預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損

吳同嶺 曾雪芬 李瑾 侯偉東 唐向陽*

預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損

吳同嶺 曾雪芬 李瑾 侯偉東 唐向陽*

目的探討預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損的臨床效果。方法自2012年4月～2015年9月，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損患者12例，其中男性7例、女性5例，年齡18～57歲，平均35歲；橈骨8例，尺骨4例；術(shù)后指導(dǎo)患者進行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 隨訪3～18個月（平均13個月），所有骨折均完全愈合，骨折愈合率100%，前臂旋轉(zhuǎn)功能優(yōu)良率90%以上。結(jié)論采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損操作簡單，為移植骨提供了有效血供，有利于骨折愈合，增強抗感染能力，為治療尺、橈骨骨缺損提供了另一種可行、有效的方法。

預(yù)構(gòu)骨瓣；骨缺損；骨移植；尺骨骨折；橈骨骨折；骨間背動脈

尺、橈骨骨折、骨不愈合、骨缺損在前臂開放性骨折中比較常見，有報道術(shù)后發(fā)生骨延遲愈合或骨不愈合率高達20%[1,2]。目前多采用自體游離骨移植術(shù)或帶血管蒂的自體骨移植術(shù)治療前臂尺、橈骨骨缺損，不同的方法各有其優(yōu)缺點。筆者自2012年4月～2015年9月，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣治療尺橈骨骨缺損患者12例，療效滿意，簡便易行?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例均符合骨折不愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男7例、女5例，年齡18～57歲，平均35歲；受傷原因：交通事故傷6例，機器絞傷4例，直接打擊傷1例，墜落傷1例；病程8～20個月，平均13個月，2例有感染史；骨缺損部位：橈骨8例，尺骨4例；骨缺損長度平均約1.2cm，修整截除硬化骨后缺損長度平均約1.7 cm。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)治療，手術(shù)分兩期進行。

1.2.1 預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣

術(shù)前完善相關(guān)檢查，并行尺、橈骨三維重建CT掃描觀察骨不連的缺損長度和周徑，以及骨折兩端硬化骨的大概長度。局部麻醉下，髂前上棘后2 cm，按所需移植骨長度沿髂棘做切口，切開皮膚達骨膜外緊貼髂骨內(nèi)外板，保留髂骨內(nèi)板骨膜，根據(jù)骨缺損的長度和周徑，用骨刀鑿取三皮質(zhì)髂骨塊，髂骨塊的長度約大于缺損寬度0.3～0.5 cm。閉合髂腰部切口后，將取出的髂骨塊內(nèi)板側(cè)縱向開一小槽，無菌濕鹽水紗布包裹備用。患肢臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取平臥位，上臂給予氣壓止血帶止血，以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)部連線為軸線，以骨缺損處為中點切開皮膚，切口長度以大于骨缺損寬度2 cm為宜（也可視情況取前臂背側(cè)原瘢痕切口，適當(dāng)延長以便顯露骨間背側(cè)動脈）。于尺側(cè)腕伸肌橈側(cè)切開深筋膜，向深部游離顯露骨間背側(cè)動脈，將骨間背側(cè)動脈及伴行靜脈血管束置于游離髂骨塊小槽內(nèi)，可將血管束周圍筋膜與髂骨塊骨膜縫合數(shù)針固定。止血后，閉合傷口。

1.2.2 植骨內(nèi)固定

術(shù)后3周，以骨折斷端為中心，原切口切開，取出原內(nèi)固定器，顯露骨折端，去除骨折端瘢痕、硬化骨，打通骨髓腔。謹慎分離顯露髂骨瓣，此時骨間背側(cè)動靜脈束與髂骨塊內(nèi)板骨膜已形成瘢痕愈合，將動靜脈束及周圍筋膜組織連帶瘢痕組織一起分離形成血管蒂，將此帶骨間背側(cè)血管蒂的軸型骨瓣適當(dāng)修整后植入骨缺損處（修整髂骨瓣時注意保護內(nèi)板骨膜），必要時可離斷、結(jié)扎髂骨瓣遠端的骨間背側(cè)動脈血管束。恢復(fù)尺、橈骨長度，矯正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，以動力加壓鋼板固定，關(guān)閉切口，術(shù)后予石膏固定屈肘90°、前臂中立位。

1.3 術(shù)后處理

預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后3～4周后拆除石膏托，按新鮮骨折內(nèi)固定術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)進行患肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線觀察骨痂生長情況。

1.4 功能評分標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后每個月拍攝前臂正側(cè)位 X片。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛、縱向叩擊痛；局部無異?；顒?；X線片示骨折線模糊并有連續(xù)性骨痂通過骨折線；解除外固定后上肢向前平伸持重lkg達一分鐘；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。術(shù)后12個月，評定前臂旋轉(zhuǎn)角度：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)活動度≥120°，良：前臂旋轉(zhuǎn)活動度在120～90°（含90°），差：前臂旋轉(zhuǎn)活動度＜90°。

2 結(jié)果

隨訪3～18個月，平均13個月，所有骨折均愈合，骨折臨床愈合的時間為3～5個月，平均3.8個月，未出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨端硬化骨不連等并發(fā)癥。術(shù)后12個月，采用前臂旋轉(zhuǎn)角度評分：優(yōu)7例，良4例，差1例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

