并發(fā)2型糖尿病的穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后微循環(huán)功能評價

喬 華，李益民，李穗吉，于文敏，周 磊

（1.常州市江蘇大學附屬金壇醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州213200；2.南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，南京210029）

·論 著·

并發(fā)2型糖尿病的穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后微循環(huán)功能評價

喬 華1，李益民2，李穗吉1，于文敏1，周 磊1

（1.常州市江蘇大學附屬金壇醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇常州213200；2.南京市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，南京210029）

目的 探討微循環(huán)阻力指數(shù)（index of microcirculatory resistance，IMR）對合并2型糖尿病的穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后微循環(huán)障礙的診斷價值。方法 選取常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院2013年2月至2016年2月期間接受PCI治療的穩(wěn)定型心絞痛患者68例，其中合并有2型糖尿病的患者32例，不合并有2型糖尿病的患者36例。記錄患者臨床資料，并計算IMR。對兩組的一般臨床資料及PCI治療后IMR進行相關(guān)性分析。結(jié)果 合并有2型糖尿病的穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)PCI治療后，血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）、冠狀動脈血流儲備分數(shù)（coronary flow reserve，CFR）、高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB、CK-MB）、肌鈣蛋白濃度均高于不合并2型糖尿病的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。生化指標與IMR之間均無明顯相關(guān)性（P均＞0.05）。結(jié)論 合并有糖尿病的穩(wěn)定型心絞痛患者較非糖尿病患者更易出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙，可能與糖尿病患者更易發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)。壓力導絲測定IMR能較準確、敏感地反映穩(wěn)定型心絞痛合并2型糖尿病患者的冠狀動脈微循環(huán)情況。

心絞痛；2型糖尿病；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；微循環(huán)障礙

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄乐赜绊懭梭w健康的常見疾病，隨著冠狀動脈介入治療技術(shù)的進步，心外膜冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致心肌缺血已得到證實。然而，部分具有典型心絞痛癥狀甚至急性ST段抬高型心肌梗死的患者，在接受冠狀動脈造影時顯示冠狀動脈正?；騼H有輕度狹窄。因此，冠狀動脈微循環(huán)障礙導致的微血管型心絞痛［1］越來越受到臨床重視。既往研究表明，糖尿病極易影響冠狀動脈的血流儲備，導致微循環(huán)障礙，從而促成心外膜血管病變合并微血管病變的冠心病發(fā)生［2-4］。而現(xiàn)有技術(shù)無法直接測量冠狀動脈微循環(huán)，只能通過測定心肌缺血程度、心肌灌注血流量、冠狀動脈循環(huán)血流來間接評估冠狀動脈微血管功能，而由于這些方法重復性較差、操作復雜等原因而很難廣泛用于臨床［5］，無法做到準確評估。微循環(huán)阻力指數(shù)（index of mi?crocirculatory resistance，IMR）是目前用于評價微循環(huán)功能的相對簡單的定量指標［6-8］，不受血流動力學影響，具有較好的重復性。目前，IMR的研究主要關(guān)注于急性心肌梗死患者的圍術(shù)期及遠期預后，對合并糖尿病的微循環(huán)障礙好發(fā)人群的研究較少。因此，本研究采用壓力導絲檢測穩(wěn)定型心絞痛患者的IMR，比較經(jīng)皮冠狀動脈介入（percuta?neous coronary intervention，PCI）治療后合并有糖尿病的冠心病患者和沒有合并糖尿病的患者存在微循環(huán)障礙的發(fā)生率及相關(guān)指標，以期提高對冠狀動脈微循環(huán)障礙的認識。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2016年2月期間在常州市金壇區(qū)人民醫(yī)院接受PCI治療的穩(wěn)定型心絞痛患者68例，其中合并有2型糖尿病的患者（糖尿病組）32例，不合并有2型糖尿病的患者（對照組）36例。所有患者均符合穩(wěn)定型心絞痛診斷標準［9］。納入標準：（1）患者血管病變部位均處于血管前降支近端或中段，血管狹窄程度＞70%，且血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）＜0.80；（2）經(jīng)藥物治療后，患者仍有頑固型心絞痛存在；（3）入院前3個月未接受外科手術(shù)治療。排除標準：（1）既往有冠狀動脈旁路移植、PCI治療史；（2）血流動力學不穩(wěn)定；（3）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及炎癥性疾病等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有的患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備

患者術(shù)前均口服雙聯(lián)抗血小板藥物、他汀類藥物1周。術(shù)中導管插入患者的冠狀動脈中，將導管套插入右橈動脈，再將200 μg硝酸甘油注射入冠狀動脈中以觀察整個治療過程中冠狀動脈體積的變化。然后校準0.03556 cm（0.014英寸）的冠狀動脈溫度壓力傳感導絲使導管壓力與放置在冠狀動脈口的遠端感受器所測的導管壓力相等，接著將導絲插入血管1/3處。最后，通過右橈動脈按照140 μg/（kg.min）靜脈注射腺苷，當患者的冠狀動脈達到最大充血量時，則停止靜脈注射腺苷。

