經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死患者QRS波時(shí)限與左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系

高德全，賈文芳，謝亞闖，劉明濤，董新博，方雪花

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科，北京102401）

·論 著·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死患者QRS波時(shí)限與左心室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系

高德全，賈文芳，謝亞闖，劉明濤，董新博，方雪花

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院心內(nèi)科，北京102401）

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性前壁心肌梗死患者出院時(shí)QRS時(shí)限與左心射血分?jǐn)?shù)（left ven?tricular ejection fraction，LVEF）的相關(guān)性。方法 入選2012年3月至2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性前壁心肌梗死患者213例，收集患者出院時(shí)心電圖特征，包括是否存在房性期前收縮、是否存在室性期前收縮、心率、QRS間期、QT離散度、ST-T改變以及是否存在碎裂QRS。通過(guò)相關(guān)性分析QRS時(shí)限與患者隨訪期間LVEF之間的關(guān)系。結(jié)果 將年齡、性別、吸煙史、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、糖尿病史、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)作為控制變量，出院時(shí)以及隨訪期間LVEF分別與心電圖各變量進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果表明出院時(shí)QRS波時(shí)限與隨訪期間LVEF呈顯著性負(fù)相關(guān)（r=-0.488，P＜0.001）。結(jié)論 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性前壁心肌梗死患者出院時(shí)QRS波時(shí)限與隨訪期間的LVEF呈負(fù)相關(guān)。

急性前壁心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；QRS波時(shí)限

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增加，尤其是急性前壁心肌梗死患者病死率高，預(yù)后差，心力衰竭發(fā)病率高，反復(fù)住院率高。以往的研究表明心電圖QRS波時(shí)限常常與左心功能不全有關(guān)［1］。急性前壁心肌梗死常?？梢詫?dǎo)致患者出現(xiàn)左心室重構(gòu)而發(fā)展為心力衰竭，本研究旨在通過(guò)觀察經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（per?cutaneous coronary intervention，PCI）治療急性前壁心肌梗死患者出院時(shí)心電圖QRS波時(shí)限與患者出院及隨訪期間左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）的關(guān)系，探討患者心電圖QRS波時(shí)限能否作為判斷和預(yù)測(cè)此類患者心功能嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2015年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京良鄉(xiāng)醫(yī)院行PCI介入治療的急性前壁心肌梗死患者213例為研究對(duì)象，患者均在發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI治療，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位的急性心肌梗死患者；完全束支傳導(dǎo)阻滯患者；服用抗心律失常藥物患者；超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心室肥厚的患者；有陳舊性心肌梗死患者；擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者；嚴(yán)重肺、肝、腎、腦疾病患者；惡性腫瘤患者；免疫系統(tǒng)疾病患者；凝血功能障礙患者等。所有手術(shù)操作均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)《PCI治療指南》定義規(guī)范操作。

1.2 方法

臨床特征資料收集方法：患者入院后收集的臨床特征資料包括患者年齡、性別、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、高脂血癥史、糖尿病史、急性心肌梗死標(biāo)記物、血常規(guī)以及急診生化檢查。本研究LVEF均由超聲心動(dòng)圖測(cè)出，根據(jù)Teichholz公式分別求得左心室舒張末容積以及左心室收縮末容積并進(jìn)而推算出LVEF。心電圖特征資料收集方法：收集患者出院時(shí)心電圖特征，包括是否存在房性期前收縮、是否存在室性期前收縮、心率、QRS間期、QT離散度、ST-T改變以及是否存在碎裂QRS。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床資料及心電圖特征

臨床資料：本研究共納入213例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡為（63.32±10.92）歲，男 144例（67.61%）。其中糖尿病82例（38.50%）、高血壓159例（74.65%）、高脂血癥188例（88.26%）、吸煙118例（55.40%）。單支血管病變55例（25.82%），雙支血管病變58例（27.23%），多支血管病變100例（46.95%）。心電圖特征：入選患者出院時(shí)存在房性期前收縮21例（9.86%），存在室性期前收縮11例（5.16%），心率（78.58±11.91）次/min。其中QRS間期為（97.74±13.02）ms，QT離散度為（47.62±14.83）ms，存在ST-T改變163例（76.53%），存在碎裂QRS波107例（50.23%）。患者臨床資料及心電圖特征詳見(jiàn)表1。