尺、橈骨骨缺損、骨不連在前臂開放粉碎骨折中較常見。David等[3]認為局部軟組織嚴重損傷對骨折斷端的血供影響、開放性骨折清創(chuàng)時骨丟失及感染等因素是其主要原因。從組織解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點出發(fā)，尺、橈骨骨折（尤其遠端）的治療要求牢靠固定，保護好軟組織血供和預(yù)防感染，從而降低骨不連的發(fā)生 [4,5]。

應(yīng)用游離移植骨技術(shù)治療骨缺損、骨不連已有100余年的歷史，但由于骨折愈合需經(jīng)歷骨質(zhì)吸收、血管化及被新骨替代的過程，導(dǎo)致骨折愈合時間較長，甚至再次出現(xiàn)骨不愈合、骨不連。20世紀(jì)70年代，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，骨移植技術(shù)有了新的發(fā)展，帶血管蒂骨瓣移植技術(shù)為移植骨提供了血運，使其能夠像正常骨折一樣愈合，大大縮短了骨折愈合時間。并增強了局部抗感染能力，可用于治療感染性骨缺損[6]。移植骨供區(qū)目前臨床多采用髂骨、腓骨、脛骨。David等認為自體髂骨條植骨方法效果良好，因為髂骨血運豐富，成骨性強，具有修復(fù)快、易成活的特點；同時，髂骨有一定韌性，可以修整成骨缺損處的形狀。筆者選用髂骨作為移植骨供區(qū)，三皮質(zhì)髂骨及其骨膜筋膜組織有利于所構(gòu)建的骨間背側(cè)動脈蒂髂骨瓣生長，利于骨的重建，促進骨愈合，取得了很好的治療效果。

由于帶血管蒂組織瓣移植術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)者需熟練掌握顯微外科技術(shù)并具備豐富的骨科臨床經(jīng)驗，使其在基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用受到限制。為此，筆者結(jié)合游離自體骨移植術(shù)及帶血管蒂自體骨移植術(shù)的優(yōu)點，設(shè)計了預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨缺損。已有多個學(xué)者 [7,8]通過恒河猴及新西蘭白兔作為動物模型，進行了構(gòu)建預(yù)制骨瓣的實驗研究，證實了該方案的可行性。我們此前通過新西蘭兔作為動物模型進行了類似的實驗研究及初步臨床應(yīng)用，證實了在移植骨塊中植入血管束有利于骨塊早期建立血液循環(huán)，對穩(wěn)定骨組織結(jié)構(gòu)有良好的作用 [9]。有學(xué)者采用類似的方法，構(gòu)建預(yù)制帶橈動靜脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨不連，取得了滿意的臨床效果 [10]。

骨間背側(cè)動脈為前臂非主要動脈，其主干及分支解剖位置恒定，且在尺骨莖突上方平均2.5 cm有分支與骨間前動脈腕背支的分支相吻合 [11]?？身樞谢蚰嫘徐`活應(yīng)用，必要時可制成復(fù)合組織瓣修復(fù)前臂復(fù)雜創(chuàng)傷。

總之，采用預(yù)構(gòu)帶骨間背動脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨缺損，不需要吻合血管等復(fù)雜的顯微外科技術(shù)，簡便易行，手術(shù)成功率高。且骨間背側(cè)動脈為前臂非主要動脈，切取后對手部血供無明顯影響，由于髂骨塊有了直接滋養(yǎng)血供，使得骨愈合快、外固定時間短，有利于早期鍛煉、恢復(fù)功能，適于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 農(nóng)明善，陳俊福.尺橈骨骨折術(shù)后尺骨骨不連原因分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2003，15(5):304-304.

[2] 楊紅葉，郭珍，徐婷.尺橈骨骨折術(shù)后骨不連原因分析[J].山東醫(yī)藥，2008，48(33):56.

[3] David R,Christian A,Ko roush J,et al.Ununited diaphyseal forearm fractures with segmental defects:plate fixation and autogenous cancellous bone-grafting[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86(11):2440-2445.

[4] Moss JP,Bynum DK.Diaphyseal fractures of the radius and ulna in adults[J].Hand Clin,2007,23(2):143-151.

[5] Ribak S,Medina CE,Mattar R,et al.Treatment of scaphoid nonunion with vascularised and nonvascularised dorsal bone grafting from the distal radius[J].Int Orthop,2010,34(5):683-688.

[6] 肖俊，邱繼明，孟成春，等.帶血管蒂腓骨移植治療長骨骨髓炎并骨缺損[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8(4):50-51.

[7] 周苗，彭歆，車月娟，等.構(gòu)建預(yù)制個性化骨瓣修復(fù)下頜骨缺損的靈長類動物模型 [J].中國組織工程研究，2014，18(18):2812-2817.

[8]陳輝，王緒凱，郝玉芹，等.血管束植入預(yù)構(gòu)骨皮瓣的實驗研究[J].中國口腔種植學(xué)雜志，2003，8(3):108-111.

[9]侯偉東，唐向陽，陳平，等.預(yù)構(gòu)骨皮瓣的實驗研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，50(12):63-65.

[10]彭蘇琦，梁彩瓊，鐘波濤，等.構(gòu)建預(yù)制帶橈深動靜脈血管蒂的髂骨瓣修復(fù)尺橈骨骨不連的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10(21):33-35.

[11]鄭和平，張發(fā)惠，林建華.顯微外科解剖學(xué)實物圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，(5):252-254.

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.021

swgk2016-11-00257

R681.7 [文獻識別碼]B

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東深圳518172

典型病例：

圖A右橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)后18個月X線片，可見骨不連；圖 B髂骨瓣植骨術(shù)后X線片；圖C術(shù)后3個月復(fù)查X線片，可見骨痂生成。