帶狀皰疹角膜炎的綜合治療及視力預(yù)后相關(guān)因素分析*

李 曼 戚金澤 程金濤 姜中銘

(臨沂市中心醫(yī)院眼科,山東 臨沂 276400)

帶狀皰疹角膜炎的綜合治療及視力預(yù)后相關(guān)因素分析*

李 曼 戚金澤 程金濤 姜中銘

(臨沂市中心醫(yī)院眼科,山東 臨沂 276400)

目的 分析帶狀皰疹角膜炎的臨床特征和治療以及影響視力預(yù)后的相關(guān)因素。 方法 2010年1月—2015年6月于我院住院治療確診為帶狀皰疹角膜炎患者70例。對具有完整病歷資料的58例患者進(jìn)行回顧性分析，分析其就診時(shí)間、相關(guān)病史、診前的治療情況。對所有患者應(yīng)用更昔洛韋注射液5 mg/kg，每日2次，并聯(lián)合局部更昔洛韋凝膠每日4次；根據(jù)病情局部或全身聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，所有病例預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼液，并給予人工淚液及角膜保護(hù)劑治療。觀察患者就診時(shí)，治療后1周、治療后1月的平均最佳矯正視力(BCVA best corrected visual acuity)、眼壓、角膜及眼內(nèi)炎癥情況。對角膜浸潤、角膜水腫、角膜后沉著物進(jìn)行評(píng)分,并對影響視力預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 治療前，患者的BCVA為0.25±0.21；治療后1周及治療后1月BCVA分別為0.51±0.25和0.62±0.25，治療前相比均有顯著提高(t=5.153,9.365，P<0.01)。角膜浸潤、角膜水腫，KP在輕度視力損害組、中度視力損害組和重度視力損害組各組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。就診時(shí)間和年齡與視力預(yù)后呈線性負(fù)相關(guān)(r=-0.78，-0.69，P<0.01)。 結(jié)論 角膜浸潤、角膜水腫、KP以及葡萄膜炎都是評(píng)價(jià)病情輕重的體征指標(biāo)，與視力預(yù)后密切相關(guān)。就診時(shí)間、年齡因素為視力預(yù)后的相關(guān)因素。早期診斷、綜合治療可以有效地提高帶狀皰疹角膜炎的視力預(yù)后。

帶狀皰疹角膜炎；回顧性研究；綜合治療；預(yù)后

眼帶狀皰疹為眼部常見的疾病，是由于水痘-帶狀皰疹病毒侵及三叉神經(jīng)第一支所致，由于人口的老齡化趨勢，近年來眼帶狀皰疹發(fā)病率呈增高趨勢。帶狀皰疹角膜炎(herpes zoster keratitis，HZK)為眼帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，有研究指出76.2%的眼帶狀皰疹患者并發(fā)HZK[1]。由于其發(fā)病后癥狀痛苦，并發(fā)癥較多，常遺留角膜白斑影響視力，逐漸引起眼科醫(yī)師的重視。目前關(guān)于帶狀皰疹角膜炎的臨床研究較少，因此我們對帶狀皰疹角膜炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，系統(tǒng)分析其臨床特點(diǎn)，視力預(yù)后及相關(guān)影響因素，以提高對帶狀皰疹角膜炎臨床特點(diǎn)及規(guī)律的認(rèn)識(shí)，早期診斷，綜合治療，減少視力損害。

1 資料和方法

1.1一般資料

2010年1月—2015年6月于我院住院治療的確診為帶狀皰疹角膜炎患者70例(70眼)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：既往患有眼科疾病如白內(nèi)障、角膜炎、青光眼等，沒有按時(shí)隨診及進(jìn)行規(guī)范治療。對患者的相關(guān)病史、臨床分型、并發(fā)癥等進(jìn)行分析。對其中具有完整病歷資料的58例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，評(píng)價(jià)其綜合治療效果及視力預(yù)后的相關(guān)因素。

