氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用

郭 盛，何 亮，張總剛

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科，烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊830001）

·論 著·

氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用

郭 盛1，何 亮2，張總剛1

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心臟外科，烏魯木齊830001；2.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊830001）

目的 分析氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應用及其安全性研究。方法 選取2013年2月至2015年2月期間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的100例體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，采取隨機分組方式將其均分為實驗組和對照組，每組50例，實驗組氨甲環(huán)酸劑量和維持量分別為10 mg/kg、2 mg.kg-1.h-1；對照組氨甲環(huán)酸劑量和維持量分別為30 mg/kg、15 mg.kg-1.h-1。觀察并對比兩組患者術(shù)中紅細胞、血小板、血漿、凝血功能，術(shù)后胸管引流量及不良反應等。結(jié)果 對照組麻醉誘導前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）及手術(shù)后（T2）各時間點血紅蛋白濃度、血小板、活化凝血時間、國際標準化比值、纖維蛋白原濃度均明顯大于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中，小劑量的氨甲環(huán)酸能更好地對患者血漿進行保護，其安全性和有效性更高，因此，在臨床治療中，針對體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)應盡量選擇小劑量的氨甲環(huán)酸進行治療。

冠狀動脈旁路移植術(shù)；氨甲環(huán)酸；體外循環(huán)；安全性

體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲谐Ｒ姷囊环N治療方式，由于其安全性高，治療效果良好，在臨床治療中獲得廣大患者及臨床醫(yī)生的認可［1］。但在手術(shù)過程中，異體管道與患者血液接觸后，易導致纖溶系統(tǒng)激活，大量消耗血漿中的血小板及血凝因子，導致患者大量出血，誘發(fā)其他慢性并發(fā)癥，嚴重者甚至導致死亡［2］。本文旨在研究氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中應用的安全性，特收集100例體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者作為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2015年2月期間新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者100例，男57例，女43例，年齡（56.0±5.6）歲。采取隨機分組方式將其均分為兩組：實驗組50例，男28例，女22例，年齡（56.0±5.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)28（17～39）kg/m2；根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級標準進行分級，其中Ⅰ級14例，Ⅱ級23例，Ⅲ級13例。對照組50例，男29例，女21例，年齡（56.0±5.5）歲，體質(zhì)量指數(shù)25（16～34）kg/m2；根據(jù)美國麻醉師協(xié)會分級標準進行分級，其中Ⅰ級13例，Ⅱ級26例，Ⅲ級11例。兩組的年齡、性別、病情等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法所有患者均采用氣管內(nèi)插管輔助呼吸，術(shù)前30 min時采取肌內(nèi)注射方式向患者注射10 mg咪達唑侖，監(jiān)測患者脈搏血氧飽和度、心電圖及脈壓。全身麻醉誘導：靜脈注射5～10 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg咪達唑侖及0.1 mg/kg維庫溴銨后插管，并采取七氟醚芬太尼及哌庫溴銨及丙泊酚進行麻醉維持。切皮時開始靜脈緩慢滴注氨甲環(huán)酸，對照組劑量為30 mg/kg，實驗組劑量為10 mg/kg，時間＞30 min，之后至手術(shù)結(jié)束，微量泵泵入維持劑量，分別為：對照組15 mg.kg-1.h-1及實驗組2 mg.kg-1.h-1。

1.2.2 手術(shù)方法 取胸骨正中開口，對患者注射400 U/kg肝素，并對其進行活化凝血時間（ACT）測定，當活化凝血時間達到480 s以上時，方可進行手術(shù)。在手術(shù)過程中，患者魚精蛋白及肝素比例范圍為0.8～1∶1，活化凝血時間（ACT）＜150 s，其他常規(guī)檢查正常后，可對患者進行止血和切口縫合工作。

1.3 觀察指標

在患者術(shù)前及術(shù)中分別進行血液采樣，觀察記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）及手術(shù)后（T2）各時間段血紅蛋白濃度、血小板、活化凝血時間、國際標準化比值及纖維蛋白原濃度。

1.4 統(tǒng)計學分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件中進行分析。計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標比較

對照組麻醉誘導前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）及手術(shù)后（T2）各時間段血紅蛋白濃度、血小板、活化凝血時間、國際標準化比值及纖維蛋白原濃度明顯大于實驗組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較 ［n=50，±s］

表1 兩組圍術(shù)期指標比較 ［n=50，±s］

注：與對照組同時間點同項比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組T0 T1 T2 T0 T1 T2血紅蛋白濃度（g/L）126.43±40.71*117.42±15.18*103.72±11.30*131.21±36.72 119.71±15.42 101.11±10.25血小板（×109/L）238.12±68.25*142.25±60.47*126.67±63.22*221.31±51.17 138.21±30.58 123.36±38.02活化凝血時間（s）30.32±9.27*37.15±8.26*41.57±8.79*28.15±4.14 36.13±6.48 44.39±8.62國際標準化比值0.86±0.13*1.12±0.17*1.27±0.14*0.91±0.07 1.23±0.11 1.28±0.12纖維蛋白原（g/L）3.57±0.78*2.11±0.43*2.94±0.46*3.15±0.43 2.17±0.67 3.01±0.43

2.2 兩組不良反應情況比較

對照組50例患者中腎臟損壞2例，嘔吐1例，惡心2例，不良反應患者共計5例，占總數(shù)的10.00%；觀察組50例患者中嘔吐1例，惡心1例，不良反應患者共計2例，占總數(shù)的4.00%。

