我院生育保險管理現(xiàn)狀分析與經(jīng)驗淺談

黑蘊紅，杜會征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

醫(yī)院·信息·管理

我院生育保險管理現(xiàn)狀分析與經(jīng)驗淺談

黑蘊紅，杜會征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

目的：通過分析2014年—2016年婦產(chǎn)科就診的生育保險患者接待咨詢量和科室費用結(jié)余情況，找出生育保險管理中存在的問題，旨在不斷改進工作流程，提高生育女職工滿意度，并為順利開展“兩險合并”做好準(zhǔn)備。方法：對2014年—2016年生育保險患者咨詢情況、婦產(chǎn)科收治參加生育保險患者數(shù)量與科室結(jié)余情況進行統(tǒng)計匯總。結(jié)果：目前存在患者對生育險的報銷政策不清楚，報銷手續(xù)仍顯繁瑣，婦產(chǎn)科工作人員對保險政策理解不到位等問題。結(jié)論：應(yīng)加大對生育險就醫(yī)患者報銷政策的社會宣傳力度，加快推進生育保險與基本醫(yī)療保險合并一體化的工作進程。

生育保險管理；生育保險；北京市

北京市企業(yè)職工生育保險自2005年7月1日正式實施，2012年1月1日機關(guān)事業(yè)單位開始加入生育保險。生育保險作為五大社會保險之一，其功能是維護女性職工合法權(quán)益，保障女性職工在孕產(chǎn)期及計劃生育手術(shù)期的基本生活和身體健康。生育保險制度是國家通過合法程序制定，在參保女職工懷孕和分娩時，由于沒有辦法正常工作，國家和社會對生育女職工提供生育醫(yī)療服務(wù)報銷、生育津貼和產(chǎn)假等必要的經(jīng)濟、假期補償和一定的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。2016 年3 月“十三五”規(guī)劃綱要明確提出“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”，同年4 月，人社部和財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于階段性降低社會保險費率的通知》，進一步明確了生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施工作的方案?？梢?，“兩險合一”已成定局。對醫(yī)院來說，此項改革機遇與挑戰(zhàn)并存，精簡了報銷流程的同時也會給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。本研究對我院生育保險管理現(xiàn)狀進行了分析，以期為“兩險合并”后醫(yī)院更好地執(zhí)行國家生育保險政策，順利開展醫(yī)療與生育保險工作提供參考。

1 資料與方法

以2014年—2016年來我院婦科、產(chǎn)科及計劃生育科就診的參加生育保險的患者為研究對象，通過對臨床醫(yī)生訪談、科室結(jié)余情況分析以及患者來我院醫(yī)保部門咨詢生育險報銷政策的情況進行歸納匯總，利用實證研究法，對數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 我院2014年—2016年生育保險患者咨詢情況(見表1)

表1 2014年—2016年我院醫(yī)保部門接待生育險患者咨詢情況

通過表1可以看出，從2014年—2016年，我院醫(yī)保部門每年接待生育險患者咨詢在4 000 人次以上，占總咨詢量的15%左右。來我院婦科、產(chǎn)科和計劃生育科就診的女職工大多數(shù)享受生育保險待遇，但大部分患者卻對生育險與醫(yī)療保險的報銷差別以及生育險的報銷政策不了解，認(rèn)為在醫(yī)院發(fā)生的與生育相關(guān)的費用也可享受醫(yī)保持卡實時結(jié)算待遇，而在交費時發(fā)現(xiàn)費用并未報銷，故到醫(yī)院醫(yī)保部門咨詢有關(guān)政策。咨詢的問題包括：產(chǎn)前檢查、住院分娩、門診或住院實施計劃生育手術(shù)等的報銷方式、報銷比例及報銷應(yīng)準(zhǔn)備的材料等。例如：實施住院計劃生育手術(shù)前，門診發(fā)生的相關(guān)費用按限額支付300元，費用需由患者全額墊付，再一次性進行手工報銷。此外，患者住院分娩的醫(yī)療費用，在出院時可直接享受實時報銷。但患者通常對住院時應(yīng)準(zhǔn)備的材料不清楚，因手續(xù)不全，無法享受醫(yī)保持卡實時結(jié)算，需后續(xù)將相關(guān)材料提交給單位進行手工報銷，這也增加了患者的負擔(dān)。

2.2 我院2014年—2016年婦產(chǎn)科及計劃生育科室結(jié)余情況(見表2)

