冠狀動脈痙攣合并粥樣硬化性狹窄患者的臨床特點分析及診治策略

吳 鵬，李 平，繆 緋，張秀麗，黃翠娟，林蓓佑

［1.玉林市第一人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院）心內(nèi)科（二區(qū)），廣西玉林537000；2.南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510280］

·論 著·

冠狀動脈痙攣合并粥樣硬化性狹窄患者的臨床特點分析及診治策略

吳 鵬1，李 平1，繆 緋2，張秀麗2，黃翠娟1，林蓓佑1

［1.玉林市第一人民醫(yī)院（廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院）心內(nèi)科（二區(qū)），廣西玉林537000；2.南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院心內(nèi)科，廣州510280］

目的 分析冠狀動脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）合并粥樣硬化性狹窄患者的臨床特點，并依患者的病情特點選擇個體化診治策略。方法 采取回顧性研究方法，選取玉林市第一人民醫(yī)院2015年6月至2016年5月期間收治且被確定為存在CAS同時合并粥樣硬化性狹窄（固定狹窄）的患者36例作為研究對象。主要分析其危險因素、臨床癥狀、心電圖表現(xiàn)、冠狀動脈造影（CAG）結(jié)果等情況，以及經(jīng)藥物治療或聯(lián)合支架植入術(shù)后的療效。結(jié)果36例患者中有30例（83.3%）存在長期大量吸煙習慣，15例（41.7%）血液中高敏C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）濃度偏高于正常范圍值，3例（8.3%）存在血壓偏低或處于臨界值狀態(tài)。36例患者中15例（41.6%）胸痛表現(xiàn)明顯，且其癥狀出現(xiàn)時心電圖有典型的ST段抬高或明顯壓低的缺血表現(xiàn)；18例（50%）胸悶脹；3例（8.3%）無明顯癥狀。冠狀動脈造影提示CAS明顯且同時合并嚴重狹窄（固定狹窄≥75%）8例，此8例患者均為男性，其中2例年齡＜40歲、5例年齡＞60歲；8例中有7例（包括2例年齡＜40歲）長期大量吸煙；此8例患者均于首次冠狀動脈造影后予植入冠狀動脈支架，術(shù)后常規(guī)藥物治療，隨訪半年隨訪顯示治療均有效。CAS合并輕-中度狹窄（20%≤固定狹窄＜75%）28例，綜合考慮均無需植入冠狀動脈支架但均嘗試藥物治療，觀察半年顯示治療有效26例，而其中2例（1男，1女）合并中度狹窄治療無效，且半年后復查冠狀動脈造影提示原固定狹窄程度較前加重，遂予植入冠狀動脈支架，術(shù)后繼續(xù)藥物治療，隨訪半年顯示治療有效。結(jié)論 對于CAS合并狹窄患者，吸煙為其重要的危險因素，hs-CRP亦為重要的預測因子，而病變嚴重需植入支架者則與其同時存在年老、糖尿病等其他高危因素有較大關(guān)系。藥物仍是治療的有效手段，對于血管痙攣且合并較明顯粥樣硬化性狹窄的患者，選擇藥物聯(lián)合支架植入可獲得較良好的療效，但方案的選擇應該個體化。

冠狀動脈痙攣；冠狀動脈粥樣硬化性狹窄；藥物治療；支架植入；療效

冠狀動脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是指心外膜下傳導動脈發(fā)生一過性收縮，引起血管部分或完全閉塞，從而導致心肌缺血的一組臨床綜合征。CAS是構(gòu)成多種心臟缺血性疾病的基本病因，主要包括變異型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常甚至急性心肌梗死、猝死等。CAS由多因素多病因所致［1］，其易發(fā)生于已存在粥樣硬化的冠狀動脈，偶發(fā)生于表面“正?！钡墓跔顒用}，它的任何一個分支或多個分支均可受累。它對心肌缺血性疾病的診斷、治療及預后判斷具有重要的臨床意義，現(xiàn)已引起廣泛重視。目前，臨床上對于有癥狀的CAS患者常規(guī)應用藥物治療，而無癥狀者可予藥物預防治療或觀察病情。但對于存在較明顯CAS同時合并中重度冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的患者，如果藥物治療效果欠佳時，可考慮選擇藥物聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coro?nary intervention，PCI）治療的方式，有研究表明其能有效改善患者臨床癥狀及提高生活質(zhì)量［2］。本研究的目的是觀察分析CAS合并粥樣硬化性狹窄患者的臨床特點及其診治策略。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年6月至2016年5月期間入住玉林市第一人民醫(yī)院的36例患者為研究對象，所有患者均依臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)診斷為變異型心絞

