規(guī)范行為 提高質(zhì)量

劉洪云 曲巍 董麗

【摘要】2016年11月1日實(shí)施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，第七章法律責(zé)任第四十三條規(guī)定：對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或落實(shí)不到位導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的單位進(jìn)行罰款和個(gè)人處分；第四十五條規(guī)定：泄露患者隱私造成嚴(yán)重后果的依據(jù)有關(guān)法律進(jìn)行處理或追究刑事責(zé)任。根據(jù)法律對(duì)病案人員規(guī)定的責(zé)任要求，今年在病歷修改及申請(qǐng)單保存、保險(xiǎn)公司病歷查閱環(huán)節(jié)中，強(qiáng)化及時(shí)、高效、安全三要素，做到日清月結(jié)、零失誤，最終提高工作質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】病歷；修改；規(guī)范；質(zhì)量

1修改環(huán)節(jié)要及時(shí)

任何信息的價(jià)值都有其時(shí)間性，且在某種程序上信息越及時(shí)其價(jià)值越高；過(guò)時(shí)的信息只能作為歷史資料，及時(shí)的信息將使其有用性大打折扣，甚至毫無(wú)價(jià)值。為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新政策，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院積極推進(jìn)日間手術(shù)模式，縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間，有效提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，充分利用有限的衛(wèi)生資源。在醫(yī)院整體氛圍影響下，病案室對(duì)出科、錄入編碼、掃描質(zhì)檢、審核、修改、查閱、復(fù)印、整理上架、裝箱等環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理，做到每一環(huán)節(jié)都緊緊相扣做好銜接，相應(yīng)工作內(nèi)容必須在規(guī)定時(shí)間完成；環(huán)節(jié)越靠后遇到問(wèn)題越多，其中病歷修改是重要環(huán)節(jié)，做到了日清月結(jié)。

1.1日清

2015年6月我院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)正式運(yùn)行，醫(yī)院病案管理委員會(huì)制定了出院病歷修改要求，首先要填寫(xiě)《出院病歷修改申請(qǐng)表》并且經(jīng)科主任和質(zhì)控辦審核簽字，其次患者己復(fù)印部分不允許修改（若要修改必須把患者復(fù)印件要回），三是出院時(shí)間大于10天的病歷需要有信息管理中心召回后修改、臨床醫(yī)師需在24小時(shí)內(nèi)完成病歷修改、系統(tǒng)將在24小時(shí)后關(guān)閉修改權(quán)，本規(guī)定的落實(shí)規(guī)范了修改環(huán)節(jié)人員的執(zhí)行行為。病案室每天修改病歷日均達(dá)23份（其中需要召回才能修改的占三分之一）、每年近10萬(wàn)的住院病歷約60%的比例需要打印（其中有10%復(fù)印走了沒(méi)能修改）；簽過(guò)病歷修改申請(qǐng)單的必須當(dāng)天完成，否則患者就可能復(fù)印走申請(qǐng)單作廢重新走手續(xù)，即使個(gè)別病歷暫時(shí)找不到的也要先修改、掃描完成生成電子版、打印正確，等日后查找到原件再放入替換修改頁(yè)。這樣一次受理一次完成，想辦法減少了病歷修改等待時(shí)間，做到了日清。

1.2月結(jié)

表1是今年兩個(gè)月及時(shí)要求實(shí)施前后的對(duì)比，一是修改數(shù)量隨著住院總數(shù)的增加而增長(zhǎng)；二是補(bǔ)掃數(shù)量反而在下降由93%降到56%，表明在正常掃描前完成了近一半的修改任務(wù)數(shù)量，更說(shuō)明了臨床科室修改病歷能積極主動(dòng)性提高和修改環(huán)節(jié)的及時(shí)規(guī)范。

另外每月的問(wèn)題卷（指首頁(yè)和入院出院記錄缺失）是重點(diǎn)內(nèi)容，醫(yī)院對(duì)各臨床科室問(wèn)題卷進(jìn)行200到1200不等的罰款，病案室需要及時(shí)匯總平時(shí)記錄登記表做為依據(jù)，對(duì)收集數(shù)據(jù)分析處理上報(bào)。

