踝臂指數(shù)聯(lián)合脈搏波速度對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的臨床預(yù)測△

王 柳，陸士娟，陳海榮，黃 康

（?？谑腥嗣襻t(yī)院，海口570208）

·論 著·

踝臂指數(shù)聯(lián)合脈搏波速度對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的臨床預(yù)測△

王 柳，陸士娟，陳海榮，黃 康

（海口市人民醫(yī)院，?？?70208）

目的 觀察踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）、頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid artery intima-media thickness，cIMT）與冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以評估ABI、PWV、IMT對冠狀動脈狹窄嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。方法 選取2010年10月至2014年11月在?？谑腥嗣襻t(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)的患者301例作為研究對象。所有研究對象在造影前均行常規(guī)生化及ABI、PWV、cIMT檢查。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，分為冠心病組和非冠心病組；冠心病組再分為冠狀動脈單支病變亞組、雙支和多支病變亞組，分析ABI、PWV、cIMT與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性。結(jié)果 非冠心病組ABI、PWV、cIMT與冠狀動脈單支病變亞組、雙支和多支病變亞組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果表明PWV、cIMT均與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.549，P＜0.05；r=0.781，P＜0.05）；ABI與冠狀動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.555，P＜0.05）。結(jié)論ABI、PWV、cIMT與冠狀動脈病變狹窄程度具有明顯相關(guān)性。聯(lián)合應(yīng)用ABI、PWV和cIMT可用于評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑膰?yán)重程度。

冠狀動脈疾病；踝臂指數(shù)；脈搏波速度；頸動脈內(nèi)中膜厚度

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侨祟惤】档闹饕獨⑹种?，隨著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管疾病已經(jīng)在發(fā)展中國家開始蔓延，成為世界第一位的死亡原因。目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG），但其為有創(chuàng)的檢查方法，費用高且有一定的風(fēng)險性，故選擇無創(chuàng)的檢查方法識別冠心病的高危人群，可減少醫(yī)療資源的浪費，降低患者的診療風(fēng)險。有研究證實，頸動脈粥樣硬化的程度可作為預(yù)測冠心病的獨立因素，頸動脈內(nèi)中膜厚度（ca?rotid artery intima-media thickness，cIMT）與冠心病的發(fā)生密切相關(guān)［1-2］。踝臂指數(shù)（ankle brachial in?dex，ABI）、脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity，PWV）是心血管疾病患病率和病死率的獨立預(yù)測因子［3-6］，可作為優(yōu)良的評價亞臨床心血管疾病的中間指標(biāo)。本項研究旨在探ABI、PWV、cIMT與冠心病冠狀動脈嚴(yán)重程度的關(guān)系，探討ABI與PWV對動脈硬化的預(yù)測價值，以通過無創(chuàng)檢查識別動脈硬化的高危人群。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2014年11月在?？谑腥嗣襻t(yī)院行CAG的患者301例研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)為擇期行CAG的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）患者發(fā)生了危及生命的疾病不能完成研究計劃的要求；（2）患者對造影劑過敏；（3）患者需要急診介入治療；（4）患者有失代償性心力衰竭，需要強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物的支持；（5）患者有多發(fā)性骨髓瘤的病史并有難以控制的原發(fā)性高血壓（治療后收縮壓＞160 mmHg或舒張壓＞100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（6）由于截肢、肢體外傷或出血等原因不能測量血壓的患者；（7）已進(jìn)行溶栓的患者；（8）已進(jìn)行下肢血運重建的患者；（9）不愿意配合檢查的患者。同時采集患者的一般信息，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史以及糖尿病、高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病家族史等病史情況。入院后常規(guī)進(jìn)行ABI、PWV、IMT檢查及生化檢測，擇期行CAG。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影檢查方法經(jīng)股動脈或橈動脈Judkins法，多方位和多角度投照行選擇性CAG，主要觀察左冠狀動脈的左主干及其前降支、回旋支兩分支和右冠狀動脈。冠狀動脈由固定的兩名手術(shù)醫(yī)師（術(shù)前不知ABI、PWV、IMT檢查結(jié)果）閱片出報告，CAG采用Judkins法，至少1支或1支以上冠狀動脈血管狹窄≥50%為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)CAG結(jié)果分為非冠心病組和冠心病組。冠心病組據(jù)所累及主要病變血管支數(shù)分為單支病變亞組，雙支病變亞組，多支病變亞組。