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床資料，包括患者的臨床癥狀（如胸痛、胸悶或無癥狀等），癥狀出現(xiàn)時心電圖改變情況（ST段抬高或壓低、心電圖無變化）以及血清hs-CRP濃度?；颊叱Ｒ?guī)行冠狀動脈造影（coronary arteriongraphy，CAG）檢查，符合以下條件即可確診為存在CAS：（1）正常冠狀動脈出現(xiàn)一過性狹窄或完全閉塞，或者冠狀動脈粥樣硬化性狹窄部位出現(xiàn)一過性進一步狹窄或完全閉塞；（2）硝酸鹽類或鈣拮抗劑類及其他擴張冠狀動脈藥物使上述狹窄或閉塞迅速消失或自行消失。嚴重程度分級：病變冠狀動脈內(nèi)注入足量硝酸甘油后冠狀動脈狹窄較前減輕，但仍存在固定的粥樣硬化性狹窄（固定狹窄≥75%）為CAS合并重度狹窄，而50%≤固定狹窄＜75%者為中度狹窄，20%≤固定狹窄＜50%為輕度狹窄。CAS合并輕或中度狹窄的患者僅給予藥物治療，患者癥狀消失或明顯減輕為有效；但隨訪半年提示藥物治療效果欠佳，原合并中度固定狹痛或不穩(wěn)定型心絞痛，且入院前均未接受正規(guī)藥物治療。其中，男32例，女4例，年齡為（52±15）歲。其中男性患者中有29例吸煙，女性患者中有1例吸煙。15例血清高敏C-反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）濃度偏高于正常范圍值。2例（均為女性）存在血壓偏低或處于臨界值狀態(tài)。合并糖尿病、原發(fā)性高血壓（高血壓）患者共17例。窄而復查CAG提示狹窄程度加重且癥狀反復，或加重的患者予以支架植入治療（2例）。而對于CAS合并嚴重固定狹窄的患者（8例）于首次造影術(shù)后即予以支架植入治療，術(shù)后常規(guī)藥物治療，定期隨訪，患者癥狀消失或明顯減輕亦為有效。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料

36例入選患者臨床基本資料（如吸煙、血清hs-CRP濃度及并發(fā)癥等情況）分析對比結(jié)果，見表1。由表1可知，大部分CAS合并狹窄患者中存在吸煙習慣，而男性患者尤為突出（達到0.6%）。此外，高hs-CRP濃度及血壓偏低狀態(tài)亦是預測CAS患者的主要危險因素，而并發(fā)糖尿病、高血壓等危險因素的患者則意味著更容易出現(xiàn)CAS并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化性狹窄。

表1 患者臨床基本資料對比分析 ［n（%）］

2.2 冠狀動脈病支架植入患者的臨床特點

入選患者中冠狀動脈病變嚴重的以男性居多，且均有長期吸煙嗜好，合并高血壓、糖尿病的患者發(fā)病率越高，需植入支架的幾率越高；血清hs-CRP濃度在病變嚴重的男性CAS患者（50.0%）中較研究總體（41.6%）要高，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 冠狀動脈支架植入患者臨床特點 ［n（%）］

2.3 藥物治療患者的療效分析結(jié)果

對所有入院的患者（包括植入冠狀動脈支架的10例患者）隨訪6個月，內(nèi)容為心絞痛發(fā)作次數(shù)、心絞痛發(fā)作時心電圖或24 h動態(tài)心電圖變化情況，以及復查CAG的結(jié)果情況等，作術(shù)前、術(shù)后對比。對于術(shù)后沒有發(fā)生心絞痛的患者，在第1、3個月都對其進行24 h動態(tài)心電圖檢查，6個月以后有30例患者復查了CAG（其中包括原8例植入支架患者），結(jié)果見表3和表4。由表3可以看出，藥物治療仍是治療CAS合并固定冠狀動脈粥樣硬化狹窄患者的主要手段，且其療效肯定。但對于合并嚴重冠狀動脈狹窄且癥狀明顯的患者，藥物聯(lián)合冠狀動脈支架植入治療效果佳（本研究顯示有效率為100%，與樣本選擇有一定關(guān)系）。10例中有2例為CAS合并中度冠狀動脈粥樣硬化性狹窄患者，經(jīng)藥物治療6個月后效果欠佳，胸痛發(fā)作次數(shù)仍＞5次/個月，且24 h動態(tài)心電圖檢查提示其癥狀出現(xiàn)時仍存在一過性ST段抬高表現(xiàn)，隨訪半年后復查CAG提示CAS仍較明顯，原冠狀動脈固定狹窄程度加重，遂予支架植入治療，術(shù)后仍常規(guī)藥物治療，繼續(xù)隨訪6個月其胸痛癥狀基本消失，定期復查動態(tài)心電圖未再見有ST段抬高等表現(xiàn)。