表2 2014年—2016年我院婦產(chǎn)科收治參加生育保險患者數(shù)量與科室結(jié)余情況

生育保險制度是國家對生育期婦女的一項特殊優(yōu)惠政策，但其支付的范圍及金額都有嚴(yán)格的限制。生育保險的支付標(biāo)準(zhǔn)包括：按限額支付、按定額支付、按項目支付三種方式[3]?；颊唛T診產(chǎn)前檢查和門診發(fā)生的計劃生育醫(yī)療費用，生育保險基金按照限額方式支付，患者住院分娩和住院發(fā)生計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用按照定額標(biāo)準(zhǔn)支付。例如：患者妊娠至分娩前的產(chǎn)前檢查費用按限額支付1 400 元，三級醫(yī)院自然分娩定額支付3 000元，剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)的醫(yī)療費用定額支付3 800 元等。鑒于生育險特殊的付費方式，科室應(yīng)時刻關(guān)注生育險患者費用的控制，否則可能產(chǎn)生虧損。醫(yī)院醫(yī)保部門通過對科室加強生育保險政策的宣傳培訓(xùn)，使婦產(chǎn)科醫(yī)生在治療過程中，不僅重視醫(yī)療質(zhì)量，還要注重醫(yī)療費用金額，嚴(yán)格掌握生育保險所涉及的藥品、器材和目錄。通過表2可以看出，從2014年—2016年，我院婦科、產(chǎn)科及計劃生育科共收治參加生育保險的患者8 697 例，每年均有生育保險費用結(jié)余，結(jié)余總額共計256.05 萬元。

3 討 論

3.1 醫(yī)院應(yīng)加強對產(chǎn)婦及家屬的報銷政策宣傳培訓(xùn)工作

通過表1可以看出，我院醫(yī)保辦公室每年接待咨詢生育險的人數(shù)均占咨詢總量的15%左右。不難看出雖然生育保險已在北京市的女職工中全面普及，但參保人員對生育保險政策及享受的待遇了解甚少。其次，社會對生育保險政策的宣傳力度有限，參保人員很難全面直觀地了解政策。為更好地方便生育保險患者咨詢，我院在門診大廳設(shè)立醫(yī)保辦公室，設(shè)專人負責(zé)接待患者政策咨詢。針對生育保險患者在就醫(yī)及報銷過程中遇到的各類問題，醫(yī)保辦公室進行了歸納總結(jié)，并印刷了“生育保險問答宣傳冊”發(fā)放給患者。在給患者答疑解惑的同時，也對其可能遇到的問題進行了宣教，盡量減少患者在報銷過程中因手續(xù)繁瑣、需多次往返醫(yī)院的問題。此外，我院作為三級綜合醫(yī)院，每年接診的孕產(chǎn)婦數(shù)量較多，科室任務(wù)繁重，為方便孕婦提前了解報銷政策，更好地準(zhǔn)備相關(guān)材料，醫(yī)保辦聯(lián)合婦產(chǎn)科通過“孕婦學(xué)?！睂＜抑v課的形式，每期根據(jù)孕產(chǎn)婦在門診及住院就診中涉及的生育保險報銷流程及應(yīng)準(zhǔn)備的材料等問題進行宣傳，并對各個階段可能遇到的問題進行答疑解惑，于課后為其發(fā)放學(xué)習(xí)手冊，普及相關(guān)知識。同時，在我院門診大廳和住院服務(wù)中心設(shè)立宣傳展板，定期宣傳更新生育保險患者就醫(yī)注意事項和報銷應(yīng)提供的材料等。

3.2 醫(yī)院醫(yī)保部門對醫(yī)護人員生育保險政策的宣傳教育工作必不可少

由于生育保險和醫(yī)療保險的分屬不同，作為兩個獨立的險種，兩者在報銷上存在排斥性。生育保險報銷的范圍主要涉及孕產(chǎn)婦及計劃生育人員的保健、治療和檢查等，而醫(yī)療保險的報銷范圍以疾病治療為主，兩者有所不同[4]。盡管醫(yī)生了解生育保險政策，但有時醫(yī)護人員可能更多地關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而忽視了生育保險報銷范圍，最終導(dǎo)致超限額費用的問題甚至造成醫(yī)保拒付。因此，醫(yī)保辦公室定期對婦產(chǎn)科主任、護士長及科室網(wǎng)員進行培訓(xùn)，科室內(nèi)部再通過例會的形式，將最新政策傳達給醫(yī)護人員，確保每一名醫(yī)護人員都是生育保險政策的宣傳員，熟練掌握各種報銷政策，對患者在就醫(yī)過程中遇到的疑問給予解答。同時，針對我院婦產(chǎn)科、計劃生育科醫(yī)護人員在臨床實際工作中遇到的實際問題，醫(yī)保辦定期邀請北京市醫(yī)保中心生育保險科的領(lǐng)導(dǎo)來院與臨床科室負責(zé)人及醫(yī)護人員面對面交流溝通，并為大家進行專題培訓(xùn)。例如：產(chǎn)婦可用的藥品種類、治療方式、可享受的按項目付費情況以及哪些費用應(yīng)該由醫(yī)療保險承擔(dān)，哪些費用應(yīng)該由生育保險承擔(dān)等。通過培訓(xùn)，不僅提高醫(yī)務(wù)人員對生育保險政策的熟悉程度，了解如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時增加科室結(jié)余，而且減少了醫(yī)院的拒付費用，使醫(yī)護人員最大限度地利用好生育保險的限額。

