并為之詳作解釋。認(rèn)為雖有九傳，但要認(rèn)定三焦表里，傳表者輕，傳里者重，表證以斑疹汗為重要，里證以胸腹?jié)M痛為大，“然傳雖有九，總以表里二字為權(quán)衡，上中下三焦為部位”，強(qiáng)調(diào)“傳表者輕，傳里者重”，臨證應(yīng)該“因癥而知變。因變而施治”。并對但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分傳、表勝于里、里勝于表、先表后里、先里后表者，進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋，并詳論其臨床表現(xiàn)、治法方藥等。并引清代醫(yī)家戴麟郊的觀點(diǎn)加以發(fā)揮，“風(fēng)寒從表入里，自毫毛而肌肉，而筋脈，而胸膈，而腸胃，一層深入一層，不能越此而入彼，故汗不厭早，下不厭遲，治法淺深毫不可紊，以其氣屬寒，一層收斂一層，必待寒化為熱，邪斂于內(nèi)，方可攻下，否則邪未入里，誤下虛其里氣，反引表邪內(nèi)陷而成結(jié)胸、痞、利諸險證”[1]28，“溫病從口鼻而入，直傳中道，流布三焦，更有九傳，其傳自里出表，而里未必全無邪留，經(jīng)過之半表，未必全無邪干，故下不厭早，汗不厭遲，治法淺深必不可拘”。

4 溫病的診斷和辨證

4.1 溫病大綱論述

石氏在《溫病合編》中，列溫病總綱，對各種類型的溫病進(jìn)行初步的區(qū)分，如他認(rèn)為風(fēng)溫為初春發(fā)病，屬風(fēng)夾溫為患；溫?zé)岚l(fā)生在春末夏初，乃濕盛為熱；溫疫的特點(diǎn)為兼有穢濁之氣，有傳染性，乃濕土郁蒸之氣；溫毒屬溫邪夾毒，穢濁更甚；暑溫為暑濕交混黏膩之邪，性偏于熱；濕溫為暑濕交混黏膩之邪，性偏于溫；秋燥乃秋季涼燥之氣；冬溫為冬季發(fā)病，不寒反溫而得；溫瘧則因陽氣先傷，又因于暑，陽氣獨(dú)發(fā)而致。石氏的溫病大綱雖不夠全面系統(tǒng)，但從發(fā)病季節(jié)、發(fā)病特點(diǎn)、病因病機(jī)等方面，對不同類型的溫病進(jìn)行了基本區(qū)分，并且對風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、暑溫、濕溫、秋燥、冬溫、溫瘧進(jìn)行了詳細(xì)論述，其中除對前人的論述進(jìn)行精選外，更加入述評，詳解上述溫病的主要特點(diǎn)、病因、病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、病情傳變、治法方藥等，對初學(xué)者來說，尤為適宜。

4.2 推崇三焦辨證方法

石氏認(rèn)為溫病辨證施治當(dāng)從三焦立法，“仲景論傷寒，主六經(jīng)，由表至里；河間論熱病，主三焦，由上至下”[1]34。因此，他認(rèn)為凡頭痛、身熱、惡寒等肺經(jīng)病證，以及多言、煩躁、譫妄等神識昏亂的心經(jīng)病證，病屬上焦，乃邪侵心肺；凡舌苔黃厚、胸腹脹滿等脾胃之證，病屬中焦，乃溫邪傳里；凡舌燥無苔、舌苔干黑乃腎水枯竭，舌卷囊縮乃肝血竭，病則屬于下焦。

4.3 詳述相關(guān)癥狀

石氏對癥狀辨證尤為詳盡。《溫病合編》卷三中，對溫病所出現(xiàn)的多種癥狀進(jìn)行了詳細(xì)論述，表證包括發(fā)熱、惡寒、寒熱往來、頭痛、頭重、目脹、腰痛、膝脛腿足痛酸、周身骨節(jié)酸痛、身重、自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、狂汗、斑疹、發(fā)黃。里證包括煩躁、嘔、渴、不渴、口苦口甘、齒燥、耳聾、鼻如煙煤、鼻孔煽張、咽痛、胸滿痛、脅滿痛、腹?jié)M痛、少腹?jié)M痛、自利、便血、大便通塞、大便閉、小便不利、小便多、熱侵膀胱、邪結(jié)膀胱、蓄血、遺尿、囊縮、多言、譫語、狂、善忘、昏沉、循衣摸席、撮空捻指、多睡、體厥、呃逆、吐蛔、藥煩、停藥等溫病常見的癥狀。并有五兼證（兼風(fēng)、兼暑、兼瘧、兼寒、兼?。?、十夾證（夾痰水、夾食、夾郁、夾血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾疝、夾心胃痛、夾哮喘）、遺證以及婦人、小兒溫病等。