2.4 冠狀動脈造影結(jié)果分析

冠狀動脈內(nèi)注入藥物（硝酸甘油）后對CAS的即時效果見圖1，冠狀動脈嚴重狹窄支架植入后效果見圖2。

表3 藥物治療患者的療效分析 ［n，n=28］

表4 藥物聯(lián)合支架植入治療效果 ［n，n=10］

圖1 CAG提示回旋支CAS（A：未使用硝酸甘油前；B：冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油后）

3 討論

圖2 CAG提示左前降支CAS合并嚴重固定狹窄，予植入冠狀動脈支架（A：未使用硝酸甘油前；B：冠狀動脈內(nèi)注入硝酸甘油后；C：病變處植入冠狀動脈支架后）

早期 Yasue［3］等的研究表明，吸煙為 CAS的主要危險因素，CAS不僅可以引起變異型心絞痛，而且可以引起其他如不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死等缺血性心臟疾病。Itoh等［4］的研究提示，CSA與低水平炎癥反應狀態(tài)存在一定關(guān)系，多因素分析認為hs-CRP及吸煙［5］為其獨立的危險因素。Mizuno［6］等指出酒精攝入及吸煙為日本CAS患者的主要預測因子。而Morita等［7］的研究表明，經(jīng)多因素回歸分析后男性、吸煙、hs-CRP濃度及低舒張壓狀態(tài)成為導致CAS的強烈預測因子，但不同的是，年齡、糖尿病、低密度脂蛋白濃度、收縮壓水平及男性則為冠狀動脈粥樣硬化的預測因子。本文的臨床研究結(jié)果提示，CAS患者以男性居多且長期吸煙，而hs-CRP濃度在一些患者中亦有不同程度升高，尤其是吸煙及合并嚴重冠狀動脈固定狹窄的患者。女性患者則與其舒張壓偏低、吸煙有較大關(guān)系。CAS合并較嚴重冠狀動脈粥樣硬化性狹窄者則大多患有高血壓或（和）糖尿病等合并疾患。綜上，戒煙是預防CAS發(fā)作和減輕患者臨床癥狀的重要和首要舉措，臨床上應給這些吸煙患者予以足夠的重視。此外，治療合并的糖尿病、高血脂及減輕潛在的炎癥狀態(tài)亦顯得十分重要。

臨床上心絞痛時心電圖正常者亦不能排除CAS。心電圖檢查不能確切定位，也不能了解CAS的程度。而CAG對CAS有確定診斷的價值。隨著CAG檢查方法的普及，臨床上CAS合并狹窄的患者也越來越多見，其主要表現(xiàn)為變異型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛。造影檢查在發(fā)現(xiàn)CAS的同時，亦能發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)存在的各種不同程度的狹窄，而這種狹窄大都是由于冠狀動脈粥樣硬化后形成硬化斑塊所致，其中很大一部分為不穩(wěn)定型斑塊，如半月型或偏心性病變斑塊最易誘發(fā)CAS［8］。有相關(guān)研究表明，內(nèi)皮功能完整的冠狀動脈中，內(nèi)皮可釋放內(nèi)皮源性松弛因子（EDRFs）而調(diào)整冠狀動脈張力，血小板激活后釋放的產(chǎn)物如二磷酸腺苷（ADP）、血栓素A2（TXA2）、5-羥色胺（5-HT）和血小板生長因子（PDGF）等以及乙酰膽堿（Ach）刺激血管產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性擴張，當冠狀動脈發(fā)生病變時，內(nèi)皮功能低下，上述內(nèi)皮依賴性擴張減弱，甚至可能轉(zhuǎn)變?yōu)檠苁湛s效應［9］。因而，對于合并嚴重冠狀動脈狹窄的CAS患者，在使用硝酸酯類或鈣拮抗劑（CCB）類藥物解除血管痙攣的同時，應同時給予能夠調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊及抗炎等作用的藥物，如他汀類藥物。當然，如能獲得具有針對內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)的藥物則其治療效果也許更佳。