1.2.2 踝臂指數(shù)、脈搏波傳導(dǎo)速度的測量方法由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)操作，應(yīng)用歐姆龍BP-203RPEⅢ動脈硬化檢測裝置對患者進(jìn)行檢測。采用美國心臟協(xié)會（AHA）推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在室溫20℃～25℃的清晨，空腹、安靜平臥20 min后，用醫(yī)用酒精棉球清潔局部皮膚，按照儀器要求于兩上臂肱動脈位置（袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm）和兩腳踝脛后動脈位置（袖帶下緣距內(nèi)1～2 cm）安放壓力傳感器箍帶。在四肢遠(yuǎn)端放置心電圖電極夾。檢查者輸入患者的性別、身高、體質(zhì)量、出生日期等信息。一切就緒檢查無誤后，按照儀器操作規(guī)程開始測量，當(dāng)信號清晰基線穩(wěn)定后記錄數(shù)據(jù)，該儀器同時記錄仰臥時的baPWV、ABI、血壓、心電圖。采樣時間為10 s，采樣時進(jìn)行自動增益分析和質(zhì)量調(diào)節(jié)，各項參數(shù)均被儲存起來以備分析。選取患者左右兩側(cè)的ABI低值及baPWV的高值用于統(tǒng)計分析。

1.2.3 頸動脈內(nèi)中膜厚度的測量和計算采用德國飛利浦公司IU22全數(shù)字化彩色多普勒超聲顯像儀，由B超醫(yī)師在CAG前完成?；颊咴陟o息狀態(tài)下取平臥位，檢測cIMT。受檢者取頭后仰臥位，充分暴露頸部，頭向?qū)?cè)偏45°C，探頭從鎖骨上窩起逐步上移，分別探查頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈。取頸總動脈分叉處近心端1 cm處后壁的內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面的垂直距離為頸總動脈IMT值，于心室舒張末期（即心電圖顯示R波頂端時）測量，左、右頸總動脈各測量3次，取3次測量的平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

各生化指標(biāo)：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholester?ol，LDL-C）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。血壓指標(biāo)：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。各組間糖尿病史、冠心病家族史、脈壓差（pulse pressure，PP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 20統(tǒng)計軟件。統(tǒng)計描述：正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75），計數(shù)資料均以［n（%）］表示。組間比較：方差齊且正態(tài)分布者采用單因素方差分析；方差不齊或非正態(tài)分布者采用秩和檢驗。相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基線資料比較

本研究共301例患者，其中男215例，女86例，年齡（61.99士11.25）歲。根據(jù)CAG結(jié)果分組：非冠心病組78例，冠心病組223例，冠心病組中單支病變亞組71例、雙支病變亞組70例、多支病變亞組82例。60歲以上的老年患者181例，占60.13%。糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史的比例分別為29%、48.2%、50.2%、47.8%、15.6%。各組間年齡、性別、高血壓及高脂血癥患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組BMI及TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組間SBP、DBP、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組間糖尿病史、冠心病家族史、PP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組基線資料比較，詳見表1和表2。

表1 各組計數(shù)基線資料比較 ［n（%）］

表2 各組計量基線資料比較 ［±s］

表2 各組計量基線資料比較 ［±s］

P值變量n年齡（歲）BMI（kg/m2）HbAlc（%）TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）SBP（mmHg）DBP（mmHg）PP（mmHg）MAP（mmHg）非冠心病組78 58.58±11.69 24.64±3.69 6.53±1.45 4.43±1.11 1.59±1.02 2.61±0.88 1.25±0.34 134.29±17.87 84.06±11.52 50.23±14.92 100.08±12.06單支病變亞組71 60.6±12.06 24.64±4.49 6.56±1.58 4.58±1.53 1.86±1.13 3.15±1.19 1.27±0.49 138.02±23.30 82.95±12.22 55.08±16.36 101.31±14.87雙支病變亞組70 65.6±10.03 24.62±2.95 6.84±1.48 4.61±1.31 1.92±0.88 2.93±1.07 1.20±0.32 139.97±19.93 79.13±18.54 60.84±18.52 99.41±16.89多支病變亞組82 64.0±10.08 24.26±4.06 6.57±1.26 4.82±1.18 1.77±1.06 3.10±1.42 1.27±0.58 145.88±19.05 77.00±9.97 68.88±15.25 99.96±11.65＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.2 各組cIMT、ABI、PWV比較

