極簡式胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用研究

彭宇程，陳基華

［中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院（江門市中心醫(yī)院），廣東江門529030］

·論 著·

極簡式胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用研究

彭宇程，陳基華

［中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院（江門市中心醫(yī)院），廣東江門529030］

目的 評估極簡式胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的可行性和安全性。方法 回顧性分析江門市中心醫(yī)院2012年1月至2016年12月間所有采用極簡式胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療DeBakey 3型主動脈夾層的患者的臨床資料，分析手術(shù)成功率、手術(shù)部位傷口處理時間、術(shù)中和術(shù)后住院期間并發(fā)癥、住院時間等。結(jié)果5年間手術(shù)共122例，成功率100%；手術(shù)部位傷口處理時間為（10±5）min；術(shù)中無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院期間傷口血腫3例（2.5%），復(fù)查計(jì)算機(jī)斷層掃描未見有支架移位情況；術(shù)后住院時間為（4.8±2.4）d。結(jié)論 極簡式胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是安全可行的。

胸主動脈；腔內(nèi)修復(fù)；極簡式

DeBakeyⅢ型主動脈夾層是降主動脈以遠(yuǎn)內(nèi)膜的撕裂導(dǎo)致血液進(jìn)入血管壁中層而形成真假腔同時存在，而假腔同時伴有或不伴有出口。它的發(fā)病特點(diǎn)是急和兇險。而隨著急診計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomograpy，CT）的發(fā)展，早期診斷明確的夾層患者數(shù)增加［1］。主動脈夾層早期藥物治療十分重要，嚴(yán)格控制血壓和心率可有效降低并發(fā)癥。對于復(fù)雜的患者，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）是一線治療手段，可有效降低主動脈相關(guān)性病死率［2-3］。Dake醫(yī)生1992年首次應(yīng)用TEVAR技術(shù)治療胸主動脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）。1999年Nienaber和Dake的兩篇里程牌式的文章發(fā)表于新英格蘭雜志，在文章中首次提出TEVAR治療主動脈夾層比開放式手術(shù)更安全、更具吸引力［4-5］。但最開始的TEVAR手術(shù)仍需依賴于外科式的全身麻醉和切開髂或股動脈作為入路；術(shù)中需要應(yīng)用藥物或超速起搏抑制心臟達(dá)到降低血壓以避免“帆船”效應(yīng)。對手術(shù)人員及設(shè)備要求均較高，用時長。而隨著手術(shù)技巧和設(shè)備的進(jìn)步，無需依賴于外科切開血管呼吸機(jī)麻醉技術(shù)及嚴(yán)格控制術(shù)中血壓，和冠狀動脈介入要求類似的極簡式TEVAR日漸成熟，本文報道我院采用極簡式TEVAR技術(shù)在DeBakeyⅢ型主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用的情況，評估其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月到2016年12月在江門中心醫(yī)院擬行主動脈修復(fù)術(shù)的DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者122例為研究對象。男119（97.5%）例，女3（2.5%）例；年齡（57.3±8.2）歲；吸煙101（83%）例；發(fā)病到就診時間從0.5 h～30 d，就診時收縮壓和心率分別是（164.3±33.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及（80.2±13.2）次/min，血壓控制至120/60 mmHg使用時間為（9.6±9.4）h；腎功能不全的11（9.0%）例，2型糖尿病9（7.4%）例。排除標(biāo)準(zhǔn)：股動脈直徑＜7 mm；股或髂動脈正面有嚴(yán)重鈣化；股動脈有夾層或動脈瘤；嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前完善生化、血常規(guī)、凝血功能檢查，使用64排CT進(jìn)行從頸動脈水平至股動脈水平的血管成像檢查（圖1），明確主動脈至髂動脈的破口位置、主動脈一級分支受累情況，如果支架錨定區(qū)可能會累及左鎖骨下動脈，使用數(shù)字減影血管造影（DSA）評估頸動脈、鎖骨下動脈、椎動脈和顱內(nèi)Willis環(huán)血供情況（圖2）。手術(shù)方法：血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在配備有數(shù)字減影血管造影機(jī)的介入室進(jìn)行，選用股或髂動脈穿刺，麻醉選用利多卡因局部麻醉，必要時加用嗎啡鎮(zhèn)靜止痛。術(shù)中主動脈造影，確定內(nèi)膜撕裂位置，判斷選用支架長度及直徑，分步擴(kuò)張血管入路至20～24 F，送入導(dǎo)絲建立軌道，導(dǎo)入覆膜支架至預(yù)定位置，控制收縮壓于100～110 mmHg，并準(zhǔn)確釋放覆膜支架，術(shù)中有即時內(nèi)漏的予球囊擴(kuò)張。最后退出釋放系統(tǒng)（圖2），使用1-2把縫合器（perclose proglide雅培）縫合傷口，縫合完畢后適當(dāng)加壓包扎12 h。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

入院至手術(shù)時間為（5.2±2.2）d，122例均成功完成血管內(nèi)修復(fù)術(shù)，未出現(xiàn)“帆船”效應(yīng)。手術(shù)部位傷口處理時間為（10±5）min；手術(shù)結(jié)束及隨訪時均無明確的內(nèi)漏（圖1）。

圖1 血管成像圖像（A為術(shù)前從頸動脈水平至股動脈水平的血管成像檢查，明確主動脈至髂動脈的破口位置、主動脈一級分支受累情況；B為術(shù)后隨訪提示無內(nèi)漏等嚴(yán)重并發(fā)癥）