1.2病史分析

分析所有患者的現(xiàn)病史時(shí)間、相關(guān)病史以及就診前的治療情況。

1.3治療方案

所有患者均應(yīng)用更昔洛韋注射液 5 mg/kg，每日2次，并聯(lián)合局部更昔洛韋凝膠 每日4次；根據(jù)患者病情、臨床特點(diǎn)，對于基質(zhì)型、內(nèi)皮型及并發(fā)虹膜睫狀體炎的患者局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次)；對于嚴(yán)重的虹膜睫狀體炎患者給予口服強(qiáng)的松20～30 mg，每日1次，并聯(lián)合應(yīng)用睫狀肌麻痹劑(復(fù)方托吡卡胺滴眼液，每日3次)；所有患者均給予人工淚液、角膜保護(hù)劑、抗生素滴眼液以及止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。

1.4臨床觀察指標(biāo)

分別觀察患者就診時(shí)、治療后1周、治療后1月的臨床表現(xiàn)。檢查患者最佳矯正視力，測量眼壓。通過裂隙燈顯微鏡檢查患者角膜及眼內(nèi)炎癥情況。重點(diǎn)觀察角膜浸潤、混濁水腫、KP、前方內(nèi)炎癥，晶狀體等。依據(jù)輕重程度分別積分并記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)無角膜浸潤：0分；局限角膜浸潤：1分；角膜浸潤面積小于1個(gè)象限：2分；角膜浸潤面積小于2個(gè)象限：3分，角膜浸潤面積大于2個(gè)象限：4分。(2)無角膜水腫：0分；局限角膜輕度水腫：1分；局限角膜中度水腫：2分；全角膜中度水腫：3分，全角膜重度水腫：4分。(3)KP評(píng)分：無：0分；1～2個(gè)：1分；3～5:2分；6～10:3分；11個(gè)以上：4分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對58例有完整病歷患者治療前與治療后1周、治療后1個(gè)月的最佳矯正視力，進(jìn)行t檢驗(yàn)。根據(jù)治療1月后BCVA分為輕度視力損害組、中度視力損害組和重度視力損害組，對三組的體征評(píng)分差異進(jìn)行單因素方差分析。對患者年齡、就診時(shí)間與治療1個(gè)月后BCVA進(jìn)行直線相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般情況

70例(70眼)患者中，男性41例，女性29例；年齡32～81歲(60±12.7)歲，就診時(shí)間(10.4±8.4)天；既往病史：糖尿病患者9例；腫瘤術(shù)后化療患者2例；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者1例。病變類型：上皮型30例；基質(zhì)型26例；內(nèi)皮型：14例；神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎2例。其中并發(fā)前部葡萄膜炎12例；高眼壓6例。

表1 70例患者一般情況

2.2療效分析

對具有完整病歷資料的58例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前，患者的BCVA為0.25±0.21；治療后1周及治療后1月BCVA分別為0.51±0.25和0.62±0.25。與治療前相比均有顯著提高(t=5.153,9.365，P<0.01)

2.3體征評(píng)分

根據(jù)治療后1月BCVA將58例患者分為輕度視力損害組(≥0.6)38例、中度視力損害組(0.3～0.6)13例，重度視力損害組(≤0.3)7例。將各組體征評(píng)分進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果如下(表2)。角膜浸潤、角膜水腫，KP評(píng)分在各組間差異分別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各組體征評(píng)分

2.4就診時(shí)間分析

70例患者就診時(shí)間最短為發(fā)病后1天，最長為發(fā)病后30天，平均為(10.4±8.4)天。對具有完整病例資料的58例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。就診時(shí)間與視力預(yù)后呈線性負(fù)相關(guān)，r=-0.78，P<0.01。

2.5年齡因素分析

70例患者，最小為32歲，最大為81歲，平均為(60±12.7)歲。對具有完整病例資料的58例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。年齡與視力預(yù)后呈線性負(fù)相關(guān)，r=-0.69，P<0.01。

3 討 論

3.1帶狀皰疹性角膜炎的臨床特征

帶狀皰疹是由于人體受到水痘-帶狀皰疹病毒引起的一類常見的皮膚病。原發(fā)感染多為兒童時(shí)期，臨床表現(xiàn)為水痘。成年時(shí)期，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，導(dǎo)致潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒再次活化，表現(xiàn)為帶狀皰疹。此病毒易侵犯三叉神經(jīng)的第一支，引起眼部帶狀皰疹，有研究統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率可占帶狀皰疹的10%-20%[2]，與其發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素為免疫抑制和免疫衰老[3-5]。研究表明，近年來在北美洲、歐洲及亞洲其發(fā)病率逐年增加[6-7]。一些回顧性研究報(bào)道約28%-58%的眼帶狀皰疹患者存在不同程度的視力損害[8-9]。

