替格瑞洛在冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后的應(yīng)用

安俊鳳，閆 顏，劉鵬程，丁希正，梁 濱

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)四病房，遼寧 大連 116033)

替格瑞洛在冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后的應(yīng)用

安俊鳳，閆 顏，劉鵬程，丁希正，梁 濱

(大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)四病房，遼寧 大連 116033)

目的 探討冠心病合并2型糖尿病接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)患者應(yīng)用替格瑞洛的臨床療效及安全性。方法 選取2013年12月至2015年11月在我院住院的冠心病合并2型糖尿病且接受PCI的患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組患者服用替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，以后每日90 mg，2次/d維持加阿司匹林，持續(xù)1年；對(duì)照組患者服用氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量，以后每日75 mg，1次/d維持加阿司匹林，持續(xù)1年。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后的血小板聚集率，以及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)主要心腦血管事件及并發(fā)癥情況。結(jié)果 入組時(shí)對(duì)照組和觀察組的血小板聚集率分別為(45.15±14.41)%、(45.01±13.89)%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組的血小板聚集率為(37.61±7.9)%，明顯低于對(duì)照組的(40.31±6.89)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而不良心血管事件及出血事件發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 與氯吡格雷相比，替格瑞洛用于冠心病合并糖尿病患者PCI術(shù)后可有效降低血小板聚集率，具有較高的安全性。

替格瑞洛；氯吡格雷；冠心病；糖尿病；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)

近些年以來，我國冠心病的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，已成為引起死亡的最重要的疾病。冠心病患者面臨著巨大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]，目前最有效的治療手段之一為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)，PCI可有效改善患者心肌供血，提高患者生活質(zhì)量，較少死亡風(fēng)險(xiǎn)。合并糖尿病的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，因此有效的改善冠心病合并糖尿病患者的臨床預(yù)后是目前臨床研究的熱點(diǎn)問題。替格瑞洛較氯吡格雷能更為迅速、高效的抑制血小板聚集[2]。目前，國內(nèi)有關(guān)冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)后患者中比較氯吡格雷及替格瑞洛的療效方面報(bào)道較少，筆者為此進(jìn)行研究，以便為今后如何合理使用替格瑞洛，降低患者不良心血管事件(如再發(fā)梗死、支架內(nèi)血栓形成等)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年12月至2015年11月住院冠心病合并2型糖尿病接受PCI術(shù)患者共120例，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠狀動(dòng)脈造影符合PCI術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等過敏或不耐受者，凝血功能障礙或因?yàn)榛顒?dòng)性出血、30 d內(nèi)有大手術(shù)史、入組30 d內(nèi)接受抗凝治療、近半年內(nèi)有消化道出血、活動(dòng)性出血、既往有顱內(nèi)出血病史等不能應(yīng)用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，嚴(yán)重腎功能不全需要接受透析者，血流動(dòng)力學(xué)障礙及血紅蛋白小于100 g/L、血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L者，嚴(yán)重的支氣管哮喘患者。

1.2 研究方法 所有入組患者在入院時(shí)記錄一般信息(性別、年齡)及合并基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素情況(血壓、血糖、血脂情況及既往吸煙等)并完善入院常規(guī)檢查。

1.3 治療方法 所有患者均持續(xù)口服阿司匹林，1次/d，每次100 mg。對(duì)照組患者在PCI術(shù)前口服一次超負(fù)荷量的氯吡格雷300 mg，此后每天予氯吡格雷，每次75 mg，1次/d，持續(xù)1年；觀察組患者在PCI術(shù)前口服一次超負(fù)荷量的替格瑞洛180 mg，此后每天給予替格瑞洛，2次/d，每次90 mg，持續(xù)1年。其他基礎(chǔ)藥物如硝酸酯制劑、他汀類藥物、ACEI及β受體阻滯劑等在手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用。

1.4 血小板聚集率測(cè)定 所有患者均在入組時(shí)、入組7 d時(shí)采集靜脈血測(cè)定血小板聚集率情況。檢測(cè)方法：(1)靜脈血采集：靜脈抽取血液2 mL，實(shí)用1：9枸櫞酸鈉抗凝真空采血管收集保存，將血液混勻后進(jìn)行試驗(yàn)，保存時(shí)間不超過2 h；(2)血小板的活化：抽取450 μL血液，并加入50 μL激化劑ADP輕輕混勻(最終濃度20 μmol/L)，在室溫下孵育5 min；(3)血小板免疫熒光標(biāo)記：分別ADP活化血液標(biāo)本5 μL及未加ADP活化血液標(biāo)本5 μL，加入10 μLCD61-PE抗體后輕輕混勻，在室溫避光條件下染色15 min，然后加入0.5 mL 1%多聚甲醛固定液后充分搖勻，在4℃條件下固定30 min后，開始行流式細(xì)胞術(shù)；(4)血小板聚集率的測(cè)定：把不含ADP的標(biāo)本作為參照，在CD61-PE vsSSC圖上設(shè)門對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)，根據(jù)單個(gè)血小板數(shù)量的減少判定血小板聚集率大小。