2.2 住院并發(fā)癥

術(shù)后住院時間為（4.8±2.4）d，入路并發(fā)癥3（2.4%）例，包括致貧血的血腫及出血。無旁路相關(guān)并發(fā)癥。腎功能損害6（1.9%）例。短暫的煩躁、幻覺64（52.5%）例。

3 討論

隨著有效檢查手段，特別是CT在基層醫(yī)院的普及，主動脈夾層的發(fā)現(xiàn)率不斷提高。腔內(nèi)修復(fù)器械的發(fā)展，又為主動脈腔內(nèi)修復(fù)治療提供了更為簡化和安全的治療方案［6］。從設(shè)備條件來說，在無需常備外科條件下，手術(shù)可由雜交手術(shù)室到傳統(tǒng)的導(dǎo)管室完成；麻醉無需專職的麻醉師輔助，術(shù)中予局部麻醉，必要時適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜即可；更無需體外循環(huán)的備用。術(shù)中的操作也極大地簡化，從開始時需要暫停呼吸機(jī)進(jìn)行造影，術(shù)中經(jīng)胸或食道超聲檢查，到只需要清醒的患者術(shù)中短暫的屏氣造影結(jié)果結(jié)合術(shù)前CT評估，更無需術(shù)中超聲檢查；由外科股動脈切開縫合改進(jìn)為穿刺股動脈及體外血管縫合技術(shù)［7-9］，不但簡化了程序，縮短了時間，并減少了并發(fā)癥。曾需要嚴(yán)格控制支架釋放前的收縮壓低于100 mmHg，現(xiàn)器械有后釋放等工藝改進(jìn)，血壓控制并不需要特別嚴(yán)格。目前報道的主動脈腔內(nèi)修復(fù)的并發(fā)癥主要分為穿刺部位、神經(jīng)系統(tǒng)及支架內(nèi)漏相關(guān)性問題。穿刺部位和主動脈的損傷并發(fā)癥主要需要術(shù)中小心操作和術(shù)后的護(hù)理觀察來避免。下肢輕癱和腦卒中的報道為 0.8%～1.9%和2.1%～3.5%［10］，而要避免此并發(fā)癥主要是盡量避免覆蓋過長血管段，尤其高危部位發(fā)出的支配主要神經(jīng)節(jié)的營養(yǎng)血管，特別是降主動脈末段及腹主動脈上段動脈［11］。而對腦血管的評估，也由需要選擇性腦血管造影改為非選擇性即可。術(shù)后短暫的煩躁、幻覺較為常見，多發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天晚上，一般在術(shù)后第2天或第3天消失，不遺留神經(jīng)定位體征。有報道提示可能和缺氧性腦病有關(guān)，我中心觀察可能與手術(shù)疼痛應(yīng)激有一定聯(lián)系，在擴(kuò)張動脈穿刺口時使用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物可減少術(shù)后的煩躁現(xiàn)象，但需進(jìn)一步的研究。曾有一段時間對于積極處理近端破口致假腔血栓化后，累及遠(yuǎn)端假腔供血血管也存在爭議，目前隨訪研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端假腔供血血管并不惡化且部分好轉(zhuǎn)，遠(yuǎn)端的假腔存在也只有少數(shù)繼續(xù)進(jìn)展，只需加強(qiáng)隨訪，必要時二期處理。

圖2 數(shù)字減影血管造影圖像（A為非選擇性造影了解雙側(cè)頸動脈及椎動脈；B為左側(cè)位主動脈弓造影確定內(nèi)膜撕裂位置，判斷選用支架長度及直徑；C為送入導(dǎo)絲建立軌道，導(dǎo)入覆膜支架至預(yù)定位置；D為準(zhǔn)確釋放覆膜支架，術(shù)中有即時內(nèi)漏的予球囊擴(kuò)張，最后退出釋放系統(tǒng)）

TEVAR的簡化并不是以犧牲安全性而達(dá)到的，相反，因?yàn)楹喕艘恍┯袆?chuàng)或創(chuàng)傷較大的操作，使得例如感染等并發(fā)癥發(fā)生更少［12-15］。我中心的手術(shù)研究結(jié)果提示極簡式TEVAR操作是可行而安全的。

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Application of minimal invasive endovascular exclusion of thoracic aorta

PENG Yu-cheng，CHEN Ji-hua
（Jiangmen Hosipital Affiliated to Sun Yat-sen University，the Central Hospital of Jiangmen City，Jiangmen，Guangdong 529030，China）

ObjectivesTo evaluate the feasibility and safety of minimalist approach thoracic endovascular aortic re?pair（TEVAR）.MethodsFrom January 2016 to December 2016，retrospective data were analyzed，which included all the patients with Debakey type 3 thoracic aortic dissection undergoing minimalist approach TEVAR in The Central Hospital of Jiangmen City.Analysis data included success rate of procedure，wound treatment duration in operation site，complication and hospital stay.ResultsOne hundred and twenty two patients had operation and all were success during the 5 years.Duration of wound treatment in operation site was（10±5）min.No serious complications and no stent displacement were found in computed tomography（CT）.There were 3（2.5%）cases with wound hematoma after operation.Duration of hospitalization was（4.8±2.4）days.ConclusionsMinimalist approach TEVAR is safe and feasible.

thoracic aorta；endovascular repair；minimalist approach

R543.1

A

1007-9688（2017）05-0585-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.21

彭宇程(1973-)，男，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芙槿胫委煛?/p>

2017-03-29）