1.3 微循環(huán)阻力指數(shù)計算

常規(guī)PCI治療后檢測患者的IMR，每次測量之前從指引導管內(nèi)推注1次3 mL常溫0.9%氯化鈉溶液，若壓力傳感器顯示溫度下降＞2℃，則在該水平上重復3次測定平均傳輸時間（Tmnbase，冠狀動脈非充血時間的平均傳輸時間）?；颊逫MR按照以下公式進行計算：IMR=Pa×TmnHyp（Pd-Pw/Pa-Pw）。Pa指充血動脈壓，Pd指遠端冠狀動脈壓，Pw指冠狀動脈楔形壓，（Pd-Pw/Pa-Pw）指平均遠端冠狀動脈壓Pd/平均充血動脈壓Pa，且必須保持遠端感受器的位置一致，TmnHyp即血管最大充血狀態(tài)下的平均傳輸時間。同時在測定IMR過程中檢測FFR及冠狀動脈血流儲備（coronary flow re?serve，CFR）。CFR=TmsBase/TmnHyp。

1.4 血液分析相關(guān)指標檢查方法

PCI治療前測量患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏肌鈣蛋白 T（high sensitivity troponin T，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB、CK-MB）、B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）；術(shù)后2 h復測hs-TnT、CK-MB、BNP及hs-CRP濃度。以上指標均采用自動生化分析儀檢測。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較采用卡方檢驗或似然比卡方檢驗。計量資料正態(tài)性檢驗用Shapiro-Wilk檢驗，正態(tài)分布計量資料以（±s）描述，組間比較用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（P25～P75）描述，對比用Mann-Whitney U檢驗。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及生化指標的比較

兩組年齡、性別、血壓、吸煙及使用相關(guān)藥物情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組間總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、CK-MB、hs-TnT、BNP濃度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。糖尿病組空腹血糖、糖化血紅蛋白濃度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；hs-CRP濃度高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組一般資料及生化指標比較，詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料及生化指標（計數(shù)資料）比較［n（%）］

表2 兩組患者一般資料、生化指標（計量資料）比較［±s］

表2 兩組患者一般資料、生化指標（計量資料）比較［±s］

注：與對照組比較，*P＜0.05

項目n年齡（歲）空腹血糖（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）IMR（U）（P25～P75）糖尿病組32 60.5±13.3 6.6±1.5*2.6±1.7 2.8±1.1 2.2±0.8 6.2±2.1*（19.5～34.8）*對照組36 59.1±11.3 4.5±0.7 2.5±1.5 2.3±1.0 2.0±1.0 5.1±1.1（16.2～24.8）

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后生化指標及血流儲備分數(shù)比較

兩組術(shù)前術(shù)后生化指標及FFR比較，詳見表3。

2.3 術(shù)后兩組冠狀動脈生理指標及生化指標比較

術(shù)前兩組FFR均低于0.75，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后FFR均大于0.9，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。IMR范圍：9.4～69.5 U，經(jīng)檢驗不符合正態(tài)分布，中位數(shù)21.25 U，25分位18.0 U，75分位31.0 U。以IMR中位數(shù)21.25 U為區(qū)分IMR正常與升高的界限。糖尿病組IMR高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.034，Z=-2.216）。糖尿病組IMR升高患者比例多于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義［21/32（65.6%）vs.13/36（36.1%），P=0.015］。術(shù)后糖尿病組出現(xiàn)hs-TnT陽性2例，對照組發(fā)生1例，術(shù)后24 h復查均正常。兩組術(shù)后CK-MB濃度均正常。兩組術(shù)后hs-CRP濃度較術(shù)前均出現(xiàn)增高，糖尿病組差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.038），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后組間hs-CRP濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后生化指標及FFR比較 ［±s］

表3 兩組術(shù)前術(shù)后生化指標及FFR比較 ［±s］

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

項目n FFR（P25～P75）hs-CRP（mg/L）超敏肌鈣蛋白T（ng/mL）CK-MB（IU/L）BNP（ng/mL）對照組糖尿病組術(shù)前32（0.62～0.72）7.0±0.7 0.23±0.02 9.5±0.8 42.0±4.5術(shù)后32（0.93～1.00）9.1±0.7*0.32±0.03 12.4±0.7 51.5±4.9術(shù)前36（0.62～0.73）6.2±0.5 0.25±0.02 10.0±0.7 50.7±3.7術(shù)后36（0.93～1.04）7.3±0.6 0.30±0.02 12.3±0.5 59.1±4.0

2.4 相關(guān)分析結(jié)果

相關(guān)分析結(jié)果顯示上述生化指標與IMR之間均無明顯相關(guān)性（P均＞0.05）。

3 討論

糖尿病是傳統(tǒng)的冠心病危險因素，被認為是冠心病的等危癥。既往研究證實，波動性高糖對血管功能尤其是內(nèi)皮功能的直接損害是其重要作用途徑［10］。而冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞的損傷可在動脈粥樣硬化結(jié)構(gòu)性病變形成前，導致冠狀動脈微循環(huán)障礙可能［11］。目前，壓力導絲測得的IMR被認為是診斷冠狀動脈微循環(huán)功能的“金標準”，但其界限尚無統(tǒng)一標準，大多研究均采用IMR均數(shù)或中位數(shù)作為診斷界限［12-13］。本研究中，IMR范圍為9.4～69.5 U，中位數(shù)為21.25 U，因此，采用中位數(shù)21.25 U作為區(qū)分正常及升高的界限是可行的。