帶狀皰疹性角膜炎為眼部帶狀皰疹的常見并發(fā)癥，臨床上的分型類似于單純皰疹病毒性角膜炎，主要為上皮型、基質(zhì)型、內(nèi)皮型，神經(jīng)營養(yǎng)型[10]。本研究觀察到上皮型(42.9%)最為常見，其次為基質(zhì)型(34.3%))和內(nèi)皮型(20%)。上皮型病變主要位于角膜上皮和上皮下，可呈點(diǎn)片狀、樹枝狀浸潤，愈合后無瘢痕或僅殘留少量角膜云翳。若病情未得到很好的控制，病變向深層進(jìn)展，可演變?yōu)榈貓D狀或大片狀浸潤，治愈后常遺留角膜斑翳，影響視力?；|(zhì)型及內(nèi)皮型由于機(jī)體對病毒抗原的免疫反應(yīng)和病毒對組織的直接破壞引起，角膜基質(zhì)水腫嚴(yán)重，內(nèi)皮型常伴有KP，前部葡萄膜炎和眼壓升高的表現(xiàn)，常造成不同程度的視力損害。神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎比較少見，多表現(xiàn)為角膜上皮缺損，基質(zhì)潰瘍長期不愈合，其病程較長，本研究中觀察到兩例神經(jīng)營養(yǎng)性角膜炎患者角膜上皮愈合時(shí)間分別為50天和60天，因此臨床上要對此類患者加強(qiáng)隨診。本研究觀察到在輕、中、重視力損害組，角膜浸潤、角膜水腫、KP的評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以作為評(píng)價(jià)病情輕重的體征指標(biāo)，與視力預(yù)后密切相關(guān)。

3.2重視早期診斷、積極治療

本研究觀察到就診時(shí)間長與視力預(yù)后差有一定的關(guān)系。患者的延誤就診是造成重型角膜炎發(fā)生的原因之一?；颊叩钠骄驮\時(shí)間為(10.4±8.4)天，最短為1天，最長為發(fā)病后30天?；颊哐诱`就診有以下兩方面的原因，其一為患者的原因。很多患者由于劇烈的神經(jīng)痛、眼瞼腫脹嚴(yán)重和畏光、流淚等劇烈的刺激癥狀導(dǎo)致睜眼困難，從而忽視了視力變化。待皮膚損害和神經(jīng)痛減輕，才注意到眼部的癥狀，往往延誤了治療時(shí)機(jī)。其二為接診醫(yī)生的原因。由于帶狀皰疹角膜炎早期臨床癥狀缺乏特異性，常涉及多個(gè)學(xué)科。部分患者以乏力、低熱、頭面部神經(jīng)痛和皮膚皰疹為首先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，因此很多患者就診于皮膚科、疼痛科、傳染科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等其他科室[11]。部分首診醫(yī)生只重視對于皮膚損害和疼痛的對癥治療，對帶狀皰疹性角膜炎的認(rèn)識(shí)不足，沒有進(jìn)行必要的眼科會(huì)診，從而造成漏診和誤診。因此在臨床工作中我們要加強(qiáng)對帶狀皰疹病毒性角膜炎的認(rèn)識(shí)，密切各科室之間的交流合作，減少漏診的發(fā)生，早期診斷、早期治療，避免永久性角膜瘢痕的形成，最大限度地保留患者的視力。

本研究中患者平均年齡為(60±12.7)歲，48.6%的患者年齡跨度位于50～70歲之間。本研究結(jié)果顯示年齡也是影響視力預(yù)后的原因之一，老年患者常合并全身疾病，免疫力低下，病情恢復(fù)慢。由于我院所處地域農(nóng)業(yè)人口較多，一些農(nóng)村老年患者，由于交通和經(jīng)濟(jì)等方面的原因往往造成就診的延誤。另一方面，老年患者依從性較差，治療的不規(guī)范和隨診的不及時(shí)，都是造成病情遷延不愈，影響視力預(yù)后的原因。