3.3 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低患者醫(yī)療費用

由于目前生育保險的醫(yī)療費用實施限額、定額和按項目付費的報銷方式，這就要求醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時還要注重醫(yī)療費用的管理。為了能夠降低醫(yī)療費用，產(chǎn)科門診負責(zé)產(chǎn)婦宣教工作的人員在給產(chǎn)婦進行宣教時根據(jù)產(chǎn)前各時期的特點進行宣教，讓每一位產(chǎn)婦做好備產(chǎn)準(zhǔn)備，增加產(chǎn)婦自然產(chǎn)的信心，降低剖宮產(chǎn)率。助產(chǎn)士和婦產(chǎn)科護士定期進行考核，學(xué)習(xí)交流，提高接生技術(shù)和護理水平，減少產(chǎn)時及產(chǎn)后的并發(fā)癥。另外，建立切實可行的臨床路徑，使醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化，進一步規(guī)范醫(yī)療行為。通過對科室規(guī)范化的管理，既可提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能節(jié)省患者的醫(yī)療費用，給科室創(chuàng)造盈利。通過表2可以看出，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)職能部門和婦產(chǎn)科全體醫(yī)護人員的共同努力，我院2014年—2016年共收治生育險患者8 697人次，生育險費用結(jié)余總計256.05 萬元。

3.4 搭建好社保經(jīng)辦機構(gòu)與臨床科室間溝通的橋梁，為兩險合并工作做準(zhǔn)備

目前北京的生育保險政策雖已有一套完整的方案，但在實際操作中仍存在一些問題。例如：患者門診就醫(yī)涉及生育險的相關(guān)費用，需由個人先行全額墊付，再一次性進行手工報銷，報銷手續(xù)繁瑣、周期較長。另外，由于生育險條款限定與臨床實際情況不同步，造成醫(yī)生很難界定生育保險報銷范圍，發(fā)生拒付費用等。人社部《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》中明確指出“統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理，統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，生育保險待遇所需的資金從職工基本醫(yī)療保險基金支付”。可見，推進“兩險合并”工作勢在必行，醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)全面做好準(zhǔn)備工作。醫(yī)保辦公室在對生育保險監(jiān)測管理的過程中，應(yīng)積極與臨床科室溝通，對婦產(chǎn)科主任、護士長反映的一系列在臨床應(yīng)用中遇到的關(guān)于生育保險報銷的問題，應(yīng)及時與醫(yī)保中心交流，并將最新反饋意見和相關(guān)政策傳達給科室，努力搭建社保經(jīng)辦機構(gòu)與臨床醫(yī)護人員之間的橋梁。面對兩險合并新政的出臺，醫(yī)保辦工作人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)相關(guān)文件，總結(jié)以往生育保險管理中的經(jīng)驗教訓(xùn)，為更好地服務(wù)臨床工作、保障患者更好地享受生育保險權(quán)益打下基礎(chǔ)。

綜上所述，隨著新政策的落實，加強享受生育保險待遇患者報銷政策的社會宣傳工作必不可少，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)適當(dāng)通過信息化手段減輕醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)，各部門應(yīng)共同努力，加快推進生育保險和醫(yī)療保險一體化的工作進程。

[1] 黃碩旻.“兩險合并”在摸索中前進[J].就業(yè)與保障，2017(6)：12-13.

[2] 齊婷婷.中國女性生育保險制度研究[J].北方經(jīng)濟，2012(4)：21-22.

[3] 王東進.讀懂生育保險和醫(yī)療保險合并實施[J].中國醫(yī)療保險，2017，4(4)：1-3.

[4] 譚楓，莫春榮.醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果[J].武警醫(yī)學(xué)，2016，6(27)：636-638.

1671-8631(2017)10-0796-03

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2017-07-25

(本文編輯：張榮梅)

黑蘊紅(1966— )，女，回族，北京市人，助理研究員，主要從事醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。