表1 患者的臨床資料 ［n（%），±s］

表1 患者的臨床資料 ［n（%），±s］

變量年齡（歲）男性高血壓史糖尿病史高脂血癥史吸煙史病變血管支數(shù)（支）單支血管病變雙支血管病變?nèi)а懿∽兂鲈簳r(shí)心電圖特征房性期前收縮室性期前收縮心率（次/min）QRS間期（ms）QT離散度（ms）ST-T改變碎裂QRS LVEF（%）出院時(shí)隨訪期間數(shù)值63.32±10.92 144（67.61）159（74.65）82（38.50）188（88.26）118（55.40）2.21±0.83 55（25.82）58（27.23）100（46.95）21（9.86）11（5.16）78.58±11.91 97.74±13.02 47.62±14.83 163（76.53）107（50.23）58.69±9.12 55.96±10.09

2.2 偏相關(guān)分析結(jié)果

心電圖特征與患者出院時(shí)以及隨訪期間LVEF的相關(guān)性分析：入選患者出院時(shí)LVEF為58.69%±9.12%，隨訪期間的LVEF為55.96%±10.09%，見(jiàn)表1。將年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)作為控制變量，出院時(shí)以及隨訪期間LVEF分別與心電圖各變量進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果表明隨訪期間LVEF與出院時(shí)QRS波時(shí)限（r=-0.488，P＜0.001）呈顯著性負(fù)相關(guān)，詳見(jiàn)表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

多因素Logistic回歸分析：以患者隨訪期間LVEF是否≥45%為因變量，心電圖特征為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示QRS時(shí)限（OR=1.105，95%CI：1.069～1.142，P＜0.001）以及ST-T改變（OR=0.390，95%CI：0.155～0.983，P=0.046）為L(zhǎng)VEF＜45%的危險(xiǎn)因素。

表2 出院時(shí)和隨訪期間LVEF與心電圖各變量的偏相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

正常的QRS波時(shí)限一般為60～110 ms，當(dāng)其超過(guò)120 ms則認(rèn)為是QRS波時(shí)限延長(zhǎng)。而心電圖QRS波時(shí)限與心臟的傳導(dǎo)相關(guān)，其時(shí)限的延長(zhǎng)往往與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，也可能與患者的預(yù)后相關(guān)。局部心肌缺血可導(dǎo)致相應(yīng)心肌的結(jié)構(gòu)、功能以及心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成發(fā)生改變，心肌細(xì)胞微小結(jié)構(gòu)改變，影響了肌纖維物質(zhì)將肌膜的興奮傳至肌原纖維的速度，干擾了激動(dòng)從細(xì)胞表面至細(xì)胞內(nèi)的傳導(dǎo)，減慢甚至阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)速率，導(dǎo)致心室的浦肯野纖維及心室肌電傳導(dǎo)的能力下降，導(dǎo)致心肌收縮不協(xié)調(diào)及電活動(dòng)傳導(dǎo)異常，在體表心電圖上表現(xiàn)為QRS波形態(tài)以及時(shí)限的改變［1］。研究表明在靜息狀態(tài)下QRS時(shí)限延長(zhǎng)（＞100 ms）與左心室功能不全有關(guān)［1］，并且可能促進(jìn)左心室重構(gòu)［2］。此外，以往的研究表明，在射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者中，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)與LVEF降低顯著相關(guān)，且QRS波時(shí)限越長(zhǎng)的患者預(yù)后越差［3］。Framingham研究提示基線QRS時(shí)限不但與患者心臟結(jié)構(gòu)有關(guān)，而且與患者未來(lái)心力衰竭的發(fā)生率有關(guān)［4］。

