脈搏分析連續(xù)心排血量在心源性休克患者中的應(yīng)用價值

吳文滔，許 順，黃 鐳

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東深圳518052）

·論 著·

脈搏分析連續(xù)心排血量在心源性休克患者中的應(yīng)用價值

吳文滔，許 順，黃 鐳

（深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東深圳518052）

目的 探討脈搏分析連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCC）在心源性休克患者中應(yīng)用價值。方法 選擇2014年3月到2015年3月深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院診治的50例心源性休克患者為研究對象，對其進(jìn)行PiCCO血流動力學(xué)檢測，記錄相關(guān)的參數(shù)。再根據(jù)患者的存活情況，將其分為死亡組（23例）和存活組（27例），比較兩組各個參數(shù)，分析其對預(yù)后的預(yù)測作用。結(jié)果 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)比較，存活組的心指數(shù)（cardiac index，CI）、全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）均高于死亡組，而血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance in?dex，SVRI）卻較死亡組低一些，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組全心舒張末期容積指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CI和EVLWI是影響心源性休克患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素。結(jié)論PiCCO在心源性休克患者治療中有著極高的應(yīng)用價值，醫(yī)生可以通過對相關(guān)指數(shù)的監(jiān)測為患者實施相應(yīng)的治療方案，以此達(dá)到在后續(xù)治療中預(yù)后的目的。

脈搏分析連續(xù)心排血量；心源性休克；參數(shù)；預(yù)測作用

心源性休克是較為常見的休克類型之一，主要病因是急性心肌梗死，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，血流動力學(xué)及代謝方面監(jiān)測技術(shù)的運用越來越頻繁，使人們對心源性休克的病理生理機制的認(rèn)識不斷增多［1］。雖然有像循環(huán)輔助裝置及心臟外科手術(shù)等新治療技術(shù)的出現(xiàn)，盡管也取得了一定的療效，可是心源性休克的病死率仍未下降過［2］。一些學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，脈搏分析連續(xù)心排血量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測技術(shù)可以對多種血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行實時動態(tài)監(jiān)測，特別是監(jiān)測已有組織低灌注的心源性休克患者的液體管理及血管活性藥物的使用?，F(xiàn)在臨床醫(yī)生重視的核心治療的臨床導(dǎo)向是尋找有效的液量平衡量［3-4］。國內(nèi)、外相關(guān)研究報道已經(jīng)指出，PiCCO監(jiān)測相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)對膿毒性休克患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價值［5］，可是將此技術(shù)運用在心源性休克中的報道甚少。本研究基于此原因，旨在探討PiCCO對心源性休克患者預(yù)后的預(yù)測作用及意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月到2015年3月在深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院診治的50例心源性休克患者為研究對象，均符合中國急性心力衰竭指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與者及其家屬知曉本研究后自愿簽署知情書。該研究已經(jīng)由我院倫理委員會批準(zhǔn)；（2）參與者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病癥狀；（3）參與者為體循環(huán)衰竭患者［持續(xù)性低血壓（收縮壓＜85 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、尿少（尿量＜20 mL/h）］；（4）有意識障礙、末梢發(fā)紺等癥狀；（5）血流動力學(xué)指標(biāo)變化［動脈壓 ＜10.7 kPa（80 mmHg），中心靜脈壓正?；蚱?，心排血量極度低下（左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35%］；（6）糾正導(dǎo)致低血壓和低心排血量的心外因素（如心律失常、疼痛、血管迷走性反應(yīng)等）后休克仍持續(xù)存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲，＞90歲；（2）住院時間不超過24 h；（3）為急慢性傳染病及感染患者；（4）孕婦、中心靜脈置管絕對禁忌證患者、多器官功能衰竭終末期患者；（5）精神病、心內(nèi)分流、主動脈瘤等患者；（6）急性ST段抬高型心肌梗死患者、冠狀動脈（冠脈）介入治療適應(yīng)證患者。參與者中男32例，女18例，年齡（68.5±2.5）歲；30例冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘毙苑荢T段抬高型心肌梗死，13例心肌病終末期，7例退行性瓣膜病。