2具體流程要高效

高效是指在相同或更短的時(shí)間里完成比其他人更多的任務(wù)，而且質(zhì)量與其他人一樣或者更高，避免低級(jí)錯(cuò)誤。

2.1抓重點(diǎn)

病歷修改登記表除患者基本信息外，增添問(wèn)題途徑一覽，包括病案系統(tǒng)（審核人員發(fā)現(xiàn)）、電話郵箱（掃描和編碼人員發(fā)現(xiàn)）、科室或患者發(fā)現(xiàn)（臨床自查核患者和打印發(fā)現(xiàn)）、病理報(bào)告（一般需要3以上出結(jié)果只能在出院后放入病歷），分清問(wèn)題途徑來(lái)源才能準(zhǔn)確跟蹤定位，修改時(shí)找到病歷原件；另外病理報(bào)告修改不需要申請(qǐng)單，電話告知的是問(wèn)題卷和死亡病歷需要單獨(dú)登記和申請(qǐng)單單獨(dú)保存；補(bǔ)掃病歷電子版存檔，每月協(xié)調(diào)掃描室和微機(jī)中心及統(tǒng)計(jì)室整理完成。抓好登記表和申請(qǐng)單重點(diǎn)環(huán)節(jié)及部分電子存檔，日后出問(wèn)題便于分類(lèi)快速查找。

2.2理思路

修改病歷者大多是年輕的住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)學(xué)生，人員更換頻繁，制定病歷修改流程使其熟悉明確，促使修改人員一次順利完成任務(wù)，避免重復(fù)往返提高了效率。詳細(xì)內(nèi)容如下：

（1） 215房間查看病歷是否已復(fù)印能否修改；

（2） 216房間病歷修改申請(qǐng)表簽字且看是否需要召回；

（3）病歷修改室進(jìn)行登記找出病歷；

（4）閱覽室登記重新掃描；

（5）病歷審核室審閱取消錯(cuò)誤；

（6）病歷修改室交申請(qǐng)單且返還病歷。

2.3查問(wèn)題

通過(guò)平時(shí)記錄分析找到問(wèn)題根源，想辦法解決避免下次重復(fù)費(fèi)時(shí)。例如2017年11月病歷修改455份，其中修改后錯(cuò)誤沒(méi)取消一份（腎內(nèi)科住院號(hào)935807）來(lái)重復(fù)修改、因掃描不清前來(lái)修改一份（神經(jīng)內(nèi)一病區(qū)住院號(hào)974444）、微機(jī)中心自系統(tǒng)時(shí)間錯(cuò)誤修改94份（新生兒科）等等。

2017年1月到11月病歷總修改3163份，由圖1得知，一是病歷修改數(shù)量每月遞增（IO月國(guó)慶節(jié)放假除外），二是11月比1月病歷修改工作量增加了一倍多。在設(shè)崗人數(shù)和工作時(shí)間不變的情況下，通過(guò)抓措施增效率保質(zhì)保量的完成了任務(wù)。