早期 Conti［10］的研究認為，存在 CAS的患者其預后很大程度上取決于是否同時合并嚴重的冠狀動脈粥樣硬化。Kusama［11］等指出，對于變異性型心絞痛等僅僅由于CAS引起的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬募∪毖?，采用硝酸酯類或鈣拮抗劑類藥物治療的療效較為肯定，但仍存在一些藥物難以湊效的頑固性患者。尤其是對于CAS合并明顯冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變的患者，藥物治療效果往往欠佳。經(jīng)多方面的臨床實踐證明，藥物聯(lián)合PCI治療［12］可獲得肯定的療效，對改善患者預后、提高患者的生活質(zhì)量具有較大的臨床意義。本文對CAS合并有嚴重冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變患者支架植入術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示，PCI治療效果肯定，尤其是對某些藥物治療不能湊效的患者，其療效提高明顯，因而，值得在臨床應用及推廣，但在PCI治療時機、方式等策略的選擇上仍需個體化。

總之，CAS的病因病理機制仍未完全清楚，需要廣大科研及醫(yī)務(wù)工作者開展更多更深入的基礎(chǔ)實驗和臨床研究來加以充實，而CAS合并冠狀動脈粥樣硬化性狹窄的治療方法仍需更多的臨床實踐來證實及補充。

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Clinical characteristics analysis，diagnosis and treatment strategies for patients with coronary artery spasm complicated with atherosclerotic stenosis

WU Peng1，LI ping1，MIAO Fei2，ZHANG Xiu-li2，HUANG Cui-juan1，LIN Pei-you1
［1.Department of Cardiovascular Disease（The Second Zone），The First People’s Hospital of Yulin City（The Sixth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University），Yulin，Guangxi 537000，China；2.Department of Car?diovascular Disease，The Affiliated Zhujiang Hospital of Nanfang Medical University，Guangzhou 510280，China］

ObjectivesTo study and analyze the clinical characteristics of patients with coronary artery spasm（CAS）complicated with atherosclerotic stenosis，and to make diagnosis and treatment strategies according to their disease char?acteristics.MethodsTotally 36 hospitalized patients with CAS complicated with atherosclerotic stenosis（fixed steno?sis）in period of June 2015 to May 2016 were retrospectively studied.The risk factors，clinical symptoms，electrocar?diogram manifestations and the results of coronary angiography（CAG）were carefully studied and analyzed.Mean?while，the curative effects by medicine-only or by medicine combined with coronary stenting were observed in these cases.ResultsAmong the 36 cases，30 cases（83.3%）had a long history of smoking，15（41.7%）cases had a high?er concentration of high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）than the normal range value，and 3（8.3%）caseswere in a relative low or at a critical value state of blood pressure.Of the 36 cases，15 cases（41.6%）showed obvious chest pain and presented a typical and notable ST segment elevation or depression in electrocardiogram when the symp?toms appeared，18 cases（50%）showed chest tightness or chest distension，and 3（8.3%）cases had no chest symp?toms.There were 8 male cases with obvious CAS and severe stenosis（fixed stenosis≥75%）indicated by CAG，of which 2 cases were younger than 40 years and 5 cases were older than 60 years，and 7 cases（including the 2 cases that younger than 40 years）among them had a long history of smoking.The 8 cases

intracoronary stent implan?tation after primary CAG，and medications were also given after coronary stenting.An half year follow-up showed that the curative effect of the 8 cases were satisfactory and encouraging.There were 28 cases with CAS and light-moderate stenosis（20%≤fixed stenosis＜75%）had no need of intracoronary stent implantation，but all of them were treated by medication only.After half a year，26 cases of them received good curative effects，and 2 cases with moderate stenosis had no expectant curative effect but became satisfactory after intracoronary stent implantation.ConclusionsSmoking is a very important risk factor for patients with CAS complicated with atherosclerotic stenosis，and hs-CRP is also an important predictive factor for them.The severe cases that needed intracoronary stent implantation relate to old age，dia?bete mellitus，etc.Medication is still the main and effective way for treating CAS.For patients with CAS complicated with severe atherosclerotic stenosis，medication combines with intracoronary stenting is an effective way and is worth promoting，but the treatment plans should be individualized.

coronary artery spasm；coronary artery atherosclerotic stenosis；medication；stent implantation；cura?tive effects

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0537-05

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.09

吳鵬（1979-），男，主治醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科疾病診治。

2016-12-13）