1.2 方法

50例患者在確診為心源性休克后，醫(yī)生在護(hù)士的協(xié)助下為其置入PiCCO導(dǎo)管，進(jìn)而予以血管活性藥物，7 Fr雙腔抗感染深靜脈導(dǎo)管從右頸內(nèi)靜脈或左、右鎖骨下靜脈置入，然后連接心電監(jiān)護(hù)儀，在左或右股動脈置入PiCCO動脈溫度壓力導(dǎo)管，固定導(dǎo)管接PiCCO溫度探頭，用透明敷料覆蓋；連接壓力換能器和PiCCO PLUS監(jiān)測儀，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓。治療前、后觀察記錄PiCCO監(jiān)測儀的血流動力學(xué)參數(shù)，取3次平均值，間隔6 h計算1次，包括心指數(shù)（cardiac index，CI）、血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）、血管通透性指數(shù)（PVPI）、全心射血分?jǐn)?shù)（global ejection fraction，GEF）、心臟收縮功能（CFI）、全心舒張末期容積指數(shù)（global enddiastolic volumn index，GEDI）、每搏量變異（SVV）、系統(tǒng)血管阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）等指標(biāo)。一般地，導(dǎo)管要保留3 d以上（死亡者和轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)護(hù)室的患者除外）。28 d后根據(jù)患者的存活情況，將其分為死亡組（23例）和存活組（27例），再對兩組的各個參數(shù)進(jìn)行比較，分析其對預(yù)后的預(yù)測作用。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者的CI、EVLWI、GEF、GEDI、SVRI等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表，采用t檢驗。計數(shù)資料用［n（%）］表，采用χ2檢驗。心源性休克患者28 d預(yù)后的獨立預(yù)測因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)比較

比較兩組治療前的各個參數(shù)，存活組的CI、GEF高于死亡組，而EVLWI、SVRI卻較死亡組低一些，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GEDI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。再比較兩組治療48 h后的各個參數(shù)，存活組的CI、GEF仍較死亡組呈現(xiàn)出上升的趨勢，而EVLWI、SVRI兩個參數(shù)也仍然下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GEDI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)比較，詳見表1。

2.2 預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果

預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療48 h后的血流動力學(xué)參數(shù)CI和EVLWI是心源性休克患者28 d預(yù)后的獨立預(yù)測因素（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)比較 ［±s］

表1 兩組治療前和治療48 h后血流動力學(xué)參數(shù)比較 ［±s］

組 別n CI［L/（min.m2）］GEF（%）死亡組存活組t值P值23 27治療前2.17±0.77 3.88±0.68 8.339＜0.05治療48 h后2.12±0.81 4.16±0.83 8.758＜0.05 t值0.215 1.356 P值＞0.05＞0.05治療前12.98±2.63 18.75±2.45 8.024＜0.05治療48 h后12.01±3.54 19.54±2.34 8.992＜0.05 t值1.055 1.212 P值＞0.05＞0.05組別死亡組存活組t值P值n 23 27治療前710.12±118.91 725.65±115.48 0.468＞0.05 GEDI（mL/m2）治療48 h后735.17±108.95 738.13±106.13 0.097＞0.05 t值0.745 0.413 P值＞0.05＞0.05治療前2 298.18±169.22 1 742.17±156.53 12.061＜0.05 SVRI（dyn.s.cm-5.m2）治療48 h后1 887.46±176.08 1 354.72±163.03 11.100＜0.05 t值8.066 8.965 P值＜0.05＜0.05組 別n EVLWI（mL/kg）死亡組存活組t值P值23 27治療前23.68±1.12 19.87±1.05 12.402＜0.05治療48 h后15.32±1.09 8.49±1.11 21.898＜0.05 t值26.69 37.20 P值＜0.05＜0.05

表2 預(yù)后多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

心源性休克的病理機制是因為心臟功能極度減退，致使心排血量明顯減少而引起了嚴(yán)重的急性周圍循環(huán)衰竭的休克綜合征，該病之所以有較高的病死率是因為不可逆的泵衰竭引起循環(huán)衰竭和重要器官灌注減少［7］。其血流動力學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的低排高阻，治療該病的基礎(chǔ)在于恢復(fù)其有效血容量和增加組織灌注，血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)在這里則顯得尤為重要，通過對每個指標(biāo)的觀察記錄，可以知道相應(yīng)的病癥，做到對癥下藥，從而能夠及時拯救患者，所以血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)對心源性休克患者有著重要的預(yù)后作用。