3.3重視個(gè)體化治療

帶狀皰疹角膜炎其臨床表現(xiàn)多樣，治療也需要體現(xiàn)個(gè)體化。陳家祺指出臨床醫(yī)生應(yīng)需細(xì)致的分析病情變化，根據(jù)不同藥物的劑型、濃度，組織穿透性等制定用藥方案[12]。本研究中應(yīng)用的抗病毒藥物更昔洛韋較阿昔洛韋具有更高的組織穿透性，半衰期更長，抗病毒作用更強(qiáng)。有研究指出全身和局部聯(lián)合應(yīng)用更昔洛韋可以有效的改善患者眼部癥狀和體征，縮短病程，提高治愈率[13]。 基質(zhì)型和內(nèi)皮型主要與機(jī)體對病毒的免疫反應(yīng)有關(guān)，在應(yīng)用抗病毒藥物的同時(shí)，需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可以有效抑制炎癥細(xì)胞的浸潤，減輕炎癥反應(yīng)及對組織的損害以及瘢痕的形成。但它可以抑制正常的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致病毒的擴(kuò)散，促進(jìn)膠原酶的溶解[14]。因此對于上皮損害和潰瘍的患者禁用。神經(jīng)營養(yǎng)型角膜炎，主要表現(xiàn)為上皮損害和基質(zhì)無菌性潰瘍長期不愈合，在治療中我們需要注意藥物對于角膜的毒性，減少局部點(diǎn)眼藥物的種類和次數(shù)，增加人工淚液和角膜營養(yǎng)藥物的應(yīng)用以促進(jìn)淚膜的恢復(fù)，并加強(qiáng)隨診。

帶狀皰疹角膜炎經(jīng)過積極規(guī)范的治療，其總體的視力預(yù)后是較好的[15-16]。本研究觀察到患者治療1個(gè)月后的評(píng)價(jià)最佳矯正視力0.62±0.25。在臨床工作中我們要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、早期診斷、密切各科室之間的合作，把握治療時(shí)機(jī)；在治療方面要根據(jù)不同的臨床類型，給予綜合性、個(gè)體化治療方案，以減少視力損害，使患者獲得更好的生活質(zhì)量。

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Treatment and factors affecting vision prognosis in herpes zoster keratitis

LI Man QI Jin-ze CHENG Jin-tao JIANG Zhong-ming

(Dept.of Ophthalmology, Central Hospital of Linyi, Linyi 276400, China)

Objective:To investigate the clinical characteristics and treatment of herpes zoster keratitis (HZK) and related factors of affect vision prognosis. Methods：The participants were 70 patients with herpes zoster keratitis in our hospital from January 2010 to June 2015. The treatment histories of 58 patients with complete records were retrospectively analysed．All patients

both systemic and topical ganciclovir combined with topical or systemic corticosteroid therapy according to the condition. Preventive antibiotics and artificial tears were administered in all cases. Best corrected visual acuity(BCVA) , corneal infiltration, corneal edema and keratic precipitates were evaluated before and after the therapy at 1st and 4th week．The related factors affecting vision prognosis were analyed statistically. Results：Compared with the mean BCVA before treatment(0.25±0.21) ,the mean BCVA at 1st, 4th week(0.51±0.25,0.62±0.25) were improved significantly (t=5.153,9.365， respectively，P<0.01). The intergroup differences of corneal infiltration, corneal edema and KP had statistical significance in mild visual loss group ,moderate visual loss group and severe visual loss group (respectively，P<0.01). The results showed that it was negative linear correlation between vision prognosis and length of disease history,age(r=-0.78，-0.69，P<0.01).Conclusion：Corneal infiltration, corneal edema, uveitis and KP were evaluating factors of HZK, and were closely related to visual prognosis.Length of disease history and age were related factors of vision prognosis. Early diagnosis and comprehensive treatment can effectively improve the visual prognosis of HZK.

herpes zoster keratitis；retrospectively analysed；comprehensive ；treatment；prognosis

李曼(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事眼科工作。

R77

A

1004-7115(2017)10-1132-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.10.017

2017-08-05)