石氏所遵循的溫病辨證及理法方藥，多宗清代名醫(yī)葉天士、吳鞠通之學(xué)，并加入個人闡發(fā)及臨床經(jīng)驗(yàn)，用藥也很考究。如其論述發(fā)熱，分別詳述了表證的發(fā)熱特點(diǎn)為“熱在皮膚，捫之烙手，久按反輕，必兼頭痛，身痛”，而里證發(fā)熱則“熱在肌肉、筋骨，初捫熱輕，久按熱重，必兼煩渴，胸腹?jié)M痛諸里證”，半表半里證的發(fā)熱特點(diǎn)為“見表證兼見里證，時疫常有之”。同時詳述了下后復(fù)發(fā)熱、邪退正虛發(fā)熱等，并且強(qiáng)調(diào)辨溫病外感發(fā)熱時主要以舌苔為據(jù)，舌苔膩白屬表；舌苔水黃或中黃邊白、中黃尖白，或兼二三色，屬半表半里；舌苔黃色、醬色、黑色，舌苔燥，屬里證。并進(jìn)一步解釋說陽虛證的舌苔特點(diǎn)為潤而不燥，薄而不厚，舌之本質(zhì)淡而不紅，對辨表里發(fā)熱臨床意義重大。

再如石氏論溫病兼寒，“兼寒者，初起一二日，頭疼、身痛，惡寒、發(fā)熱，悉無以辨。惟溫病脈多軟散而不浮，兼寒則浮緊；溫病多汗，兼寒則無汗，亦異于單受寒者。單受寒則舌上無苔，即有苔亦薄。溫病兼寒，則舌苔厚白；單受寒，則神清；溫病兼寒，必有煩躁口苦，口臭等癥。既辨其證，尤當(dāng)辨其熱重?zé)彷p。溫重寒輕者，煩躁證多，惡寒無汗證少”[1]73。足見其辨證的精湛細(xì)致。

4.4 重視鑒別診斷

《溫病合編》中，石氏對一些癥狀表現(xiàn)類似的疾病進(jìn)行了鑒別診斷，具有很重要的臨床意義。如對溫疫和溫瘧的鑒別診斷，“疫與瘧仿佛，疫邪發(fā)于膜原，瘧邪亦橫連膜原，其受邪之處相同”[1]27，所以溫疫初起用達(dá)原飲，溫瘧初起用清脾飲，所用藥物也都類似，但區(qū)分二者的關(guān)鍵在于舌苔聚與不聚，神智清與不清。

4.5 判斷疾病預(yù)后

石氏在《溫病合編》中多處提到辨疾病預(yù)后。如辨斑疹中，石氏指出，“發(fā)疹者輕，發(fā)斑者重。而斑又有輕重之分，粉紅色為桃花斑，輕；紫云斑重；若青若黑，則邪毒下?lián)p肝腎，不治矣”。再如辨汗，通過分辨汗在下前、下后來判斷感邪的輕重，如未下之前汗出，表解身熱退，如果脈靜，苔凈，屬于但表不里，感邪最輕；如果脈稍不靜，舌退不凈，這種情況一二日后還會復(fù)發(fā)熱，屬先表后里。如果是下后得汗，也要看是否是脈靜、身涼、苔凈、里證全退，否則仍復(fù)發(fā)熱，以此來判斷邪正的進(jìn)退和疾病的發(fā)展趨勢。此外，還通過辨齒燥和脈等來判斷疾病預(yù)后，在溫病診斷中具有重要意義。endprint

石氏還專門論述了“易愈生證”和“難治死證五條”“五臟絕象”“脈絕”“六絕脈歌”“目見死狀”等。概括來說，凡是神清、色澤、音長、身輕、膚潤、脈和緩、里證除者，此為“生證”，疾病向愈。若七八日間，忽然口噤不語、煩躁、六脈停伏，為邪正交爭，也是將愈之兆；若出現(xiàn)止戰(zhàn)而無汗，或汗出不收、口噤、昏躁，都屬于大兇之兆，預(yù)后不良。此外，石氏還分上、中、下三焦論述了難治死證；從五臟方面描述了“絕象”以及“脈絕”。在目診中，提出凡是目昏不識人、目反上視、目直視、目環(huán)視、目睛正圓、戴眼反折、眼胞陷下者，都為預(yù)后不良。

綜上所述，石氏從望、聞、問、切四診各個方面，獲取有效的信息用以指導(dǎo)溫病臨床，對判斷疾病的發(fā)展態(tài)勢和預(yù)后有著很重要的參考價值。

5 溫病的治法

5.1 使邪外解，切勿傷陰

石氏認(rèn)為溫病最善傷陰，用藥又復(fù)傷陰，此乃古來用傷寒法治溫病之大錯也。溫病發(fā)熱乃“因邪發(fā)熱，但治其邪，不治其熱，其熱自己”，因此，法當(dāng)汗、吐、下使邪外解，尤以下法最為緊要，不僅不宜誤用辛溫香燥之品，也不宜過早或過多使用寒涼藥物，如黃連、石膏之類，以免“強(qiáng)遏其熱，致邪愈結(jié)”。