從以往的研究可以知道，CI、GEF、心臟收縮功能、每搏量變異能夠提示患者實時的心功能的狀態(tài)和預(yù)測液體的反應(yīng)性，而心臟前負(fù)荷GEDI和心臟后負(fù)荷SVRI及EVLWI、血管通透性指數(shù)則均可以作為判斷液體平衡窗口寬窄的可靠指標(biāo)［7］。從本研究結(jié)果可知，比較兩組治療前的各個參數(shù)，存活組的CI、GEF高于死亡組，而EVLWI、SVRI卻較死亡組低一些，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GEDI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。再比較兩組治療48 h后的各個參數(shù)，存活組的CI、GEF仍較死亡組呈現(xiàn)出上升的趨勢，而EVLWI、SVRI兩個參數(shù)也仍然下降，差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組GEDI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明CI、GEF的增高代表著心排血量得到了增加。另外，EVLWI、SVRI降低表示外周血管阻力下降。觀察這些指標(biāo)的降低或增高就可以通過有效的液體管理和血管活性藥物的治療提高心排血量而挽救患者。存活組和死亡組相比，對液體反應(yīng)的劑量平衡窗明顯增寬，再次證明PiCCO監(jiān)測技術(shù)可以馬上對液體量、血管活性藥物、正性肌力藥物、利尿劑的使用劑量迅速進(jìn)行調(diào)整，能夠準(zhǔn)確判斷血容量的平衡及抗休克治療的終點，該結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本相同［8］。

從本研究結(jié)果還可知曉，治療48 h后的CI與EVLWI是心源性休克患者28 d預(yù)后的獨立預(yù)測因素。表明改善心源性休克患者心功能的重要指標(biāo)是提高CI；作為心肺功能及預(yù)后的評價指標(biāo)，EVLWI可以直觀地反映出急性肺水腫的嚴(yán)重程度，對EVLWI進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測可以讓臨床醫(yī)生更加準(zhǔn)確地了解氣體彌散功能、肺間質(zhì)液量及肺泡液量的狀況［9］。已有相關(guān)報道指出，預(yù)測危重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的獨立危險因素之一就是EVLWI［10-11］。表明血管外肺水對液體的輸入和縮血管活性藥物的使用有指導(dǎo)作用，當(dāng)心源性休克出現(xiàn)進(jìn)行性血管外肺水增加癥狀時，說明要限制液體輸入和增加縮血管活性藥物的使用，如果觀察傳統(tǒng)肺水腫的癥狀（如氧合作用減退及胸部X線片的改變），就只會拖延患者的治療時間，增加其死亡的機率［12］。

綜上所述，PiCCO在心源性休克患者治療中有著極高的應(yīng)用價值，醫(yī)生可以通過對相關(guān)指數(shù)的監(jiān)測為患者實施相應(yīng)的治療方案，以此達(dá)到在后續(xù)治療中預(yù)后的目的。

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Application value on cardiac shock patients by pulse-indicated continuous cardiac output monitoring technology

WU Wen-tao，XU Shun，HUANG Lei
（Department of Emergency，Nanshan People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518052，China）

ObjectivesTo investigate the application value on cardiac shock patients by pulse-indicated continuous cardiac output（PiCCO）.MethodsTotally 50 patients with cardiac shock from March 2014 to March 2015 in Nan?shan People′s Hospital were selected as research objects.PiCCO hemodynamic testing was carried out and the relevant parameters were recorded.According to the conditations of survival patients（survival group），the 50 patients were divided into death group（23 cases）and survival group（27 cases）.Parameters were compared between the two groups to predict prognosis.ResultsCompared the hemodynamic parameters of the two groups after treatment for 48 h，lower cardiac index（CI），global ejection fraction（GEF）were significantly higher in survival group than in death group，but extravascular lung water index（EVLWI），systemic vascular resistance index（SVRI）were significantly，and the differ?ences were statistically significant（P ＜0.05）.Difference of global end-diastolic volumn index between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.CI and EVLWI were independent predictors of prognosis in patients with cardiac shock.ConclusionsPiCCO in patients with cardiac shock has a very high value in the application.The doc?tors can monitor the relevant indicators for the implementation of appropriate treatment for patients in order to achieve the purpose of follow-up treatment in the prognosis.

pulse-indicated continuous cardiac output；cardiac shock；parameters；predict

R541.6

A

1007-9688（2017）05-0606-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.27

吳文滔（1981-），男，主治醫(yī)師，研究方向為急診外科危重癥。

2016-09-14）