3 討論

體外循環(huán)也常被稱之為心肺轉(zhuǎn)流，其主要是通過人工方法，對回心靜脈血進行引流，使其流到人體外，再經(jīng)氣體轉(zhuǎn)換、過濾、溫度調(diào)節(jié)后，循環(huán)到人體內(nèi)［3］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，體外循環(huán)技術(shù)也在不斷提升，在心臟、腎、肝、肺等疾病治療中均獲得廣泛應用，并取得了良好治療效果，成為目前臨床醫(yī)學治療中重要的一種手術(shù)治療技術(shù)［4］。而在體外循環(huán)中，如不對患者血液進行有效保護，會對患者血液中血小板造成損傷，有可能加大患者術(shù)中和術(shù)后出血量，對患者病情恢復及生命安全均有一定影響［5-6］。在以往傳統(tǒng)治療中，通常采用抑肽酶對患者進行治療，以抑制患者體外循環(huán)中血小板損傷，但由于副作用多，如誘發(fā)呼吸困難，血管疼痛、脈搏加快，腎衰竭等，在臨床治療中逐漸被氨甲環(huán)酸所取代。氨甲環(huán)酸也常被稱為傳明酸、凝血酸或止血環(huán)酸，屬于人工合成的抗纖溶止血藥物，其形態(tài)為白色粉末狀，易溶于水［7］。在治療過程中，氨甲環(huán)酸通過占據(jù)賴氨酸結(jié)合點，阻止纖溶酶中的賴氨酸與纖維蛋白中的賴氨酸進行結(jié)合，從而抑制纖溶酶形成。同時，對于已經(jīng)形成的纖溶酶，氨甲環(huán)酸能對其進行水解限制作用，不斷降解其蛋白產(chǎn)物的形成，從而達到抗纖維蛋白溶解作用。高濃度氨甲環(huán)酸則可直接抑制纖溶酶活力而達到止血目的，還可以間接保護血小板功能。但由于氨甲環(huán)酸容易引起血栓情況出現(xiàn)，因此，在臨床使用過程中，臨床醫(yī)生應注意把握藥量。

本文通過對我院收治的100例體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者采取不同劑量的氨甲環(huán)酸治療中發(fā)現(xiàn)，小劑量氨甲環(huán)酸的應用對患者預后起到了積極的作用，其安全性和有效性明顯高于大劑量應用，說明小劑量的氨甲環(huán)酸抑制了纖溶活性，并改善了冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期的低凝狀態(tài)。但本組樣本量少，需在今后的研究中進一步明確氨甲環(huán)酸用藥時機、用藥量、術(shù)者精湛的止血技術(shù)與術(shù)后出血多少的關(guān)系。

綜上所述，在體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者中使用氨甲環(huán)酸時，臨床醫(yī)生應注意劑量的控制，以保障患者生命安全，促進患者早日康復。

［1］ 戴晉，張斌.不同劑量氨甲環(huán)酸對體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)患者血液保護作用［J］.中國醫(yī)療前沿，2013，2（16）：26-27.

［2］ 連春微，李輝，李茜，等.氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)中應用效果的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2011，11（2）：150-160.

［3］ 艾攀.不停跳冠脈搭橋手術(shù)患者局部應用巴曲亭和氨甲環(huán)酸對術(shù)后引流量及局部炎性反應的對比研究［D］.首都醫(yī)科大學，2014.

［4］ 郭志鵬.抑肽酶與氨甲環(huán)酸在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中的血液保護作用［D］.南開大學，2005.

［5］ 魏民新，簡鍇陶，郭志剛，等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)血液保護的初步研究［J］.天津醫(yī)藥，2006，34（2）：73-75.

［6］ 魏民新，郭志鵬，簡鍇陶，等.氨甲環(huán)酸與半量抑肽酶在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的作用比較［C］.中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科醫(yī)師分會第二屆年會資料匯編，2006：212-216.

［7］ 劉洵，徐誠實，崔凌利，等.注射用血凝酶和氨甲環(huán)酸聯(lián)合用藥在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)（OPCAB）圍手術(shù)期止血效果的探討［C］.第二屆全球華人麻醉大會第五屆全國青年麻醉學科醫(yī)師學術(shù)論壇論文集，2012：162-163.

Application of tranexamic acid in off-pump coronary artery bypass grafting surgery

GUO Sheng1，HE Liang2，ZHANG Zong-gang1
（1.Department of Cardiac Surgery，Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830001，Chi?na；2.Department of Anesthesiology，Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830001，China）

ObjectivesTo analyze the efficacy and safety of application of tranexamic acid in off-pump coronary artery bypass grafting（CABG）surgery.MethodsTotally 100 patients who underwent off-pump CABG surgery during Feb?ruary 2013 to Februrary 2015 in Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital were selected.They were ran?domly divided into observation group and control group，50 cases in each group.Tranexamic acid dose and maintenance dose of observation group were 10 mg/kg，2 mg.kg-1.h-1and 30 mg/kg，15 mg.kg-1.h-1in control group.Red blood cell，platelet，plasma，magnitude of blood coagulation function，postoperative chest tube drainage and adverse reactions were observed between the two groups.ResultsHemoglobin concentration，platelets，activation coagulation time，in?ternational normalized ratio，protein fiber in control group before induction of anesthesia（T0），at the end of operation（T1）and after surgery（T2）were significantly higher than those of observation group（P＜0.05）.ConclusionsIn off-pump CABG surgery，small dose of tranexamic acid can better protect on plasma with higher safety and effectiveness.There?fore，in clinical treatment，for off-pump CABG surgery,doctors should try to choose a small dose of tranexamic acid.

coronary artery bypass grafting；tranexamic acid；off-pump；safety

R654.1

A

1007-9688（2017）05-0582-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.20

郭盛（1976-），男，副主任醫(yī)師，研究方向為心血管疾病的外科治療。

張總剛，E-mail：mom_1017@163.com

2016-05-18）