5.2 老少異治，明辨婦兒

石氏強(qiáng)調(diào)溫病診療要考慮到患者自身的生理特點(diǎn)、年齡稟賦，“蓋老年營衛(wèi)枯澀，幾微之元?dú)庖缀亩y復(fù)也，不比少年之氣血生機(jī)甚捷”，所以診療時應(yīng)注意“老年慎瀉，少年慎補(bǔ)”，但是也要考慮到年高者也可能稟厚，少年者也可能稟賦不足，說明其在治療時充分考慮到年齡、稟賦的問題。

而且，石氏還專門論述了婦人溫病和小兒溫病的特點(diǎn)。在婦人溫病中，石氏認(rèn)為，婦人溫病與男子同，但于經(jīng)期、產(chǎn)后感受溫邪，溫邪則不入胃，而是乘勢而入血室（即厥陰、沖任），出現(xiàn)晝?nèi)彰髁?，夜則發(fā)熱、譫語、妄見鬼狀，在治法上當(dāng)有所不同，因?yàn)樯訇柵c厥陰相表里，所以當(dāng)兼少陽，而分前后虛實(shí)治之。對妊娠和產(chǎn)后溫病，石氏強(qiáng)調(diào)“妊娠溫病，須治之于早，則熱不深入而傷胎，當(dāng)汗當(dāng)清之證，故宜速治；當(dāng)下之證，尤不可遲”，并認(rèn)為大黃乃安胎圣藥，如孕婦結(jié)糞瘀熱，應(yīng)用大黃通其瘀熱，胎氣自固，但要注意“慎勿過劑”，且要慎用芒硝以防其傷胎；產(chǎn)后溫病，則需注意“不可輕用汗下”，“初起惡寒發(fā)熱尤當(dāng)辨明”，強(qiáng)調(diào)“產(chǎn)后氣血大虛，以顧定氣血為主，尤宜審其元?dú)庵搶?shí)，病邪之重輕，宜攻宜補(bǔ)，乘除進(jìn)退治之而已”。石氏辨證診療溫病，精要得當(dāng)，兼顧個體，對于今天辨治婦人外感病，均有非常重要的參考價值。

小兒溫病方面，他同樣也認(rèn)為“小兒溫病悉與大人同”，但常見“驚搐”，經(jīng)常會有誤治的發(fā)生。石氏強(qiáng)調(diào)小兒溫病治療原則，“較大人小其劑以治之”，慎用蘇葉、薄荷、荊芥穗等辛燥藥，惟見唇赤而燥、小便赤、大便秘或黃臭水、心下至少腹有脹硬，即是可下之證。

5.3 明確溫病治法的宜忌

在溫病治法中，各家均很重視對治療宜忌的論述。溫病傳變迅速，治療不當(dāng)容易貽誤診療的最佳時機(jī)，所以用藥時機(jī)、用藥禁忌尤為重要。石氏集前人的觀點(diǎn)和自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了溫病治療的宜忌。如諸承氣湯使用的時機(jī)：“熱邪傳里，上焦兼中焦痞滿者，宜小承氣湯”“中下焦有堅結(jié)硬痛者，宜大承氣湯”“中無痞滿，惟存宿結(jié)，而有瘀熱者，調(diào)胃承氣湯”[1]88；解后宜養(yǎng)陰，忌投參術(shù)；用參有前利后害之不同；溫病心下脹滿，妄投破氣藥；病后余邪不除，妄投補(bǔ)劑等，同時，石氏還論述了石膏、黃連、生地黃的使用，為臨床精準(zhǔn)用藥、扭轉(zhuǎn)病情提供有益的參考。

6 小結(jié)

石氏溫病之學(xué)，做到集成、繼承，并加入個人精辟見解、臨證經(jīng)驗(yàn)，旁證博引，深入淺出，持論精辟。其中不乏各種創(chuàng)見，個人觀點(diǎn)鮮明，不落俗套，熔諸溫病學(xué)醫(yī)家的見解于一爐，綱舉目張。從病因病機(jī)、辨證論治、理法方藥，法宗河間三焦立論，用藥師法葉、吳選方，博采諸家，說理宏博，可供學(xué)習(xí)、研究溫病學(xué)說以及臨床治療時參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 石壽棠.溫病合編[M].周鴻飛，點(diǎn)校.北京：學(xué)苑出版社，2007.

（收稿日期：2017-08-11）

（修回日期：2017-09-06；編輯：魏民）endprint