Wessel［14］研究結(jié)果提示，明顯冠狀動脈狹窄的女性胸痛患者，CFR降低組的糖尿病患病率比CFR正常組高。本研究共納入合并糖尿病穩(wěn)定型心絞痛并行PCI治療的患者68例，通過壓力導絲，測定IMR升高34例（50%），其中糖尿病組冠狀動脈微循環(huán)障礙發(fā)病率明顯高于對照組（65.6%vs.36.1%），因此，冠狀動脈微循環(huán)障礙的發(fā)病率可能被低估，糖尿病也可能是冠狀動脈微血管病變的等危癥。當然，同時需考慮到入選患者均為PCI治療后患者，雖然術(shù)后復查肌鈣蛋白及心肌酶等結(jié)果較術(shù)前無明顯差異，但手術(shù)應(yīng)激、斑塊碎屑脫落等因素均可能導致結(jié)果高估。

既往關(guān)于IMR的研究多集中在急性心肌梗死患者，多項研究表明IMR與肌鈣蛋白、CK-MB、BNP等多種生物標記物升高有關(guān)［6，15-16］。本研究中，術(shù)前術(shù)后復查肌鈣蛋白、CK-MB、BNP，糖尿病組肌鈣蛋白陽性率高于對照組（6.25%vs.2.77%），組間比較均無明顯差異，提示穩(wěn)定型心絞痛患者擇期PCI治療對冠狀動脈微循環(huán)影響較小，安全系數(shù)較高，但仍有發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死風險，高糖可能是其危險因素，但仍需大樣本研究證實。

炎癥反應(yīng)是導致冠狀動脈微循環(huán)灌注不良的重要原因之一。Hs-CRP因其較高的敏感度，被認為可以有效地反映慢性炎癥性病變的水平。多項研究提示 hs-CRP 與糖尿病［17］、心肌梗死［18］、PCI治療［19］、冠狀動脈微循環(huán)障礙［20］等有關(guān)。本研究中，hs-CRP濃度在術(shù)后均出現(xiàn)升高，但僅糖尿病組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示合并糖尿病患者接受PCI治療的炎癥反應(yīng)更強，與IMR之間無明顯相關(guān)性，原因考慮與樣本量小、入院患者均為簡單單支病變及術(shù)前規(guī)范強化抗血小板、他汀類藥物等治療有關(guān)。

糖尿病一般混雜原發(fā)性高血壓、肥胖、血脂異常等其他危險因素，同時糖尿病的病程、控制情況均可能對冠狀動脈微循環(huán)障礙產(chǎn)生不同作用。因此，仍需擴大樣本量，加大對冠狀動脈微循環(huán)障礙的研究，提高其診出率，并進行有效治療。

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Evaluation of microcirculation function in stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabe?tes mellitus after percutaneous coronary intervention

QIAO Hua1，LI Yi-min2，LI Hui-ji1，YU Wen-min1，REN Yong1
（1.Department of Cardiology，Jintan Hospital Affiliated to Jiangsu University，Jiangsu 213200，China；2.Department of Cardiology，Nanjing Thoracic Hospital，Nanjing 210029，China）

ObjectivesTo investigate the value of index of microcirculatory resistance（IMR）on evaluating microcir?culation disturbance of stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus after percutaneous coro?nary intervention（PCI）.MethodsTotally 68 patients with stable angina pectoris treated by PCI from February 2013 to February 2016 in The People′s Hospital of Jintan District were selected.Among them，32 patients combined with type 2 diabetes mellitus and 36 did not combine with type 2 diabetes mellitus.Clinical data were recorded and IMR was calculated.Correlations analysis of IMR and clinical data were performed.ResultsFractional flow reserve（FFR），coronary flow reserve（CFR）and concentrations of high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），creatine kinase isoenzyme MB（CK-MB），troponin in stable angina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus after PCI were significantly higher than those of patients not complicated with type 2 diabetes mellitus（P＜0.01）.Corre?lations analysis showed that the upper indexes did not correlate with IMR after PCI（P＞0.05）.ConclusionsStable an?gina pectoris patients complicated with type 2 diabetes mellitus are more likely to have coronary microcirculation distur?bance comparing to the patients not complicated with type 2 diabetes mellitus，maybe result in diabetic patients are more susceptible to occur inflammatory reaction.IMR can accurately and sensitively reflect the coronary microcircula?tion in patients with stable angina pectoris combined with type 2 diabetes.

angina；type 2 diabetes mellitus；percutaneous coronary intervention；microcirculation disturbance

R541.4

A

1007-9688（2017）05-0521-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.05.05

喬華（1982-），女，主治醫(yī)師，研究方向為冠心病的基礎(chǔ)與臨床。

李益民，E-mail:remilee@163.com

2016-10-10）