1.5 不良心血管事件 患者分別在指定時(shí)間(入組第1個(gè)月、第3個(gè)月及第6個(gè)月)接受課題組人員的隨訪，記錄其在入組期間發(fā)生的心腦血管事件(如各種心絞痛、急性心梗、心衰、卒中、支架內(nèi)血栓再形成、死亡等)及出血事件。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或樣本率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者在性別、年齡、危險(xiǎn)因素、合并疾病及疾病嚴(yán)重程度等基線方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后的血小板聚集率比較 治療前兩組患者間血小板聚集率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組患者血小板聚集率均明顯下降，且與對(duì)照組患者比較，觀察組患者血小板聚集率降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后和血小板聚集率比較s，%)

表2 兩組患者治療前后和血小板聚集率比較s，%)

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2.3 兩組患者的主要心血管事件和并發(fā)癥事件發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)2例(3.33%)不良心血管事件，其中頑固心絞痛1例、病變血管再次重建1例；對(duì)照組出現(xiàn)5例(8.33%)不良心血管事件，其中頑固心絞痛2例、支架血栓1例、病變血管再次重建2例；兩組患者的主要心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.021，P＞0.05)。并發(fā)癥事件方面，觀察組出現(xiàn)4例(6.67%)，其中皮膚瘀斑2例，呼吸困難2例；對(duì)照組出現(xiàn)2例(3.33%)，其中消化道出血1例，皮膚瘀斑1例；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.292，P＞0.05)。

3 討論

糖尿病具有較強(qiáng)的致動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化作用，糖尿病患者常常合并多種疾病，糖尿病引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制可能為[3-4]：血糖升高及其后續(xù)代謝產(chǎn)物可以使相關(guān)炎性反應(yīng)增強(qiáng)，而低密度脂蛋白可使動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化。與正常人相比，糖尿病患者血液中的血小板更易粘附、激活和聚集。高血糖使血小板的粘附性升高，血小板容易發(fā)生聚集；長期血糖升高使得胰島素出現(xiàn)抵抗進(jìn)而導(dǎo)致胰島素缺乏，引起抗血栓素(前列環(huán)素等)反應(yīng)性明顯下降，可影響胰島素受體底物，使鈣離子向細(xì)胞內(nèi)滲透，增強(qiáng)血小板脫顆粒；糖尿病通常和脂代謝紊亂等合并發(fā)生，且常合并相關(guān)非特異性炎癥反應(yīng)，也可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣[5-6]。

相較于不合并糖尿病的患者，糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)程更快，更容易合并大血管病變，多支血管出現(xiàn)病變的概率更大，支架內(nèi)血栓形成再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也更高[7]。目前阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療可以有效降低ACS、PCI術(shù)后MACE等風(fēng)險(xiǎn)。但氯吡格雷存在起效較慢、抑制血小板聚集程度較低，且個(gè)體差異因素大，部分人群有氯吡格雷抵抗，使其難以發(fā)揮最大應(yīng)用效用。

替格瑞洛是一種新型的ADP受體P2Y12拮抗劑，可逆的作用于血小板P2Y12 ADP受體、且有效阻斷信號(hào)傳導(dǎo)及血小板活化，不經(jīng)肝代謝就可發(fā)揮藥物效應(yīng)，其抑制血小板作用較氯吡格雷更為迅捷、有效[8]。wallentin等[1]發(fā)現(xiàn)在非ST抬高或ST抬高的ACS人群中，與應(yīng)用氯吡格雷相比，替格瑞洛使ACS患者急性心梗、腦卒中、死亡等符合終點(diǎn)下降16%以上，且死亡率下降21%，出血風(fēng)險(xiǎn)無明顯變化。與單純冠心病患者相比，合并有糖尿病的冠心病患者臨床預(yù)后更差，1年全因死亡率明顯高于糖尿病患者，因此此類患者需要接受更為安全有效的治療方案。PLATO研究結(jié)果表明在冠心病合并糖尿病患者人群中，服用替格瑞洛的患者心血管事件的發(fā)生率較服用氯吡格雷的患者低，且其出血風(fēng)險(xiǎn)不高，但PLATO研究人群中，亞裔人群僅為5.8%9]。國內(nèi)研究在冠心病合并糖尿病行PCI術(shù)后患者中比較氯吡格雷及替格瑞洛的療效方面報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，在接受治療后，兩組患者的血小板聚集率均較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且替格瑞洛組患者血小板聚集率變化要優(yōu)于氯吡格雷組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究完成后，替格瑞洛組患者的臨床MACE發(fā)生率要低于氯吡格雷組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

冠心病合并糖尿病PCI術(shù)后的患者容易發(fā)生MACE。本研究表明阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛可使MACE發(fā)生率顯著下降，改善了患者的臨床轉(zhuǎn)歸，且患者出血風(fēng)險(xiǎn)未見增加。但與PLATO研究相比，本研究中兩組患者心血管事件的減少無明顯差異，因此今后需要擴(kuò)大樣本量并及延長觀察周期，進(jìn)一步評(píng)估本藥的臨床有效性及安全性。

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R541.4

B

1003—6350（2017）19—3211—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.038

梁濱。E-mail：liangbin5228@163.com

2017-01-08)