PWV、cIMT在非冠心病組及冠心病3個亞組中依次增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；冠心病3個亞組之間PWV、IMT比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ABI在非冠心病組及冠心病3個亞組中數(shù)值遞減，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；冠心病3個亞組之間ABI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組cIMT、ABI、PWV比較，詳見表3。

2.3 Spearman等級相關(guān)分析結(jié)果

PWV、ABI、clMT與冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果表明PWV、IMT均與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.549，P＜0.05；r=0.781，P＜0.05）；ABI與冠狀動脈狹窄程度負(fù)相關(guān)（r=-0.555，P＜0.05）。

表3 各組ABI、PWV、IMT比較 ［±s］

表3 各組ABI、PWV、IMT比較 ［±s］

P值變量n ABI PWV（mm/s）cIMT（mm）非冠心病組78 1.12±0.10 1 322.44±394.03 0.89±0.10單支病變亞組71 0.98±0.11 1 481.82±279.43 1.09±0.15雙支病變亞組70 0.89±0.13 1 627.21±353.17 1.16±0.13多支病變亞組82 0.80±0.13 1 755.63±382.01 1.27±0.12 0.00 0.00 0.00

3 討論

動脈粥樣硬化是全身性、連續(xù)性疾病，除了累及冠狀動脈、腦動脈外，還常累及全身的外周動脈等多處動脈血管床［7］。冠心病是一種較為常見的動脈粥樣硬化性疾病，其發(fā)病率高，病死率高，嚴(yán)重威脅著人類的身體健康。盡管CAG是公認(rèn)的診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對設(shè)備及人員要求高，并且是一種有創(chuàng)的檢查方法。因此，需要一種無創(chuàng)、定量、方便、價廉、重復(fù)性好的方法來指導(dǎo)臨床工作。

從病因與病理來講，冠狀動脈粥樣硬化與頸動脈、股動脈、肱動脈等大中型肌彈力型動脈有著一致的病理衍變過程，故ABI、cIMT等已應(yīng)用于臨床。目前利用無創(chuàng)性動脈硬化檢測技術(shù)評價血管性疾病發(fā)病及預(yù)后的研究已經(jīng)成為新血管領(lǐng)域關(guān)注的熱點。2006年北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科的楊士偉、胡大一等［8］第一次在中國人中進(jìn)行了ABI與冠狀動脈狹窄程度相關(guān)性的臨床研究，結(jié)果表明在具有多重動脈硬化危險因素的老年患者中，ABI與冠狀動脈狹窄程度呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，然而，其試驗得出三支或左主干病變患者的ABI顯著降低，而造影正常、單支病變或二支病變的患者的ABI沒有顯著差異。此外，由于可能人種及區(qū)域不同的原因，Christos［9］和 Kenneth［10］采用大致相同的研究方法分別在歐洲希臘人和美國黑人中進(jìn)行這方面的研究，結(jié)果ABI≤0.9對三支或左主干病變診斷的敏感性及特異性有很大差別。2008年王小榮［11］探討踝肱脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、ABI與冠狀動脈粥樣硬化病變的發(fā)生及其嚴(yán)重程度的相關(guān)性，但該試驗只入選了200例，樣本量小。孫冰等［12］探討無創(chuàng)性動脈硬化指標(biāo)IMT、ABI、PWV與冠狀動脈粥樣硬化程度的相關(guān)性以及對冠心病的早期預(yù)測價值，研究顯示IMT預(yù)測冠心病的靈敏度為62.7%，特異度為92.9%，ABI和PWV對冠心病的預(yù)測價值不顯著。研究顯示無創(chuàng)性動脈硬化指標(biāo)IMT與冠狀動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性，對冠心病有較好的早期預(yù)測價值，而ABI和PWV對冠心病無明顯早期預(yù)測價值。這結(jié)果與Matsushima［13］的研究大致相似。而2014年我國左國興等［14］一篇發(fā)表在Cell Biochem Biophys的文章顯示，試驗研究入選人數(shù)為100例，據(jù)冠狀動脈Gensini評分分組。各組間ABI、PWV、IMT、血糖、HDL-C有顯著差異，表明這5個無創(chuàng)指標(biāo)為冠心病的危險因素，可用于預(yù)測冠狀動脈狹窄的程度。綜上所述，各項研究對ABI、PWV、IMT與冠心病冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性結(jié)論不一，研究樣本數(shù)量較小，且國內(nèi)對ABI、PWV的重視程度不夠。