本研究結(jié)果顯示，在PCI治療的急性前壁心肌梗死患者中，出院時(shí)心電圖QRS波時(shí)限雖然與出院時(shí)LVEF未顯示出明顯的負(fù)相關(guān)性，但同1年隨訪期間的LVEF呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)，提示此類患者出院時(shí)QRS波時(shí)限可能對(duì)此類患者左心功能預(yù)后有一定的判斷價(jià)值。由于左心室擴(kuò)張和纖維化可以通過(guò)改變細(xì)胞內(nèi)的橫管系統(tǒng)而減緩心室內(nèi)的傳導(dǎo)［1］，伴隨著心肌梗死后的心室肌代償性肥厚和擴(kuò)張，以及壞死心肌瘢痕形成和纖維化，可能導(dǎo)致QRS波時(shí)限的進(jìn)一步增加，QRS時(shí)限的延長(zhǎng)進(jìn)一步導(dǎo)致左心室收縮非同步，進(jìn)而導(dǎo)致晚激活心肌節(jié)段出現(xiàn)局部心肌肥厚和重構(gòu)［2］，出現(xiàn)LVEF下降［5］。此外，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果同樣顯示QRS時(shí)限延遲是LVEF＜45%的危險(xiǎn)因素，提示QRS時(shí)限延長(zhǎng)可能是患者預(yù)后心功能惡化的危險(xiǎn)因素。

本研究存在一定的局限性。本研究?jī)H僅討論了患者出院時(shí)心電圖QRS波時(shí)限與出院時(shí)以及隨訪期間LVEF之間的關(guān)系，并未進(jìn)一步對(duì)患者隨訪期間心電圖QRS波時(shí)限與隨訪期間LVEF之間的關(guān)系進(jìn)行討論，在一定程度上限制了本研究的價(jià)值。此外，本研究是小樣本、單中心的回顧性研究，有待大樣本、多中心的前瞻性研究進(jìn)一步探討QRS時(shí)限對(duì)PCI治療急性前壁心肌梗死患者左心室功能預(yù)后的判斷價(jià)值。

［1］ MURKOFSKY R L，DANGAS G，DIAMOND J A，et al.A prolonged QRS duration on surface electrocardiogram is a spe?cific indicator of left ventricular dysfunction［J］.J Am Coll Cardiol，1998，32（2）：476-482.

［2］ PRINZEN F W，CHERIEX E C，DELHAAS T，et al.Asym?metric thickness of the left ventricular wall resulting from asyn?chronous electric activation：a study in dogs with ventricular pacing and in patients with left bundle branch block［J］.Am Heart J，1995，130（5）：1045-1053.

［3］LUND L H，JURGA J，EDNER M，et al.Prevalence，corre?lates，and prognostic significance of QRS prolongation in heart failure with reduced and preserved ejection fraction［J］.Eur Heart J，2013，34（7）：529-539.

［4］DHINGRA R，HO NAM B，BENJAMIN E J，et al.Cross-sec?tional relat ions of electrocardiographic QRS duration to left ven?tricular dimensions：the Framingham Heart Study［J］.J Am Coll Cardiol，2005，45（5）：685-689.

［5］KASS D A，CHEN C H，CURRY C，et al.Improved left ven?tricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilat?ed cardiomyopathy and ventricular conduction delay［J］.Circu?lation，1999，99（12）：1567-1573.

Correlation between QRS complex duration and left ventricular ejection fraction in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

GAO De-quan，JIA Wen-fang，XIE Ya-chuang，LIU Ming-tao，DONG Xin-bo，F(xiàn)ANG Xue-hua
（Department of Cardiology，Beijing Liangxiang Hospital，Capital Medical University，Beijing 102401，China）

ObjectivesTo evaluate the correlation between QRS complex duration at discharge and left ventricular ejection fraction（LVEF）in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.MethodsA total of 213 patients with acute anterior myocardial infarction treating with percutaneous coronary interven?tion，from March 2012 to March 2015 in Beijing Liangxiang Hospital Affiliated to Capital Medical University，were in?cluded in our study.Electrocardiogram（ECG）characteristics at discharge were collected，including the existence of atrial premature contraction or ventricular premature contraction，heart rate，QRS complex duration，QT dispersion，ST-T changes，and the existence of fragmented QRS.Correlation analysis was used to evaluate the relationship between QRS complex duration at discharge and LVEF during follow-up.ResultsCorrelation between the electrocardiographic variables and LVEF at discharge and during follow-up were determined by partial correlation analysis.The results show that QRS complex duration at discharge was significantly negatively correlated with LVEF during follow-up（r=-0.488，P＜0.001）.ConclusionsOur study suggests that QRS complex duration at discharge significantly negatively correlates with LVEF during follow-up in patients with acute anterior myocardial infarction after percutaneous coronary interven?tion.

acute anterior myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；QRS complex duration

R542.2+2

A

1007-9688（2017）05-0534-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.08

高德全（1979-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣谛牟〉脑\斷和治療。

2016-11-07）