3信息查閱要安全

3.1定人

保險(xiǎn)公司查閱工作管理，開(kāi)始有兼職人員過(guò)度到固定專(zhuān)職人員管理。由表2可知：2016.11至2017.6保險(xiǎn)公司病歷查閱統(tǒng)計(jì)共33人且其中9人無(wú)據(jù)可查，8個(gè)月查閱75次，登記不全數(shù)據(jù)不實(shí)。有專(zhuān)職人員管理后制定張貼了溫馨提示和保險(xiǎn)公司病歷查閱流程并建立微信群，及時(shí)更新人員檔案，如實(shí)登記查閱次數(shù)、瀏覽份數(shù)、查閱登記份數(shù)。在數(shù)據(jù)全面記錄的基礎(chǔ)上找問(wèn)題想辦法，我院保存病歷40年百萬(wàn)份，早期病歷只能通過(guò)住院號(hào)查詢(xún)；由于時(shí)間久在忘記住院號(hào)的情況下，只能通過(guò)姓名查找；遇到重名的時(shí)候只能年齡地址等一一排查；在姓名輸入錯(cuò)誤時(shí)只能通過(guò)同音不同字查詢(xún)；因當(dāng)時(shí)條件限制也有少量病歷丟失查無(wú)結(jié)果；自2011年后病歷系統(tǒng)程序修改通過(guò)身份證陸續(xù)可以查詢(xún)。上述各種查詢(xún)方法通過(guò)培訓(xùn)保險(xiǎn)人員熟練掌握，逐漸排除大量瀏覽其他患者無(wú)關(guān)信息的狀況，準(zhǔn)確率由7-11月份6%到12月份100% （2017年12月份瀏覽份數(shù)和查閱登記份數(shù)相等），有力的規(guī)范了查閱行為做到信息保護(hù)零失誤。

（1）為加強(qiáng)科室管理對(duì)各保險(xiǎn)公司病歷查閱人員提出如下提示要求；一是在病歷查閱時(shí)不允許拍照，如需復(fù)印件請(qǐng)?zhí)峤簧暾?qǐng)。二是如實(shí)填寫(xiě)登記表。第三新來(lái)人員查閱時(shí)需要提交本公司證明或工作證件。

（2）保險(xiǎn)公司病歷查閱流程：查閱者提交工作證或公司證明一病案室負(fù)責(zé)人員對(duì)證件拍照建立電子檔案一查閱者在登記本指定的本公司頁(yè)面填寫(xiě)日期、公司名稱(chēng)和姓名一利用專(zhuān)用電腦和病案系統(tǒng)專(zhuān)用賬號(hào)進(jìn)行查閱一病案室負(fù)責(zé)人員要求其把手機(jī)放到指定位置、提醒其不要拍照一登記查閱的病歷住院號(hào)，如需復(fù)印件到一部大廳辦理手續(xù)交費(fèi)打印一病案室負(fù)責(zé)人員及時(shí)把有關(guān)信息錄入電腦進(jìn)行保存、定期統(tǒng)計(jì)匯報(bào)。

3.2定機(jī)

病歷查閱專(zhuān)用電腦的配備解決了使用人數(shù)多等待時(shí)間長(zhǎng)的難題、混合使用出現(xiàn)問(wèn)題責(zé)任不清和電子病案信息難以保護(hù)等的狀況。為防止把計(jì)算機(jī)內(nèi)的機(jī)密文件泄露給無(wú)關(guān)的用戶(hù)，采取了專(zhuān)號(hào)和密碼安全保密措施；為實(shí)現(xiàn)電子病歷信息保護(hù)設(shè)置了查閱權(quán)限和閱覽頁(yè)面加上水印，在查閱病歷時(shí)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息，因?yàn)殡娮訖n案具有與紙質(zhì)病歷同等法律效應(yīng)，杜絕拍照行為。這些措施可以實(shí)時(shí)監(jiān)控整個(gè)過(guò)程，能及時(shí)提醒存在的隱患，提高管理了質(zhì)量。

3.3定時(shí)

指制定查閱時(shí)間表（見(jiàn)表3），根據(jù)12個(gè)保險(xiǎn)公司查閱頻繁次數(shù)、提高效率制定了此表，要求查閱人員自覺(jué)遵守，若在規(guī)定時(shí)間外查閱請(qǐng)自行聯(lián)系解決（可以通過(guò)微信群預(yù)約），平時(shí)查閱人多難免發(fā)生楂車(chē)現(xiàn)象，制定查閱時(shí)間表不但節(jié)約了排隊(duì)時(shí)間、避免空間擁擠狀況，更重要的是控制科室外人員處亂走動(dòng)而進(jìn)入庫(kù)房、避免丟失病歷原件。半年來(lái)病歷保存準(zhǔn)確率100%，無(wú)丟失現(xiàn)象發(fā)生做到工作零失誤。