本研究入選研究對象301例，將其根據(jù)CAG結(jié)果分為非冠心病組、單支病變亞組、雙支病變亞組、多支病變亞組，研究顯示糖尿病病史、冠心病家族史、PP對冠心病的發(fā)生有預(yù)測價值。將無創(chuàng)檢測指標(biāo)PWV、ABI、IMT與冠狀動脈狹窄程度進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果表明PWV、IMT均與冠狀動脈狹窄程度正相關(guān)；ABI與冠狀動脈狹窄程度負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：PWV、IMT在不同冠狀動脈狹窄組有顯著差異（P＜0.05），與冠狀動脈狹窄程度正相關(guān)（P＜0.05）。冠狀動脈單支病變亞組PWV、IMT明顯高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示PWV、IMT可能是評估早期冠狀動脈粥樣硬化的指標(biāo)。不同冠狀動脈狹窄組ABI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），非冠心病組ABI明顯高于冠狀動脈單支病變亞組（P＜0.05），與冠狀動脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，提示ABI可能是評估早期冠狀動脈粥樣硬化的指標(biāo)。

綜上所述，ABI、PWV、IMT可能是評估冠心病患者冠狀動脈病變范圍的指標(biāo)，PWV、IMT和ABI與冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，聯(lián)合使用這三個無創(chuàng)指標(biāo)可提高冠心病高危患者的識別。ABI、PWV、IMT可幫助我們從無臨床癥狀的人群中篩選出那些以后更可能發(fā)生主要心血管事件的個體，對這些個體提前進(jìn)行干預(yù)治療具有重要的意義。

本研究仍有一定的局限性，如樣本量不大，為單中心研究，入選的患者（均懷疑為冠心病）局限，有待更完善的大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實。

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Clinical prediction of ankle brachial index united with pulse wave velocity on the severity of coronary ar?tery stenosis

WANG Liu，LU Shi-juan，CHEN Hai-rong，HUANG Kang
（Haikou People's Hospital，Haikou 570208，China）

ObjectivesTo observe the correlation among severity of coronary artery stenosis（CAS）and ankle brachial index（ABI），pulse wave velocity（PWV）and carotid artery intima-media thickness（cIMT）respectively；and to eval?uate the predictive value of ABI，PWV and cIMT on severity of CAS.MethodsWe selected 301 patients underwent coronary angiography（CAG）from October 2010 to November 2014 in Haikou People's Hospital as study subjects.All the patients were measured routine biochemistry and ABI，PWV，cIMT before CAG.According to the results of CAG，patients were divided into non coronary heart disease group and coronary heart disease group.Coronary heart disease group were further divided into single vessel lesion subgroup，double vessel lesion subgroup and muti-vessel lesion sub?group.Correlations of ABI，PWV，cIMT between severity of coronary artery stenosis were analyzed.ResultsABI，PWV，cIMT in non coronary heart disease group had significantly differences comparing with those in single vessel le?sion subgroup，double vessel lesion subgroup and muti-vessel lesion subgroup（P＜0.01）.Spearmanrank correlation anal?ysis indicated that PWV，cIMT positively correlated with severity of coronary artery stenosis（r=0.549，P＜0.05；r=0.781，P＜0.05）；ABI negatively correlated with severity of coronary artery stenosis（r=-0.555，P＜0.05）.ConclusionsABI，PWV and cIMT have obvious correlations with stenosis of coronary artery disease.Combined application of ABI，PWV and cIMT can be used for evaluating the severity of coronary atherosclerotic heart.

coronary heart disease；ankle brachial index；pulse wave velocity；carotid artery intima-media thickness

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0542-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.10

踝臂指數(shù)聯(lián)合脈搏波速度對動脈粥樣硬化臨床預(yù)測價值的評估（項目編號：2009-049-13）。

王柳（1982-），女，主治醫(yī)師，研究方向為冠心病。

陸士娟，E-mail：huadu34525@163.com

2016-10-25）